内科护理笔记
肾小球滤过功能：1、肾小球滤过液：正常成人肾血流量1L/min，除血细胞和大分子蛋白质外的血浆成 分通过肾小球滤过膜，形成原尿
2、肾小球率过滤（GFR ）：与肾小球滤过面积，肾小球滤过膜的通透性，有效滤过压， 肾血流量有关，肾血流量正常值为125ml/min
肾小球重吸收和分泌功能：重吸收：葡萄糖，氨基酸，HCO3-，约70%的水和氯化钠
分泌排泄：泌H+：H+—Na+交换，酸化尿液
泌K+：K+—Na+交换，保钠排钾
浓缩稀释：水平衡的调节
肾脏内分泌功能：肾素-血管紧张素-醛固酮系统：高血压
促红细胞生成素：贫血
1-α羟化酶（1,25-（OH ）2VitD3）：肾性骨病
激肽释放酶-激肽-前列腺素系统
肾脏的生理功能：形成原尿；调节功能；内分泌功能
实验室检查：一般性状：尿量，性状，气味，酸碱度，比重
化学检查：蛋白质，葡萄糖
尿沉淀：细胞，管型，结晶体
尿沉淀定量检查和尿细菌定量检查
采集标本：清晨首尿：适用于蛋白，糖，亚硝酸盐，细菌，管型的检查
随机尿：门急诊化验
24h 尿：用于蛋白，肌酐检测，注意加防腐剂
12h 尿：用于爱迪氏计数
清洁中段尿：用于细菌培养
尿细菌培养注意事项：清晨首尿；新鲜中段尿；没有使用抗菌素；无菌操作；1h 内送检；勿混入白带 肾功能检测：肾小球滤过功能——Ccr （内生肌酐清除率）：正常值为90-110ml/min
血肌酐——Cr ：正常值为44-110umol/L
尿素氮——BUN ：正常值2.3-7.2mmol/L
肾活组织检查：术前：练习俯卧位，短暂闭气，卧床排尿
检查出血，凝血时间，血小板计数，凝血酶原时间
消除恐惧和疑虑
术后：穿刺点沙袋压迫，腹带包扎
卧床24小时，前6小时仰卧硬板床，不可翻身
5%碳酸氢钠静脉滴注，碱化尿液，促进造影剂排泄
多喝水
观察腹痛，腰痛，尿色
肾源性水肿：肾脏疾病引起人体组织间隙过多体液积聚而导致组织肿胀
肾炎性水肿：肾小球率过滤下降——水钠潴留，水肿从颜面开始至全身，按压凹陷不明显
肾病性水肿：大量蛋白尿——血浆胶体渗透压下降，下肢开始至全身，伴有胸水，腹水，按压凹陷明显 护理评估：病史：诱因（感染，劳累），肾脏病史，水肿出现的部位，特点，程度，时间，伴随症状（少 尿，头晕，乏力），药物种类，计量，用法，疗程
身体：精神状况，生命体征，体重，尿量，水肿部位，范围，程度，特点，有无胸水，腹水 护理诊断：体液过多：与水钠潴留，大量蛋白尿有关
皮肤完整性收到危险：与皮肤水肿，抵抗力下降有关
护理措施：体液过多：休息
饮食护理：低盐饮食（2-3g/d）；限液量（尿量+500ml/d）；肾衰竭时给予高热量， 优质低蛋白或禁止蛋白质饮食
观察病情：记录24小时出入量，体重，水肿消长，血压，并发症
用药护理：使用利尿剂（低钾低纳）
皮肤护理：衣着柔软，宽松
经常变换体位
注意保护水肿皮肤，清洗时不宜过分用力，避免受损皮肤，撞伤，跌伤
严重水肿者避免肌内注射，静脉穿刺拔针后注意按压，防止液体漏出，引起感染 尿路刺激征：尿频，尿急，尿痛
护理评估：病史：诱因，相关病史，伴随症状，
身体：意识，呼吸，体重，血压，水肿
心理-社会：恐惧，悲观
辅助检查：尿常规，尿量，细菌培养
护理措施：休息
