血透室规章制度大全修改

血透室管理制度

1、工作者必须严格执行消毒隔离制度，进入透析室须更换工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作时注意无菌操作。

2、工作人员不得迟到、早退、脱岗，不得在透析室内谈笑、会客、进餐及做其他私事，去其他科会诊时，说明去向。

3、热情接待病人耐心细致地做好病人思想工作，解除紧张心理，不厌其烦地指导病人及家属做好饮食管理。

4、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和危重病人的抢救。

5、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文书的书写。严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，完成当日工作须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。

6、工作人员须有高度责任心，严密观察病情及仪器监护系统，及时处理并发症，并做好记录。

7、科室药品专人负责保管，急诊器械、药品定期检查，以备应急。

8、当天完成透析机消毒清洗工作。

血透室质量控制制度

1. 1、血液净化室由科主任领导，由护士长负责管理，医师和护师给予必要的协助。

2. 严格按照血液净化的无菌操作规程进行操作。

3. 进入血液净化室更衣，换鞋，戴帽子，戴口罩，严格洗手，室内定期进行消毒，做空气培养并记录，。

4. 对血液透析机定期消毒、严格监测，并责任到人。

5. 坚持岗位责任制，医师、护士不得擅离职守。积极巡视透析室，密切观察患者病情，认真记录，发现异常情况及时处理、

6. 医师严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。

7. 医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写，做好交接班工作。

8. 认真执行各项护理工作制度和操作规程，准确及时的完成各项护理工作及技术操作，并认真做好各种登记和记录。

9. 严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。

10.定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行。

11.加强进修生、实习生的管理，专人教学，不盲目放手。

12.科室器械、物品均有专人负责，不得擅自外借挪用，如有特殊情况及时请示。

13.定期对血液透析机及相关设备进行检查维修，透析机报警及时处理确保病人的透析安全。

14.做好透析用水和透析液的检测工作提高透析质量。

15.制定各种紧急情况工作预案。

医疗工作制度

1、对首次透析的患者做好知情同意书的填写并签字。

2、正确执行医嘱和各项诊疗工作，了解患者的病情、饮食、心理等情况，对患者进行相关指导，透析病历按规范书写。

3、提前到岗，做好病人治疗前的透析时间、透析超滤、干体重、钠盐及钾的设置及复查项目等上机前的设定并填写。

4、接待患者态度和蔼，并做好解释工作，巡视中听取患者主诉，对患者认真负责，对危重患者做好抢救准备。

5、督促患者按时服药，定期复查相关项目，做好记录。

6、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。

护理工作制度

1、在护士长领导下做好各项工作。

2、认真遵守医院各项规章制度及操作规程。严格执行无菌操作，严防交叉感染。

3、正确执行医嘱，制定相关的护理计划，协助医生做各项诊疗工作。

4、透析过程中经常巡视患者，密切观察患者病情，有问题及时处理同时做好护理记录。

5、了解患者病情、饮食、心理等情况，为患者进行相关指导，积极开展各种形式的健康教育，做好透析患者的饮食管理和生活指导。

6、保持透析室环境的整洁、舒适、安静及空气清新。做好消毒隔离及物品的管理。

7、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液透析方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。

安全管理制度

1、科主任护士长为科室护理安全管理的责任人，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进。

2、严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。

3、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度，及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录，对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

4、严格执行查对制度，消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。

5、严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。

（1）毒、麻、限、剧药品做到窒使用，专人管理，专柜保管并回销。保持固定基数，每班交接并登记。

（2）病房的贵重药物由专人保管，回销，做到帐物相符。

（3）内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误服。

6、抢救器材做到四定：定物品各类、定位放置、宣保存、定人管理。三及时：及时检查、及时维修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接,。无菌物品清点交接，标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

8、病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行窒。

9、加强科室水电暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告设备科维修。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

