卫生部CDC印发糖尿病管理模式推广项目实施方案通知

卫生部疾病预防控制局关于印发糖尿病管理模式推广项目实施方案和技术操作手册的通知 卫疾控慢病便函〔20xx〕103号

辽宁、黑龙江、上海、重庆、浙江省、市卫生厅局疾病控制处：

　　为提高我国糖尿病防治水平，我局与部国际交流与合作中心合作，从20XX年7月起开展糖尿病管理模式推广项目。为使项目顺利实施，我局组织专家制订了《糖尿病管理模式推广项目实施方案》和《糖尿病管理模式推广项目技术操作手册》。现印发给你们，请登录我部网站下载电子版文件(moh.gov.cn)，供各地在实际工作中参考。

卫生部疾病预防控制局20XX年十月十九日糖尿病管理模式推广项目实施方案

　　为提高我国基层医疗卫生机构糖尿病防治能力，有效控制糖尿病及并发症发生，维护居民健康，卫生部疾病预防控制局选定辽宁、黑龙江、上海、浙江、重庆5个省(市)开展糖尿病管理模式推广项目。为指导各省开展项目工作，特制定本方案，供各地在实际工作中参考，请各地结合当地特点，创建适宜本地区的糖尿病管理模式，为全国糖尿病防治工作提供经验。

　　一、目标

　　(一)总目标。

　　推广糖尿病一体化管理的成功经验，建立具有本地区特色的综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构合理分工、密切协作的糖尿病管理模式，提高糖尿病防控水平。

　　(二)具体目标。

　　1. 建立规范、有效的糖尿病管理模式，实施以综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协作的糖尿病一体化管理。各项目点与管理前相比，管理后糖尿病并发症筛查率提高10-20％，血糖控制达标率提高10-20％，居民糖尿病知识知晓率提高30％。

　　2．开展糖尿病慢性并发症筛查，了解本地区慢性并发症患病率，及时采取措施，减少糖尿病严重并发症的发生。

　　3．建立糖尿病防、治、研信息管理平台，实现糖尿病信息资源共享，为本地区糖尿病防治工作、卫生经济学评价提供基础数据。

　　二、任务和措施

　　(一)明确综合医院、社区卫生服务机构及疾病预防控制机构在糖尿病管理中的功能定位和职责。

　　(二)建立综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构共同参与的糖尿病综合防治管理团队。综合医院要组建多学科的联合诊疗团队；社区卫生服务机构要设有专门的诊疗室和指导室，配备人员负责管理患者档案和资料统计等；疾病预防控制机构要制订项目督导检查方案，收集、分析项目相关信息，评价项目效果，开展全民健康生活方式行动。

　　(三)建立糖尿病管理模式综合培训制度。综合医院要为社区医护人员提供临床进修、培训和学术研讨等服务，指导社区规范执行项目技术标准；疾病预防控制机构要对社区医护人员开展营养、运动和心理等相关知识的培训。

　　(四)探索糖尿病健康促进新方法。社区卫生服务机构要建立患者教育辅导站，开展形式多样的健康教育，提高患者自我管理能力；推广适宜技术，开展健康生活方式行为，改变不健康的行为习惯。

　　(五)建立糖尿病患者数据管理信息系统，使综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构能够实现数据共享，综合利用基本信息。

　　三、项目评估和质量控制

　　(一)定性方法。

　　通过小组访谈、资料查阅和督导检查等方式，了解各地政府制定的慢性病防治目标和策略，糖尿病患者服务需求，社区糖尿病管理中存在的问题、困难和建议，为进一步完善项目工作提供参考。

　　(二)定量方法。

　　通过问卷调查、体格检查、临床辅助检查、实验室检测和数据分析，掌握各项目点糖尿病及慢性并发症流行情况，掌握各项目点糖尿病患者 "三率"(知晓率、达标率、并发症筛查率)及血压、血脂、体重和尿微量白蛋白等指标水平，为评价项目效果提供依据。