增加水分摄入：多饮水，每天>2000ml，勤排尿，保证每天尿量在1500ml 以上
用药护理：给予抗菌素，按时，按量，按疗程服药，注意观察药物的疗效和副作用；口服碳 酸氢钠碱化尿液，指导病人正确留取尿标本
疼痛护理：指导病人按摩，热敷膀胱区
肾性高血压：肾脏疾病均可引起高血压
分类：肾血管性高血压；肾实质性高血压
机制：容量依赖性高血压：肾小球率过滤下降，水钠潴留导致——使用利尿剂
肾素依赖性高血压：肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋导致——使用血管紧张素转 换酶抑制剂ACEI
尿异常：1、少尿：
肾前性：心排血量减少；血容量不足；肾血管痉挛
肾性：急慢性肾功能衰竭
肾后性：尿路梗阻
2、多尿：>2500ml/d
肾性多尿：肾小管功能不全
非肾性多尿：糖尿病，尿崩症
3、夜尿增多：夜间尿量大于白天，>750ml（持续夜尿增多，且比重低于1.018，提示肾小管浓 缩功能减退）
4、蛋白尿：尿蛋白>150mg/d，蛋白质定性实验呈阳性
大量蛋白尿：尿蛋白>3.5g/d
常见于肾小球滤过膜通透性增加
5、管型尿：白细胞：活动性急性肾盂肾炎
上皮细胞：急性肾小球坏死
红细胞：急性肾小球肾炎
蜡样管型：慢性肾衰竭
肾小球疾病：分类：原发性肾小球疾病（最常见）；继发性肾小球疾病；遗传性肾小球疾病
急性肾小球肾炎（AGN ）
概念：是一组起病急，以血尿，蛋白尿，水肿，高血压为特征的肾脏疾病，伴有一
过性肾功能衰竭，多见于溶血性链球菌感染所致，多见于儿童
发病机制：β-溶血性链球菌——上呼吸道，皮肤感染——潜伏1-3周——机体免疫反应——血清补体 C3异常——急性肾炎
临床表现：儿童好发，感染史，潜伏期，临床自愈
水肿：常为首发病症
肾炎病容：晨起眼睑水肿，面部肿胀，可伴有下半身水肿，肾小球率过滤下降所致 高血压：轻中度高血压，水钠潴留所致——使用利尿剂
肾功能异常：一过性轻度氮质血症
并发症：心力衰竭：老年多见
高血压脑病：儿童多见
急性肾衰竭：少见，主要死因
实验室检查：尿常规改变：血尿：红细胞形态
轻中度蛋白尿
管型尿：红细胞管型，颗粒管型
免疫学检查：总补体活性及C3下降，8周内恢复正常
肾功能检测：内生肌酐清除率Ccr 下降；血尿素氮BUN ，血肌酐Cr 升高
诊断要点：病史：链球菌感染后1-3周
病症和体征：血尿，蛋白尿，高血压，水肿
实验室检查：C3的动态变化
肾组织活检：确定病理类型
转归：多于1-2个月内全面好转
治疗要点：休息，对症处理为主，不宜使用激素及细胞毒药物
一般治疗：休息，饮食限水纳
对症治疗：消肿，降压
控制感染：抗生素（无肾毒性）
透析：肾衰竭，大多不需要长久透析
护理措施：饮食护理：急性期严格限制钠的摄入（
控制水，钾的摄入（进水量=24小时尿量+500ml）
肾功能正常：正常量的蛋白质摄入
氮质血症：优质低蛋白
注意补充热量和维生素，高碳水化合物
休息：急性期卧床休息，直至肉眼血尿消失，水肿消退，血压恢复正常
观察病情：密切关注生命体征，体重，肾功能，尿液颜色，尿量和水肿情况
健康教育：休息与活动，预防感染
慢性肾小球肾炎
概述：最常见的一组原发性肾小球疾病，临床表现为蛋白尿，血尿，水肿，高血压，其病程长（往往1 年以上），多见于20-40岁的青壮年，最终会发展成慢性肾衰竭