10、做好安全防盗及消防工作，加强陪人和探视人员的管理，发现有可疑人员立即报告保卫科，定期检查消防器械的有效期，保持备用的状态。

11、制定并突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

12、制订并落实护理人员的职业暴露制度。

13、对于所发生的护理不良事件，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部。

紧急状态下护理人员调配方案

为了保证突发紧急状态下病人及时得到救治，保证工作人员及时到位，确保救治工作正常进行，特制定调整方案。

一. 严格执行报告制度，有突发事件发生市，值班人员首先应报告科室科主任，护士长 ，科主任和护士长根据情况调配本科工作人员。

二. 成立科室应急小组：

组 长：姚雨明（电话：[1**********]）

副组长：籍计萍（电话：[1**********]）

成 员：刘艳风（电话：[1**********]）

田慧芝（电话：[1**********]）

王玉英（电话：[1**********]）

郭瑞宏（电话：[1**********]）

李雪花（电话：[1**********]）

高惠平（电话：[1**********]）

（一）科室护理人员紧缺时替代要求

1.科室因工作繁忙而人员紧缺时，护士长在本科内进行调配，及时替代。

2.所调配人员应具备一定的工作能力，能完成科室的各项工作任务。

3.在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作，或有疑难操作不能完成时，要立即向护士长汇报，及时顶替完成工作任务。

（二）紧急状态时工作要求

1.接到重大抢救命令，迅速组织准备工作，通知应急小组立即到位，并根据

情况做出相应措施完成抢救工作

2.应急小组成员在接急救电话时要及时到位，不得耽搁，推诿。

3..必要时全科护理人员要全员参加，统一服从调配。

四．突发事件报告程序

1.正常上班时间：

值班护士 - 护士长 – 科主任 - 护理部主任 - 业务副院长 - 院长

2.夜班：

总值班 - 业务副院长 - 医务科主任.护理部主任 - 科主任.护士长 - 急救小组成员

3.特殊情况下，可根据具体情况越级上报或直接通知有关人员，也可向其科室请求紧急援助。

血液净化中心

二0一五年三月

血液透析室接诊制度

1、以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务。

2、对于第一次透析的患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检测。

3、告知患者血液透析可能带来的血源性传染疾病，患者必须遵守血液净化室有关传染病控制的相关规定，并签署治疗知情同意书。透析器复用本院禁用，使用一次性透析器。

4、建立患者档案，在排班表、病历及相关文件中对乙肝和丙肝等传染病患者做明确标识。

5、告知患者要注意透析期间体重增长情况，有无出血迹象，病情变化及用药情况，以便下次透析前告知主管医师或接诊护士及时调整。

6、护士不能擅自上机，请示医生，进行治疗。

患者登记制度

1、建立门诊/住院病历，完成入院实名登记工作，保证登记准确无误，记录完整。

2、新入患者应登记姓名、性别、年龄、诊断、家庭住址及联系方式，有问题时及时联系通知。

3、新入科的患者，安排透析机，建立透析记录。

4、规律透析患者登记姓名性别、年龄、诊断、透析号、机器号，并有透析记录。

5、建立患者档案，方便与患者相互联系。

血透患者登记及病历管理制度

1、科室配备电脑及上网条件，登录“全国血液净化病例信息登记系统”按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。

2、保证血透病历的完整性，血透病历包括首次透析病程记录、血液净化记录单、病程记录、长期医嘱、临时医嘱、化验黏贴单、知情同意书。

3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月1次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，长期医嘱要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。

4、血透护士必须按要求认真完整填写血液透析记录单。透析过程的心率变化、各项透析参数、不良反应等。

5、长期血透病人的病历资料每半年整理归档一次，临时血透病人终止透析及时将病历归档。病历资料病案室统一管理，不得随意涂改。

6、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。

血透室库房管理制度

1、血透室库房设在清洁区，各种物品按类存放。

2、库房物品要建账，做到登记账目及时，每月必须清点一次。

3、各种物资未经批准不得外借，不准私用。

4、库房内不得存放私人物品。

5、库房门要随时上锁，下班前注意检查，减少进出人员。

6、注意安全，库房内严禁私拉乱接电源及用电器，保持通风、干燥、清洁，做到防火、防盗、防爆、防潮，严禁烟火。

透析器材提取使用制度

1.严格执行查对制度，遵医嘱统计本班透析所需透析器材的数量、型号。

2.由两名护士共同到仓库提取透析器材。

3.提取透析器时注意检查透析器材有无过期及破损等现象。

4.发现异常情况，如：透析器材超过有效期、包装破损、透析器破裂等及时向护士长汇报，并及时登记于透析器材不良反应记录本上。

5.提取完成后由两名护士共同核对并登记与透析器材使用记录本上。

透析器材提取使用流程

血透室医务人员培训制度

为了保障血透患者的治疗质量和安全，进入血透室工作的医务人员需进行专业培训，具体措施如下：

1、血液透析从业医生、护士和技师需接受3个月的专业培训，理论和操作考核，考核合格并取得上岗证后方可上岗。

血液透析医师培训要求：

在上级医师指导下，进过实习血液透析相关知识并经考核合格；在上级医师指导下，参加对血液透析患者的全过程管理，包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通路建立和并发症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价, 并经考核合格

