中医院护理规范文书书写要求

目 录

一、护理文书书写的基本原则及要求

二、体温单

三、医嘱单

四、危重症患者护理记录单

五、护理会诊记录单

六、手术护理记录单

七、病室交班报告

八、护理文书工作流程

九、护理文书管理

十、护理文书相关制度

十一、护理文书书写质量考核标准

一、护理文书书写的书写原则及要求

(一) 概述

1、护理文书的概念

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它包括体温单、护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱单、临时医嘱单、病室交班报告，根据《医疗事故处理条例》体温单、护理记录单、医嘱单属于患者复印或复制资料的范围，因此具有法律效力。

2、护理文书的意义

(1)护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。

(2)护理文书是医疗文书的重要组成部分。

(3)护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。

(4)护理文书是护理质量的重要内容。

(5)护理文书是教学、科研的重要资料。

(二) 护理文书书写的基本原则

1、符合国务院颁布的《医疗事故处理条例》及国家卫生部下发的有关法律法规要求的原则。

2、符合护理常规、制度、职责和规范的原则。

3、符合维护护患双方合法权益，防患医疗护理纠纷的原则。

4、符合病人早诊断、早治疗、早康复的医嘱。

5、符合客观、真实、准确、及时、完整记录病人病情变化的原则。

6、符合为医疗、教学、科研提供可靠客观资料的原则。

7、符合有利科学、规范护理管理，预防护理差错事故及纠纷的原则。

8、符合方便、快捷、提高工作效率的原则。

(三) 护理文书书写的基本要求

1、护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、签全名，盖章无效。

2、护理文书书写应表达准确，语句通畅，标点符号正确，医学术语确却，内容简明扼要，文笔通畅，文字工整，字迹清晰端正，不涂改，格式正确。书写过程中出现过错时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔签全名，并保持原记录清晰可辨。不得采样刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、每种表格的眉栏内容应该包括科室、床号、姓名、住院号。

4、护理文书应按规定的内容书写，实习护士、进修护士书写的内容，必须本科室执业护士审阅、修改并签全名。

5、护理文书书写中应使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、病名等可以使用外文。

6、因抢救病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记并加以注明。

7、日期采用公历年，时间用北京时间，24小时制记录，文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗和护理记录的一致性，负责护士应与主管医生多沟通及交流，避免引起不必要的误会及纠纷。

二、体温单

（一）书写内容：

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、小便次数、体重、身高、页码等。

（二）书写要求

按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：

1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

2、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

3、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

(1)日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。

(2)住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

(3)手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，写至第7日止（1/2）。

4、体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

(1)体温

（1-1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡—XX 时XX 分”的方式表述。

（1-2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。

（1-3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

（1-4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。

（1-5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。

（1-6）如患者不在病房或请假，应在本班时间段内尽量补测，若确实不能补测，则在34-35℃之间写“患者不在”，患者体温不升、拒试、不在病房未测体温，前后两次体温曲线断开不连。

（1-7）体温大于37.5℃，每4小时测量一次体温，连续测量3天，体温正常后每日测4次。

（1-8）一般新入院患者测量体温2次/日，连续3天，体温正常改为1次/日，直至出院；发热体温37.5℃以上者测体温4次/次，体温正常3天后改为1次/日。

（1-9）儿科患儿测量体温、脉搏、呼吸4次/日（新入院连测3天），3岁以下免测体温。

（2）脉搏

（2-1) 脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

（2-2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。

（2-3) 脉搏短绌时，在脉率和心率两曲线间用红笔画直线。

（3) 呼吸

（3-1）用黑点“●”表示，相邻的两次呼吸用黑实线连接，在同一平行线上时可以不连线。

（3-2）使用呼吸机患者的呼吸以○R 表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画○R 。

5、特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。

（5-1）血压

a.记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。

b.记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。

C.单位: 毫米汞柱（mmHg ）。

d.每周需测量一次血压并记录。

(5-2)入量

a.记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内, 每隔24小时填写1次。

b.单位：毫升（ml ）。

(5-3)出量

a.记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内, 每隔24小时填写1次。

b.单位：毫升（ml ）。

(5-4)大便

a.记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内, 每隔24小时填写1次。

b.特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E ”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。

c.单位：次/日。

(5-5)体重。

a.记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。

b.特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。

c.单位：公斤（kg ）。

(5-6)身高

a.记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。

b.单位：厘米（cm ）。

（6）空格栏。

可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况、药物过敏史等。

三、医嘱单

(一) 医嘱单的内容、种类及处理方法

1、书写内容

包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、方法等）、各种检查、治疗、术前准备、医师、护士、核对者等。

2、医嘱种类

(1-1)长期医嘱：有效时间在24小时以上的医嘱，医师注明停止时间后失效。

(1-2)临时医嘱：有效时间在24小时以内，一般仅执行1次.