机制：多于急性肾炎无关
肾小球三高：高压力，高灌注，高过滤（蛋白质）——导致肾小球硬化，高血压加重恶化 临床表现：相当长的无症状尿异常期，起病不易见
早期：乏力，腰部酸痛
1、蛋白尿：必有表现。尿蛋白定量常在1-3g/d
2、血尿：多为镜下血尿
3、轻中度水肿：晨起眼睑，颜面水肿，下午双下肢水肿明显
4、高血压：多为轻中度高血压
5、肾功能呈进行性损害：感染，劳累，妊娠，高蛋白高磷饮食，肾毒性药物，血压升高促 进病情恶化
实验室检查：尿液检查：轻中度蛋白尿，红细胞管型
血液检查：晚期红细胞计数和血红蛋白明显下降，血浆白蛋白下降
肾功能检查：晚期内生肌酐清除率下降，血尿素氮，血肌酐升高
肾活检：确定病理类型和预后
诊断要点：临床蛋白尿持续1年以上
伴有血尿，水肿，高血压和肾功能不全
肾活组织检查：确诊
排除继发性肾小球肾炎和遗传性肾小球肾炎
治疗要点：饮食：高热量，优质低蛋白，低磷饮食（低蛋白饮食时，可使用必需氨基酸或α-酮酸） 避免加重肾损害因素：感染，劳累，妊娠，应用肾毒素药物
降压：限制盐的摄入（
血压控制理想水平：蛋白尿>1g/d者，控制在125/75mmHg以下
蛋白尿
有水钠潴留，容量依赖性者，可以首选利尿剂
对肾素依赖性者首选血管紧张素转换酶抑制剂ACEI 或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 ARB
护理诊断：体液过多：与肾小球滤过下降导致水钠潴留有关
营养失调：低于机体需要，与摄入量减少有关，肠道吸收障碍有关
有感染的危险：与大量蛋白丢失有关，抵抗力下降
潜在并发症：慢性肾衰竭
护理措施：休息与活动
饮食护理：肾功能减退，优质低蛋白（0.6-0.8g/kg/d）
多优质低蛋白，少植物蛋白
高热量
低磷食物（动物内脏，骨髓）
适量的维生素，微量元素
明显水肿，高血压：限盐或禁盐
控制液体摄入量：24小时尿量+500ml
观察病情：观察记录
用药护理：避免用损害肾的药物
健康指导
肾病综合征
概述：指由于各种肾脏疾病所致，具有三高一低（大量蛋白尿，低蛋白血症，水肿，高脂血症）临床特 征的一组综合征
发病机制：原发性：原发于肾脏本身的肾小球疾病，为免疫介导性炎症所致的肾脏损害
继发性：继发于全身性或其他系统的疾病
肾脏疾病——肾小球滤过膜通透性增加——大量蛋白尿——低蛋白血症——高度水肿
刺激肝脏增加脂蛋白合成——高脂血症 病理生理：大量蛋白尿：>3.5g/d
低蛋白血症：大量蛋白尿，摄入减少，吸收不良，肝脏合成不足所致（标准：血浆白蛋白
高脂血症：肝脏代偿性合成增加，外周利用及分解减少——胆固醇，甘油三酯，LDL 上升 （正常值：胆固醇：
低蛋白血症：血浆清蛋白低于30g/L
高度水肿：最突出的症状，颜面部为主
高脂血症：胆固醇增高明显
并发症：感染（最常见的症状），血栓，栓塞，急性肾衰竭，动脉硬化，营养不良
实验室检查：尿液：尿蛋白中重度，定量>3.5g/L
血液：清蛋白降低
肾功能：BUN 和Scr 升高
病理：明确肾小球病变类型
B 超：双肾正常或缩小
诊断要点：确诊NS ：大量蛋白尿，低蛋白血症，高脂血症，水肿（前两项为诊断必要条件） 确认病因：排除继发性肾病综合征