2、血液透析护士培训要求：

在上级护师指导下，参与不少于100例次血透的管理，并经考核合格。其中内瘘穿刺不少于100例次，导管护理不少于20例次；

在上级医师和护师指导下，参加对血液透析患者的全过程管理，包括治疗前评价、血液透析通路并发症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价,并考核合格。

2、每个月科室组织进行一次血液透析专业知识学习。

3、技师要参加每月护士的业务学习，并积极参加院外培训。

实习、进修护士管理规定

1.遵守医院所有规章制度和实习、进修计划。

2.服从所在科室主任、护士长的领导，参加科室和院内的各项活动。

3.着装仪表整齐端庄，符合职业规范，按规定佩戴胸牌，协助老师完成当班的工作。

4.参加病区临床实践，正确执行医嘱。

5.参与并完成岗前培训，包括：医院规章制度，护理常规及操作规程，护理工作质量要求，护理书写等内容。

6.尊重医院指定的带教老师，在带教老师严格监督指导下工作。

7.严格执行护理部制定的所有规章制度及操作规程。

8.严格劳动纪律，按时上下班，不得擅离职守，严格请销假制度。

9.进修、实习期间违反各项规章制度者，将按相关规定报香相关科室处理。

血透室急救设备管理制度

1、抢救车及抢救仪器定位放置。

2、抢救车内的物品、药品放在车内指定位置。

3、每班定时查对抢救车内物品，定期测试心电监护仪保证抢救设备功能完好，物品、药品在有效期内。近效期的物品、药品应及时使用或更换；发现的器械问题应及时通知相关部门维修。

4、抢救车内的物品、药品仅供抢救时使用；非抢救情况，不得挪用，抢救结束责任护士应及时在本班内补齐。

5、所有护士必须熟知抢救用物放置位置，熟练掌握抢救仪器的操作及使用，熟知抢救药物的作用机制及用法。

6、每位护士有责任保持抢救车内物品清洁、整齐、定位放置。

7、抢救车专人负责管理。

血透室设备管理制度

1、每台透析机设有编号及建立维修登记本，日常保养与消毒按照厂家工程师要求执行，出现故障时由厂家的相关技术人员维修，并登记故障原因及排除方法。

2、每日对水处理机表面进行擦拭，巡视水处理机的运转情况，每日监测电导率，每周监测水硬度及残余氯，并记录，每季度进行细菌内毒素的检测，记录存档，定期对水处理系统进行消毒，有维护及消毒记录。

3、每周检查监护仪运转是否正常并登记，如有故障，及时排除，并登记故障原因及排除方法。

4、物品在有效期内使用。消毒药剂，放于阴凉处，远离易燃易爆物品，保证清洁卫生。

血透室设备维护 保养制度

一、血透机的维护保养

1、为每一台透析机建立档案，内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修记录。

2、透析机每天早上应该进行自检，自检全部通过以后方可进行治疗，不允许人为跳过自检程序。

3、每个治疗班次之间应该进行透析机的内外消毒。

4、每班治疗结束时必须按厂家要求进行透析机的脱钙、消毒。

5、定期对透析机的状况进行检查校准，包括配比的透析液PH值，电导率，漏血报警，气泡监测，确保对患者的安全。

6、每周用反渗水清洗透析液接头、旁路接头、消毒液接头，防结晶。

二、水处理设备的维护保养

1、为水处理设备建立档案，内容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记录、问题和维护保养记录。

2、定期对水处理系统进行冲洗并登记。

3、脱钙、消毒程序按厂家要求进行。

4、水滤过芯更换根据洁净度及水表压力决定，一般半月一次。

5、每日检查并记录透析用水的电导度、每周记录硬度、氯含量，每月进行水处理系统各部位的细菌培养，每季内毒素检测，每年进行一次微量元素的检测，水质符合国家《血液透析和相关治疗用水（YY0572-2005）行业标准》。