(1-3)备用医嘱：分为长期备用医嘱和临时备用医嘱：①长期备用医嘱：有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后方失效，②临时备用医嘱：医嘱开出12小时内有效，必要时用，过期尚未执行失效。

3、长期医嘱单。

3-1书写内容

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。

3-2书写要求

a.由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士按照医嘱性质分别转抄于服药单、治疗单，责任护士执行后签名

及具体时间。

b.凡转科、手术、分娩、重整医嘱，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱，并在下面写“转科后医嘱”“手术医嘱”、“重整医嘱”，然后重新开写医嘱，核对后签名。

c.同一时间的医嘱，护士执行时可以在第一项及最后一项医嘱签全名，之间用原点连接。

4、临时医嘱单。

4-1书写内容

临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。

4-2书写要求

a. 由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

b. 输血需要两人核对后方可执行，双签名。

C. 医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱第2个字后的右上方用红笔写“取消”，并签全名。

d. 各种药物过敏试验，用圆括号内加标点符号表示，结果记录：阳性结果用红笔记录为（+），阳性结果用蓝黑笔记录为（-），括号也用同色笔书写。

e. 因故未执行的医嘱，应在执行栏内用红笔标明“未执行”，签全名。

四、危重患者护理记录单 (一) 书写内容

1、记录对象：特级护理，一级护理病危(重）患者，需要记录出入量，观察瞳孔患者。 2、记录内容：

(1)眉栏内容包括：科室、姓名、床号、住院号、护理级别。 (2)项目内容包括：日期、时间、生命体征、出入量、基础护理、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。 (二) 书写要求

1、护理记录应当真实、客观、及时、完整，使用规范的医学术语，避免使用自编缩写语，日间及夜间均使用蓝黑笔书写。

2、出入量的记录，入量包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量，输液应注明液体加入药物后的总量，出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流液量、痰量，同时观察颜色及性状记录与病情栏内，应于19:00做12小时小结，在其格子上下用蓝黑笔各画一横线，次晨07:00做24小时总结，在其格子上下用蓝黑笔各画一横线，不足12小时或24小时实时记录出入量。

3、卧位可填写左侧卧位、右侧卧位、平卧位、半卧位，俯卧位，病情巡视按护理级别的要求进行。

4、病情观察、护理措施及效果的记录，重点记录患者病情的客观动态变化、护理措施及实施效果，如主诉生命体征、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况，该栏内所有记录，首行空两格。

5、患者接受特殊检查、治疗、用药、手术后应有相应的内容记录。 6、记录应体现专科护理特点，如外科手术患者的麻醉方式、手术名称、术中简介、患者返回病房时间、术后病情、伤口情况、引流情况。 7、实习护士、试用护士、进修护士非本机构注册护士不具备记录资格。

8、血氧饱和度：根据实际填写数值。

9、吸氧：单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 10、吸痰：填写为患者吸痰的次数。 11、雾化：填写为患者雾化的次数。

12、皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

13、因故停止或更换液体瓶时，护士应在记录出入量栏内注明丢弃量，在其数量前加“-”号表示，并在病情观察栏内说明原因。

(一) 书写内容

1、护理会诊记录单内容包括申请会诊记录和会诊意见记录，分别由申请护士及会诊护理专家书写。

2、护理会诊单的填写：一般项目：会诊等级、姓名、床号、住院号、科室等项目，“护理会诊原由”书写简要病史、阳性体征、必要的辅助检查、实施护理措施及效果，简明扼要。 (二) 书写要求

1、应邀会诊科室护理专家应根据患者等级在规定的时间内完成会诊，普通会诊（4小时内），急诊会诊（30分钟内），突发事件随叫随到。

2、会诊后在护理会诊单的“护理会诊意见”栏内认真填写处理意见。 3、护理会诊单上的“申请日期”、“会诊日期”必须具体到年月日分。 4、护理会诊科随病历归档。

(一) 书写内容

手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况 、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。

(二) 书写要求

1、护理记录内容必须真实及明确，记录逐项填写。

2、物品的清点由巡回护士及洗手护士在手术前、关闭体腔前及深部切口前、后和手术结束后4次清点记录，对术中用于填塞的纱布、砂条的物品清点，记录填塞的部位、数量，并手术医师签名。 3、对术中病情变化者，在备注栏内进行简要的说明。

七、病室交班报告 一、书写内容

病危（重）患者、新入院及转入患者、手术患者、危重患者、产妇、预备工作交接。 二、书写要求

1、交班应在各班交班前完成。

2、完整填写眉栏各空白项目，无者写“0”，得有空项、漏项。 3、由当班护士书写，书写者签名，盖章无效。

4、病情交班第一行空两格，手术病人写术后诊断，用红笔注明“新入、出院、病危“※”，病重“病重”。 三、书写顺序

出院（死亡）-入院（转入）-重点病人（病危、重，手术病人、分娩、病情突然变化的患者）-预备工作交代。

八、护理文书工作流程 1、执行长期医嘱单工作流程

2、执行临时医嘱工作流程

3、护理记录单书写工作流程

九、 护理文书管理制度 （一）护理文书书写中的问题 1、医护记录不一致 2、护理记录不完整 3、护理记录缺失 4、及时性及准确性不够 5、客观性欠缺 6、真实性的问题

（二）护理文书的质量管理

1、实行二级管理：护理质量管理委员会制定统一的标准及要求（成立护理文书书写质量检查组）-护士长进行本病区的护理文书质量管理（建立病区质量控制小组）。

2、病区质量控制小组：设1名质量控制员，形成护士长-质量控制员- 护士质量控制的系统，对护理文书实施全方位管理。

3、扎好环节质量控制：护理部每月组织检查，科室质控员按照护理文书质量标准每月进行检查，护士长每周抽查记录，每季度交叉检查1次。

4、非归档类护理文书管理要求

4-1除体温单、医嘱单、手术护理记录、病重（病危）患者护理记录单、ICU 、CCU 等专科危重患者护理记录单外的护理文书均为非归档类护理文书。如：给药单、输液卡、治疗单、巡视卡、执行卡等。 4-2我院设定属需要的非归档护理文书为：特殊治疗单，其余经执行

护士签名后，由医疗机构保存管理。

4-3所有非归档护理文书的保存期限及保存形式由各医疗机构在充分考虑《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规的基础上，护士交班本科室保管3-5年，其余保管1年。