病理类型：有赖于肾活组织病理检查
判定有无并发症
治疗原则：以肾上腺皮质激素为主的综合性治疗措施
治疗要点：一般治疗：休息，饮食
抑制免疫与炎症反应：为肾病综合征的主要治疗
对症治疗：利尿消肿，减少尿蛋白，降低血脂
并发症防止
中医中药治疗
常见的护理问题：体液过多：低蛋白血症导致血浆胶体渗透压下降
营养失调：大量蛋白尿，摄入减少，吸收障碍所致
感染危险：机体抵抗力下降，应用激素或免疫抑制剂所致
皮肤黏膜完整性受损：与水肿，营养不良有关
护理措施：休息与活动
饮食：水肿时应该低盐饮食（
蛋白质：避免高蛋白食物导致蛋白尿加重，正常量0.8-1.0g/(kg*d)的优质蛋白饮食 减轻高脂血症：多吃富含多聚不饱和脂肪酸（植物油，鱼油），可溶性纤维素食物 观察：感染：体温升高，咳嗽，尿路刺激症，皮肤化脓
血栓：腰痛，下肢疼痛，胸痛，头痛
肾衰竭：少尿，无尿，血尿素氮升高，血肌酐升高
用药：利尿剂：利尿不宜过快，过猛，以免出血
糖皮质激素：不可擅自减量或停药，饭后服用，避免发生感染，血糖变化，生命体征 环磷酰胺：病人多喝水
健康指导
尿路感染
概述：由于病原体引起的尿路急慢性非特异性感染性疾病（女性多见）
病因：致病菌：大肠杆菌最常见
感染途径：上行性感染（最常见的感染途径），血行感染，淋巴管感染，直接感染
临床表现：急性膀胱炎：尿路刺激症重：尿频，尿急，尿痛，排尿不尽感，下腹部不适感
全身中毒症状轻：多无畏寒，发热，肌肉关节疼痛和消化道症状
急性肾盂肾炎：全身症状：突然胃寒，发热，头痛，全身酸痛，食欲不振，恶心，呕吐 泌尿系统症状：有或无尿路刺激症，多伴有腰酸，肾区叩击痛
尿液变化：浑浊，脓尿，或血尿
慢性肾盂肾炎：先有急性肾盂肾炎反复发作史，后期出现肾小管浓缩功能障碍，如尿多，尿 比重低，继发肾小管性酸中毒，晚期出现肾功能不全
无症状细菌尿：有细菌感染，但无尿路感染症状
并发症：肾乳头坏死：寒战，高热，剧烈腰痛，血尿，肾绞痛
肾周围脓肿：单侧明显腰痛，向健侧弯曲时疼痛加剧
实验检查：尿常规：白细胞增多（尿中白细胞管型有助于肾盂肾炎诊断）
尿细菌培养：真性菌尿
排除假阳性，清洁中段尿定量细菌培养≥10^5（次方）ml
无尿感症状，2次清洁中段尿定量培养≥10^5ml，为同一种菌
膀胱穿刺尿细菌培养阳性
影像学检查：肾盂造影，肾图，B 超检查
诊断要点：临床表现，体征，尿液检查，肾盂造影
治疗要点：急性肾盂肾炎：一般治疗：休息，多喝水
抗菌治疗：轻者：喹诺酮类用药14d
重者：药敏实验选药
碱化尿液：碳酸氢钠：增强抗生素疗效，减轻尿路刺激症症状
疗效评价：有效：治疗后复查菌尿转阴性
治愈：治疗后菌尿转阴性，停药后2周，6周复查均为阴性 急性膀胱炎：抗菌治疗
无症状菌尿：妊娠女性，学龄前儿童抗菌治疗
再发性尿路感染：预防性用药
复发：6周内发生，去除易感因素，有效的强力杀菌药物
重新感染：另外的细菌6周后发生，长疗程小剂量抑菌疗法
护理诊断：排尿障碍：尿频，尿急，尿痛（与泌尿系统感染有关）
体温过高：与急性肾盂肾炎有关
知识缺乏：缺乏相关的防治知识
潜在并发症：肾乳头坏死，肾周围脓肿
护理措施：休息与睡眠
增加水分摄入：每天摄水量不低于2000ml ，保证每天尿量在1500ml 以上
病情观察：监测体温，尿液性状变化，有无腰痛加剧