血液透析设备的使用、维护制度

1、血液透析机的操作必须由经过培训的医务人员操作。

2、透析机自检未通过，管路不得与患者连接。

3、透析的参数根据医嘱设定和更改。

4、禁用化学清洗剂或消毒剂擦拭机器显示屏。

5、工作人员定期检查透析机的仪器附件是否齐全、螺丝是否松动、性能是否良好、运转是否正常等。

6、透析机在自检通过或治疗过程中出现异常要注意观察，及时发现并记录故障代码。不能解除的故障及时联系技师。

7、每次维修后，及时登记：设备型号，故障代码、原因，发生时间及维修方法。

8、血液透析机应该处于良好运行的工作状态，每一台血液透析机应当建立独立的运行档案记录；每半年应该对血液透析机进行技术参数的校对。此项工作由机器的生产厂家或本单位兼职技师完成。

9、每次透析后应该校准血液透析机的工作参数，按照生产厂家的要求进行消毒，化学消毒或热消毒。

透析设备消毒制度

一、透析机

1、每个治疗班次之间应该进行透析机的外部消毒，表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，遇有血液污染时用1000 mg/L含氯消毒剂。

2、每次透析结束8%的次氯酸消毒透析机内部。

3、每次透析结束10%的冰醋酸透析机内部脱钙。

4、用清水拧干的抹布擦拭触摸屏。

二、水处理设备的消毒

每季度对水处理设备用0.4%的过氧乙酸消毒一次，冲洗后浓度小于1ppm方可使用。

三、A、B液桶及配液桶的消毒

A、B液桶及配液桶以及接触容器，每周用500mg/L的含氯消毒剂消毒一次。

透析液配置制度

1. 购买的浓缩液或者干粉，需由国家相关部门颁发的注册证，生产许可证或经营许可证，卫生许可证。

2. 透析液必须用浓缩液或者干粉加符合标准的透析用水配制。

3. 医疗机构制剂室应取得“医疗器械生产企业许可证”后按国家相关部门制定的标准生产血液透析浓缩液，且只能限本医院内部使用。

4. 透析室用干粉配置浓缩液（B液），应由经过培训的护士和技术员操作，并做好配置记录和专人核实登记。

5. 透析液配置应在清洁区内相对独立区域设置，周围无污染源，干燥通风，室内整洁，每班对环境清洁消毒一次。

6. 浓缩液配置桶须标明容量刻度，应保持配置桶和容器清洁，每日用透析用水清洗一次，每周消毒一次，并有记录。

7. 每周至少更换或消毒一次容器，消毒后备用容器应干燥保存。

8. 透析液成分及浓度测定每月一次，检查记录。

9. 浓缩B液配制应在配制后24小时内使用，B桶外标明配制时间，当天未用完的B液应废弃。A液应在配制后一周内使用。

10. 浓缩液配制桶滤芯，每周至少更换一次。

11. 每月一次透析液细菌培养一次，要求细菌数＜100CFU/ml,透析液内毒素至少3个月检测一次，内毒素＜1EU/ml.透析液的细菌内毒素每台透析机至少每年检测一次，登记并保留检验结果。

透析液配置流程

搅拌至粉完全融化

配置好的浓缩B

为了更好地为透析病人提供优质服务，保证透析质量，是每个来院透析病人得到及时有效地治疗，制定以下制度：

1、 服从透析室医护人员统一安排，按时透析。

2、 病情变化突然加重，请先找值班大夫诊治，如需透析治疗有值班医师通知透析室护士。

3、 不得自行外购透析治疗所需药品，否则出现药品不良反应或透析意外，后果自负。

4、 有需提供特殊服务，如车接送、餐饮服务等与院方联系，按规定收取相关费用。

5、 参加新农合透析病人按市农合办规定享受报销。

急诊透析病人制度

1、对于急诊透析的患者必须在治疗前认真询问乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查并抽血化验。

