手术室护理文件书写质量检查结果分析与对策

【摘要】目的　分析手术室护理文件书写中存在的原因，提高文件书写的内涵质量。方法　通过对3 165 份病历中手术室护理文件进行检查和抽查，将存在的问题进行分类总结、分析原因。结果　影响手术室护理文件书写质量的主要因素是护理人员认识不足，书写不规范，法律意识薄弱，护理文件书写质控体系不完善。结论　通过分析手术室护理文件书写中存在问题的原因，有针对性地采取措施，组织学习书写标准，提高书写水平，平时自查、互查、抽查相结合，可提高护理记录书写质量。

【主题词】　护理记录；手术室护理/ 组织和管理；书写

我院护理部组织大外科护士长进行病案质量检查，手术室以手术护理记录单和手术物品清点单为检查重点，对检查结果进行原因分析，并提出相应的对策。现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

随机抽查我院2009206 - 2009212 实施手术后上档病历及运行病历共计3 165 份。其中上档病历1 025 份，运行病历2 140 份。

1.2 方法

由护理部组织我院大外科护士长、质控小组及手术室一名副护士长进行手术室病案质量检查，依照《陕西省病历书写规范》以及《宝鸡市护理文件书写规范》的要求和检查评分标准，对外科病历中的手术护理记录单、手术物品清点单进行全面检查，重点检查病历中手术室护理文件书写的及时性、准确性、客观性及完整性。发现63 份护理文件书写存在问题共计8 项。

2.结果

检查出有缺陷的手术室记录单63 份，占所检查的手术室护理文件的2.37%。书写中存在的质量问题有: 漏项17 份(0.54%)，签名不规范12 份(0.38%)，有涂改11 份(0.35%)，记录数据不一致10 份(0.32%)，术中特殊情况未注明8 份(0.25%)，时间记录不准确7 份(0.22%)，记录病情不准确6份(0.19%)，未贴标签4 份(0.13%)。

3.原因分析

3.1护理人员对手术室护理文件书写认识不到位

没有认识到手术护理记录单和物品清点单是病案的重要组成部分，缺乏法律意识、自我保护意识和职业风险意识；没有认识到手术中护理文件是医疗纠纷取证中的重要证据[1]，同时也是反映手术护理质量的优劣及手术护理水平高低的重要标志，使记录出现错记、漏记现象；或认识到重要性，但工作不仔细，缺乏敬业精神和慎独态度，出现书写不规范、涂改等。

3.2护理人员责任心不强、执行制度、规定不够认真

对于护理记录中出现的缺陷问题，一方面是护士对手术护理文件填写内容及要求掌握不够准确，造成内容书写不及时、不真实，另一方面也说明护士在正确运用护理程序上存在着缺陷与误区。

3.3护理人员法律意识、风险意识薄弱

在手术患者多、护理工作量增加、护理工作紧张繁忙、时间性较强及临时处置增多、连台手术多等原因时容易出错；在存在问题的63 份护理文件中有75.2%发生在年轻护士身上，甚至对护理书写抱有随心所欲的态度，还常常以工作繁忙为由，对书写中的缺陷未予及时纠正。一旦发生医疗纠纷，无记录便无护理行为，这将使书写当事人丧失了自我保护依据[2]。

3.4护理书写质控体系不完善

质控方法欠妥，在质控时发现错、漏处未能及时修正。

4.对策

4.1加强学习，不断强化护理人员的法律意识和风险意识

教育护士认真遵守法律、法规，提高自我保护意识，加强证据意识教育。要充分认识护理记录的重要性，使其自觉、认真、准确书写手术护理文件，并养成出手术室前自己反复检查的习惯[3]。利用晨会和科会时间，讨论手术室护理文件书写缺陷中所潜在的医患纠纷实例，做到警钟长鸣。同时进行书写技巧、术中观察要点、特殊病情记录等经验交流，不断提高护理人员尤其是低年资护士的业务素质及书写能力。

4.2强化责任，规范手术室护理文件的书写

组织护理人员学习各项护理文件书写标准，以护理部制定的手术室护理文件书写模式为样本。要求护士书写时必须做到如实记录，文字工整，字迹清楚，表达准确，不得涂改，避免遗漏和偏差，尤其是关键内容和时间要与麻醉记录单保持一致。规范手术室护理文件的设计和书写，标准统一，也是我们手术室护理人员共同关注的问题。

4.3合理安排手术室护士的工作班次

根据手术需求实施工作时间弹性管理，实行手术间责任制，减少手术间护士的更换频率，提高手术室护士工作效率，增加护士书写手术护理文件的时间。

4.4完善护理文件书写质控体系

建立手术室护理书写质控登记本，要求巡回护士在手术结束时填写好记录单，认真进行自检，送手术患者出手术间前巡回护士和器械护士相互检查，发现缺陷及时纠正，把握好病历出科关，同时应报告护士长做好记录，以便在科会上就共性问题进行讨论。术后访视小组护士下病房时，对手术后的病理检查书写质量，做好现运行病历的终末质控，以确保现运行兵力合格率为100%。

【参考文献】

[1] 张胜花.手术护理记录单使用与相关法律性问题防范[J].中国实用医药，2008，34 (3)：228-229.

[2] 许玉荣.从举证倒置谈手术室护理记录单的书写[J].黑龙江医学，2008，32 (9)：710.

[3] 卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件汇编[M].北京:中国法制出版社，2002：123.