用药护理：遵医嘱给抗菌药物，注意药物用法，剂量，疗程和注意事项，用磺胺药，多饮水 急性肾衰竭
定义：病程在3个月以内血，尿，组织学及影像学检查所见的肾脏结构与功能异常
标准：48小时内血肌酐上升26.5umol/L，或较原先水平增高50%，或尿量减少（0.5ml/kg/hr*6小时， 可排除梗阻性肾病或脱水状态）
病因：肾前性：功能性肾衰；肾血流量减少（大出血）
肾性：器质性肾衰；肾本身的器质性病变（急性肾小管坏死最常见）
肾后性：阻塞性肾衰；肾盂尿路的急性梗阻
发病机制：肾血流动力学改变：肾血流量减少，肾血管收缩，肾血管内皮细胞肿胀
临床表现：急性肾小管坏死是急性肾衰竭的最常见原因
少尿性：尿量
起始期：尚未发生明显肾损伤；可预防；持续数小时或几天
维持期：全身表现：消化系统：首发，食欲减退，恶心，呕吐
呼吸系统：呼吸困难，咳嗽
循环系统：意识障碍，躁动，昏迷
血液循环：贫血，出血倾向
并发感染
水，电解质，酸碱失衡：水过多，代谢性酸中毒（最多见），高钾血症（主 要死因），低钠血症
恢复期：肾小球滤过率逐渐恢复；出现多尿，持续1-3周；肾小管上皮细胞功能恢 复正常
非少尿性：尿量>400ml/d，不表现出少尿或无尿，由肾毒物引起，病理损害轻，可有尿浓缩 障碍，可检查出细胞和管型
实验室检查：血液检查：血肌酐↑，尿素氮↑，血钾↑，血钠↓，血钙↓，血磷↑，轻中度贫血 尿液检查：尿渗透压低，尿比重降低且较固定，尿钠升高
肾活组织检查
治疗要点：纠正可逆病因，恢复肾功能：纠正血容量不足等缺血原因，去除中毒因素
纠正代谢性酸中毒：5%碳酸氢钠SB 100-250ml ivdrip 静脉滴注
维持体液平衡：前一天尿量+500ml
营养支持
高钾血症：>6.5mmol/L
10%葡萄糖酸钙 10-20ml+GS缓慢静推
5%碳酸氢钠SB 100-200ml ivdrip
降血钾树脂 15-30g tid
透析疗法
护理诊断：潜在并发症：水，电解质，酸碱平衡失调
感染：与限制蛋白质饮食，透析，机体抵抗力降低有关
营养失调
恐惧
护理措施：休息
严格控制入流量：非透析病人避免水中毒的重要护理措施
前一天排出量+500ml
监测并及时处理电解质，酸碱失衡
饮食护理：能进食者：给清淡流质或半流质食物（酌情限制水分，钠盐，钾盐，蛋白质） 不能进食：静脉给予高营养
慢性肾衰竭
定义：原发性或继发性慢性肾脏疾病进行性进展
GFR 下降和肾功能损害
代谢产物潴留
水，电解质紊乱，酸碱平衡失调
全身各系统症状
各种肾脏疾病持续发展的共同转归
分期：
临床表现：1、代谢失衡：水代谢紊乱（水肿，脱水）
酸碱紊乱（代谢性酸中毒）
电解质代谢紊乱（低纳/高钠血症，高钾血症，低钙、高磷血症）
2、各系统表现：消化，心血管，血液，皮肤，呼吸，运动，神经，内分泌，免疫，感染 消化系统：食欲不振最早，厌食，恶心呕吐，腹泻，口臭，口腔黏膜溃疡， 上消化道出血
心血管（最常见的致死原因）：高血压（最常见） 尿毒症性心包炎，动脉硬化
呼吸系统：尿毒症性肺炎，尿毒症性胸膜炎，肺水肿，酸中毒（深大呼吸） 血液系统：贫血：EPO ↓，铁摄入不足
出血倾向：血小板功能障碍，凝血因子减少
白细胞异常：易患感染
皮肤：皮肤干燥，脱屑，无光泽