2、认真登记姓名、性别、年龄、诊断、家庭住址及联系方式。

2、使用急诊透析机（7号机）

3、告知患者血液透析可能带来的血源性传染疾病，患者必须遵守血液净化室有关传染病控制的相关规定，并签署治疗知情同意书。透析器复用本院禁用，使用一次性透析器。

4、按病例书写规范书写病例

5、透析前，过程中、结束后工作人员均按隔离病人消毒隔离工作制度进行规范操作。

1、新病人入院时护士应热情接待，详细为病人介绍血透环境，血透规章制度。

2、新病人对血液透析有恐惧感，主管护士应向病人及亲属解释血透的治疗原理和效果。解除患者恐惧心理，准确测量透析前体重。

3、新病人由首次透析主管护士给予健康宣教，包括疾病知识、饮食知识、静脉导管护理、内瘘锻炼及护理等，并且发放相关的健康宣教资料。

4、健康宣教后要记录在健康宣教本。

5、老病人由主管护士在上机后根据不同情况给予适当的宣教，包括饮食注意事项、导管护理、用服药指导、内瘘保护等。

6、做宣教时要同时对病人给予心理护理，鼓励患者树立生活的信心，积极的、乐观的生活态度，保持良好的心情，坚持规律的、充分透析和治疗。

一次性医疗用品管理制度与使用流程

1、一次性使用的医疗卫生用品由药剂科统一采购，临床科室不得私自采购和试用。

2、一次性使用的医疗用品只能一次性使用，严禁重复使用和回流市场。

3、使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损，过了有效期和产品有不洁等不得使用；使用时若发现热源反应、感染或其他异常情况，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。

4、物品在有效期内使用。消毒药剂，放于阴凉处，远离易燃易爆物品，保证清洁卫生。

5、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。

一次性医疗用品使用流程

护理不良事件报告制度

1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6.发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、护士长、科主任、护理部主任。

7.科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护理部。

8.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9.发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施， 并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

10.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他

人发现，按情节严重程度给予处理。

11.护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

血液透析的告知程序

1、目的：血液透析能代替肾脏的部分功能，清除血液中的有害物质，纠正体内电解质紊乱，维持酸碱平衡。

2、适应症急慢性肾衰、急性药物、毒物中毒。

3、透析前准备

（1） 血管通路准备

（2） 注意补充蛋白质，控制水分的摄入，两次透析间期的体重增长不能超

过体重的5% 。

（3） 消除紧张和恐惧心理。

4、透析过程中，护士会严密观察生命体征的变化、血流量、静脉压、透析液流量、温度、浓度、压力等各项指标。并准确记录透析时间、脱水量、肝素用量。

5、透析后须知 透析结束测量生命体征，穿刺内部压迫止血，测体重，约定下次透析时间。

6、透析后饮食

（1） 给予高热量饮食，补充蛋白质、水溶性维生素等。

（2） 少尿或无尿者，严格控制水量及给予低钾饮食。

（3） 有高血压及心功能不全、水钠储留者限钠盐。

7、心理指导

（1） 稳定病人情绪，要求病人休息让其尽量缓解、发泄不良情绪。

（2） 帮助病人发分析现实健康状况，使认识到心理健康对身体康复的重要

性，激发其求生欲望，帮助病人提高战胜疾病的信心，积极配合治疗。

（3） 告知家属与病人多沟通，耐心倾听，了解内心体验，培养病人的自信

心，建立良好的社会支持系统。

血液透析室工作人员手卫生制度

1、工作人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒液擦手。

2、工作人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应带手套，离开透析单元时应脱下手套。

3、工作人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒液擦拭，操作时应带口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机。

4、在接触不同患者、进入不同透析单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒液擦手。

5、以下情况应强调洗手或用快速手消毒液擦手：脱去个人保护装置后；开机操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜、破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。

6、工作人员在进行非无菌操作时尽量勿带手套，进行无菌操作时一双手套护理一位病人。

血透室卫生清洁制度

1、血透室应保持干净、整洁，每日清洁不少于2次；

2、设有专用拖布与抹布，每次下机后对机器及小方桌表面擦拭；

3、每天紫外线消毒不少于1小时；

4、床单位一人一用一更还；

5、除每日常规清洁工作并有效的通风外，每周一次大清扫，彻底做好血透室地面、墙面的卫生；

6、为预防交叉感染。拖布每日消毒一次，抹布每机一块。用后500g／l的含氯消毒液浸泡30分钟 ，清洗干净，晾干备用。

血透室消毒隔离制度与措施

1、血液净化室必须划分清洁区、半污染区和污染区。

2、血液净化室工作人员从专门的工作人员通道进入更衣室，更换专门的工作衣、戴工作帽、口罩，在指定区域换工作鞋后方能进入透析室，血液净化室工作鞋地一律不准外穿。除检查人员外，非本科工作人员谢绝进入血液净化室。

3、病人从专门的病人通道进入候诊区，更换拖鞋后进入血透室。

4、新病人首次透析前，必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，保留原始记录，登记患者检查结果。0、3、6个月进行肝炎标志物、梅毒抗体、艾滋病抗体复查。

5、乙肝、丙肝患者分机隔离透析，配备感染患者专门的治疗车。护理乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝、丙肝阴性的患者。感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器有相应标识。

6、在透析单元之间设置速干手消毒液，工作人员在操作应该严格遵守医务人员手卫生规范。

7、治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。

8、不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。

9、每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒液擦拭，如血液污染到透析机，立即用1000mg/L浓度的含氯消毒液擦拭。

10、每班透析结束对机器内部管路进行消毒。

11、病人床单、被套一用一更换，洗衣房清洗。病人拖鞋每周清洗。

12、所有透析器、血路管均一次性使用。透析管路预充后必须在4小时内使用，超过时间必须重新预充。

13、废弃一次性物品分类处理，装医疗垃圾袋，专人送到指定医疗废物处理地点。

14、治疗室、透析室清洁、干燥，地面湿式清扫，开窗通风30min，2次/日。

15、血压计袖带、血管钳按规定每周清洗消毒一次。氧气湿化瓶、止血带用后须统一清洗消毒，做到一人一换。

16、工作人员应每年组织体检一次，乙肝表面抗体阴性的工作人员应该接种乙肝疫苗。

治疗室消毒隔离制度

1 、室 内 布 局 合 理 ， 清 洁 区 ， 污 染 区 分 区 明 确 ， 标 志 清 楚 。治疗车 上 的 物 品 应 摆 放 有 序 ， 上 层 为 清 洁 区 ， 下 层 为 污 染 区 。

2 、进 入 室 内 ， 应 衣 帽 整 洁 ， 戴 口 罩 。 严 格 执 行 《 无 菌 技 术 操 作 规 程 》 ， 无 菌 物 品 按 灭 菌 日 期 依 次 放 入 无 菌 柜 内 ， 不 得 有 过 期 物 品 。

3 、室 内 设 流 动 水 洗 手 设 施 ， 治 疗 车 上 配 备 快 速 手 消 毒 剂 ， 医 护 人 员 严 格 执 行 《 医 务 人 员 手 卫 生 规 范 》 ， 操 作 前 ， 后 认 真 洗 手 ， 集 中 处 置 时 ， 每 接 触 一 位 病 人 前 后 进 行 一 次 手 的 消 毒 。

4 、无 菌 物 品 按 《 无 菌 物 品 使 用 管 理 制 度 》 管 理 ， 必 须 一 人 一 用 一 灭 菌 。 置 于 无 菌 储 槽 中 的 无 菌 物 品 一 经 打 开 ， 使 用 时 间 最 长 不 得 超 过 2 4 小 时 。

5 、一 次 性 医 疗 用 品 按 《 一 次 性 医 疗 用 品 管 理 制 度 》 管 理 ， 制 剂 ， 一 次 性 用 品 必 须 去 除 外 包 装 后 方 可 进 入 治 疗 室 。

6 、抽 出 的 药 液 ， 开 启 的 静 脉 输 入 用 无 菌 液 体 须 注 明 时 间 ， 超 过 2 小 时 后 不 得 使 用 ； 启 封 抽 吸 的 各 种 溶 酶 超 过 2 4 小 时 不 得 使 用 。

7 、室 内 物 体 表 面 ， 地 面 每 日 2 次 以 5 0 0 m g / l 氯 消 毒 剂 擦 拭 消 毒 ， 每 日 一 次 空 气 消 毒 ， 每 次 1 小 时 ， 每 月 细 菌 陪 养 1 次 ， 做 好 记 录 存 档 3 年 。

8 、废 物 分 类 收 集 ， 日 产 日 清 ， 医 疗 废 物 专 用 容 器 包 装 严 密 ， 标 签 清 楚 ， 交 接 记 录 存 档 。

透析室传染病患者消毒隔离制度与措施

一、门诊接诊病人预防控制措施

1、传染病人，仅接收乙肝表面抗原阳性病人。

2、按标准预防措施执行。

二、留观病人预防控制措施

1、病人安置单人房间，就地隔离。除特护、医生必要检查、处置外，其他人包括医务人员不得进入。

2、病房尽量配备一次性物品，重复使用的医疗器械及其它用品相对固定，各种器械、抢救监护设备、隔离衣等，不得与他人共用。

3、医疗器械消毒处理：严格按《医疗机构消毒技术规范》进行操作。

4、病房每日一次紫外线消毒，房间内设施用1000～2000mg/L的含氯消毒剂消毒液每日擦拭一次。

三、医务人员的防护

1、医务人员应穿戴相应的个人防护用品（手套、口罩等），每诊治一位病人均应洗手或手消毒。个人防护用品应定期更换消毒，严重污染时随时更换消毒。必要时穿隔离衣、戴鞋套。