皮肤瘙痒：与尿毒症毒素，钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关（顽 固性瘙痒：提示往往有继发性甲状旁腺功能亢进，钙磷 沉积）
尿素霜：尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致
肾性骨营养不良：Picture:[1**********]8
肾性骨病：肌无力，骨骼疼痛，易发性骨折，软组织钙化（与活性维生素 D3不足，继发性甲状腺功能亢进有关）
神经肌肉：尿毒症脑病：早期：乏力，失眠，记忆力下降
晚期：淡漠，抽搐，昏迷，周围神经病变 下肢不适，肢体发麻，感觉减退
内分泌：性腺：性功能减退，男性乳房发育，女性月经失调，不育 甲状旁腺增生，亢进
继发性感染（主要死亡原因）：肺部，泌尿系统，皮肤，咽部感染 实验室检查：血常规：RBC ↓，血红蛋白↓，白细胞↓或↑
尿液检查：夜尿增多，尿比重低
血液生化检查：血钙↓，血磷↑，代谢性酸中毒
肾功能检查：Ccr ↓，Cr ↑，BUN ↑
其他检查：B 超，X 线平片（双肾缩小）
诊断要点：典型的症状和体征；Scr 升高，GFR 降低；影像学检查显示双肾缩小
诊断：慢性肾衰竭分期；明确原发疾病
治疗要点：治疗原发病，纠正肾衰竭恶化因素：休息，预防感染（优质低蛋白）；禁用肾毒性药物；去 除诱因（纠正水，电解质，酸碱失衡）；治疗原发病（高 血压，糖尿病，狼疮性肾炎）
延缓慢性肾衰竭的发展；对症治疗；代替治疗
护理诊断：营养失调；体液过多；有皮肤完整性受损的危险；活动无耐力；有感染危险
护理要求：高热量，高维生素，优质低蛋白，高钙低磷饮食，钠，钾，水等视病情而定
蛋白质：0.6-0.8g/(kg.d)
高热量：30-35kcal/(kg.d)
注意补充维生素，水钠的摄入
低磷：每日不超过600mg
钾摄入：1200-1600mg/d
休息与活动适宜
皮肤与黏膜的护理：每日温水清洗涂抹止痒剂
用药护理：注意观察用药后的副反应及治疗效果
血液透析
适应症：急性肾功能衰竭；慢性药物或毒物中毒；慢性肾功能衰竭（Ccr=707umol/L； BUN>=28.6mmol/L；高钾血症；代谢性酸中毒；尿毒症症状明显）
禁忌症：严重休克或低血压；心肌梗死；心力衰竭；心律失常；严重出血或感染；恶性肿瘤晚期；精神 病不合作者
血管通路：动静脉内瘘是维持性血管透析最常用的血管通路
内瘘形成手术：常用桡动脉与头静脉做吻合
内瘘手术注意事项：术前：有意识保护一侧上肢静脉
术后：抬高术侧上肢，促进静脉回流
观察内瘘是否通畅
促进内瘘早日成熟：第3天开始做握拳动作
在吻合口上方近心端轻轻加压至内瘘血管适度充盈 内瘘成熟大约需要至少1个月
血透常见并发症：低血压：恶心呕吐，胸闷，面色苍白，出汗，意识改变
、 失衡综合症：严重高尿素氮血症病人易发生，表现为头痛，高血压，抽搐，昏迷 肌肉痉挛：足部肌肉，腓肠肌痉挛性疼痛
首次使用综合症：表现为血透开始1小时内出现皮肤瘙痒，荨麻疹，流涕，腹痛 饮食护理：蛋白质摄入：1.1-1.2g/(kg.d) 使用优质蛋白
热量：35kcal/(kg.d)
限制水的摄入
透析期间病人体重增加不宜过多
限制钠，钾，磷的摄入
补充维生素，叶酸和钙