2、医生检查、换药时必须戴手套，离开病房后，严格洗手，并使用手消毒剂。

3、非该病区工作人员需进入时，应经该病区医务人员许可，并接受消毒隔离要求的指导，严格遵守消毒隔离制度。

四、医疗废物处理：

1、病人产生的生活垃圾（如瓜壳、纸张、一次性饭盒等）应作为感染性废物管理；所有感染性废物和病理性废物应当使用双层包装物包装。

2、病人房间的台面、门把手、地面、诊疗用品、废弃物、便器等必须由专人负责严格消毒。

3、排泄物、呕吐物及分泌物的处理：直接排入医院污水处理系统，统一消毒处理。

隔离透析室的消毒隔离制度

1、工作人员进入室内应穿工作服，专用鞋。

2、操作前应戴口罩、帽子，严格执行无菌操作。

3、隔离室医护人员相对固定。

4、每日两次开窗通风30min。

5、地面每日湿式清洁2次，拖布专用，消毒液为0.5g/L的含氯制剂。

6、室内一切弃物（包括透析液桶）均视为医用垃圾，一并做特殊标记焚烧。

8、血压计袖带、止血钳、巾钳子清洗消毒在本室内进行。

9、每月空气培养一次并记录。

血透室医疗垃圾管理制度

1、科室设立专门医疗垃圾存放处，凡医疗垃圾均需装入加盖的污染桶内，并做到垃圾袋每班更换。

2、科室应医疗废物进行分类放置，并装入统一的专用垃圾袋，医疗废物使用黄色垃圾袋、生活垃圾使用黑色垃圾袋。

3、科室将医疗废物分装处理完毕后，科室护士与收置医疗垃圾的工人做好交班、登记，双方签字。

4、使用过的一次性注射器针头或锐器不应和其它医疗垃圾混放，必须安全地放入锐器盒进行集中统一焚烧。一次性血透管路、透析器放入黄色医用垃圾袋，由医院集中统一进行焚烧。

5、禁止使用后针头回套或弯曲毁形。

血透室医疗废弃物处理规范、流程

血透室护理质量检查标准

1、各种规章零制健全，各级人员职责明确。

2、室内布局合理，物品陈设规范，保持清洁、整齐、安静、舒适、空气新鲜。

3、严格执行消毒隔离制度及出入管理制度，进入血透室必须更衣、换鞋，室内每日空气消毒1次，每次2小时。地面和室内用具每日消毒液擦拭2～3次。

4、各项操作严格遵守无菌技术操作原则，对透析器、透析管保持良好的护理、专人专用。管道系统接头牢固，无滑脱。透析前及透析后测体重及血压、脉搏并记录。透析过程中密切观察病情，无透析并发症。

5、透析护理记录单记录应客观、及时、真实、准确、完整。

熟练掌握透析机器性能，有专人负责，定期检修。

6、对透析病人应有全面系统的健康教育，使病人掌握有关透析的知识，教会病人自护技巧。

7、每月作透析用水细菌培养和每季度内毒素检测一次；每月作空气培养；每月对物体表面及工作人员手作细菌总数培养并对所有检测结果作记录。

血透室技术规范

1、血液透析室应具备透析治疗区、水处理间、治疗准备室、接诊区、医务人员办公室等基本功能区。

2、血液透析室应具备质量合格的透析机、水处理装置、双路供电系统、抢救设备等。

3、血透室从业医师、护士、应接受不少于3个月以上血液透析专业培训，卫生员需经医院有关部门的岗前培训。

4、血透室护士应严格执行各大项操作规程，熟练掌握血液透析机操作并且有娴熟的血管穿刺技术，定期巡视病人及机器运转。

5、血液透析室必须建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关技术操作规范、设备运行记录及检修制度、垃圾处理制度及紧急意外情况处理预案等制度、规范。

医务人员职业安全管理制度

1、建立人员健康档案，定期进行健康检查，必要时注射乙肝疫苗，保障医务人员的职业安全。

2、提供必要的防护用品，包括手卫生设施，合格的防护用品如口罩、帽子。

3、血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。

4、定期对工作人员进行职业防护教育，提高职业防护能力和处理水平。

5、操作中应严格遵守医务人员手卫生规范，穿戴个人防护装置。

（1）医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。

（2）医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或快速手消毒。

（3）医务人员在进行深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机等操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套。

（4）在接触不同患者时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。

（5）以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。

1、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。

2、预防锐器伤的措施（1）使用后的针头，锐器应放于锐器盒内。

（2）禁止用手弯曲被污染的针头。

（3）禁止双手回套针帽。

（4）禁止用手分离使用过的针具和针管。

（5）禁止重复使用一次性医疗用品。

职业安全防护制度

为保护血液净化室卫生人员职业健康，避免接触病人血液、体液、分泌物等有害因素而导致的疾病，特制定此制度，要求血液净化室全体卫生人员认真遵照执行。

一、标准预防：

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染、是否有破损的皮肤与粘膜，接触上诉物质者必须进行隔离预防。

二、基本要求：1、要防止血源性疾病和非血源性疾病的传播；

2、强调做好双向防护：既防止疾病从病人传至医务人员，又防

止疾病从医务人员传至病人；

3、根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离措施。

三、防护措施：

（一）进入血液净化室前应更换整洁的工作服、拖鞋，从工作人员通道进入血液净化室，进入工作区应先洗手，再按工作要求穿戴个人防护用品。

（二）在透析操作中严格遵循手卫生和防止锐器伤的要求：

1、卫生人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。注意：戴手套不能代替洗手，脱手套后应立即洗手。

2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

6、处理医疗废物时戴手套，处置后洗手。

（三）接触化学消毒剂等有害因子时，应严格执行操作规程，防止皮肤、粘膜的直接接触，做好防护。挥发性的化学物质使用时除做好防护外，应保证工作场所通风良好，防止对呼吸道粘膜的损伤。

（四）新护士进入血液净化室工作要进行健康检查，乙型肝炎表面抗原阴性要注射疫苗并建立健康档案，加强血液净化室医务人员职业安全防护和健康管理工作，提供必要的防护用品，每年定期体检，保障医务人员的职业安全。

四、发生职业暴露后的处理措施

1、经血传播疾病发生职业暴露后，立即进行局部处理：

（1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤（条件允许可用温水），用生理盐水冲洗粘膜。

（2）如有伤口，在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口局部挤压。

（3）伤口冲洗后，用消毒液如：75%酒精或者0.5%碘伏消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应反复用生理盐水冲洗干净。

2、填写《卫生人员职业暴露登记表》，交医院感染管理办公室备案。

3、被HBV或HCV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于1—3月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。

4、被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，可参照卫生部印发的《卫生人员爱滋病职业暴露防护工作指导原则（试行）》执行。

发生职业暴露的处理措施

1、被血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面时，应立即先用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的粘膜。

2、发生皮肤黏膜针刺伤、切割伤、咬伤等损伤应当轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如用70%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

3、发生职业暴露后的报告流程，发生职业暴露后，应在第一时间报告科主任、护士长，同时报告院感科。处理完后填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理办公室备案。感染办根据暴露人员的具体情况指导相应的预防用药。

4、被HBV或HCV阳性一患者血液、体液污染的锐器刺伤推荐在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者都于1～3月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。

血液透析室(中心)建筑布局与设备设施管理制度

1、布局合理、分区明确、标示清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。功能区域包括如下。

清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房（物品应分开）。 半清洁区：治疗室。

污染区：普通透析治疗室、隔离透析治疗室、候诊室、污物处理室等。开展透析器复用的，应当设置复用间。

有条件应设置更衣室、接诊区、独立卫生间等。

2、治疗室和透析治疗区应通风良好，保持空气清新干燥，通风不良时应安装辅助通风设备。

3、应配备便捷、有效的手卫生设施。

（1）洗手设施：流动水、洗手液、干手物品或设施。

（2）每个透析单元应配备方便取用的速干手消毒剂。

4、三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血液透析机。

5、每个透析单元使用面积≥3.2㎡，单元间距≥0.8 m。

6、隔离患者使用的设备和物品，如病例、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识，不得与普通透析患者混用。

7、水处理间面积应为水处理设备占地面积的1.5倍以上。水处理间应水、电分开，保持干燥和合适的室温，有良好的隔音和通风条件；水处理设备应避免日光直射，放置处应有水槽。

8、污物处理区应有良好的上下水设施，清洁消毒拖把与抹布的水池应以高低水池加以区分，不同区域的拖布和抹布应分池清洗消毒。医疗废物与普通废物分开存放，标识清楚。

31