　　(三)质量控制。

　　项目工作组每3个月召开1次工作例会，每半年开展1次督导检查，每年进行1次工作总结。

　　四、组织结构和职责

　　(一)组织结构图。

　　(二)国家项目领导组职责。

　　1.审批项目计划、预算和决算。

　　2.监督项目进展。

　　3.举行项目阶段性论证会、协调会等。

　　(三)国家项目专家组职责。

　　1.负责指导、论证并确定项目技术内容。

　　2.负责编写培训教材。

　　3.监督评估项目的进度和质量。

　　(四)国家项目工作组职责。

　　1.制订项目工作计划。

　　2.负责项目各方的联络和协调。

　　3.负责起草和整理项目文件。

　　4.掌握项目工作进度，督促项目工作。

　　(五)推广地区项目工作组职责。

　　1.组织实施项目工作。

　　2.根据各地区实际，创新和推广适合当地的管理方案。

　　3.提供项目所需的行政及技术支持，确保项目顺利进行。

　　4.检查督导项目工作。

　　五、项目进度计划

　　(一)20XX年10-12月：制订项目实施方案和技术标准、建立数据库、现场培训和基线调查。

　　(二)20XX年1月-20XX年7月：规范化管理、干预、督导、指导和经验交流。

　　(三)20XX年1-8月：评估和总结。

　　六、项目督导和考核指标

　　(一)督导方式。

　　1.项目工作组和项目专家组督导。

　　2.在项目工作组的指导下，各项目地区实行交叉督导。

　　(二)考核指标。

　　1.综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构糖尿病综合防治管理团队组建情况。

　　2.糖尿病管理指南和技术标准执行情况。

　　3.医生、护士接受培训、进修情况。

　　4.糖尿病知晓率、血糖控制率及慢性并发症检查率。

　　5.应用糖尿病患者数据管理信息系统，共享信息资源情况。

　　6.开展项目实践与研究，发表学术论文、学术交流情况。

　　七、项目经费管理

　　(一)项目经费由卫生部国际交流与合作中心拨付到各地指定项目资金管理单位。

　　(二)每省(市)项目经费为30万元，项目开始后先支付10万元，剩余20万元将根据项目进展和年度考核情况逐年下拨。

　　(三)项目经费主要用于项目管理工作，各项目点应利用国家基本公共卫生服务项目费用，做好糖尿病防治工作。

　　附件1：糖尿病管理模式推广项目组织结构人员名单

　　一、项目领导组

　　孔灵芝(卫生部疾病预防控制局)

　　田民(卫生部国际交流与合作中心)

　　潘长玉(解放军总医院)

　　杨文英(中华医学会糖尿病学分会)

　　谢文坚(强生上海医疗器材有限公司)

　　二、项目专家组

　　组长：贾伟平(上海交通大学附属第六人民医院)

　　成员：李红(浙江省邵逸夫医院)

　　陈家伟(江苏省人民医院)

　　郭晓蕙(北京大学第一人民医院)

　　周智广(中南大学湘雅医院)

　　辽宁省项目专家组组长

　　黑龙江省项目专家组组长

　　上海市项目专家组组长

　　浙江省项目专家组组长

　　重庆市项目专家组组长

　　三、项目工作组

　　组长：雷正龙(卫生局疾病预防控制局)

　　副组长：周简(卫生部国际交流与合作中心)

　　赵文华(中国疾控中心慢病中心)

　　成员：李光琳(卫生部疾病预防控制局)

　　夏宁欣(卫生部国际交流与合作中心)

　　王文绢(中国疾控中心慢病中心)

　　刘晔(强生上海医疗器材有限公司)

　　四、推广地区项目工作组

　　项目省(市)卫生行政部门领导

　　执行项目综合医院领导、专家

　　执行项目社区卫生服务机构负责人

　　执行项目疾病预防控制机构领导、专家

　　附件2：糖尿病管理模式推广项目技术操作手册

　　一、口服葡萄糖耐量试验(oGTT)方法

　　(一)准备工作。

　　1.试验前3天内每日碳水化合物摄入量不少于150g。

　　2.试验前空腹时间应为8-14小时，可饮水，不吸烟、不饮酒、不喝咖啡，可做日常活动。

　　3.试验前停用避孕药物1周。其他影响糖耐量的药物，如利尿剂、β肾上腺素能阻滞剂、阿斯匹林、烟酸、可乐定、苯妥英钠、锂、苯噻嗪等应停用3-4天。服用糖皮质激素者不做糖耐量试验。

　　4.确诊为糖尿病者不做糖耐量试验。

　　(二)试验过程。

　　1.试验应于早上7-9时开始，受试者空腹，于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖粉75 g，儿童每公斤体重1.75g，总量不超过75g。

　　2.应从服糖后第一口开始计时。

　　3.立即或尽早测定血糖(不应超过3小时)。

　　4.试验过程中，受试者不进食，不喝茶、咖啡或酒类，不吸烟，不做剧烈活动，也不应绝对卧床休息。

　　二、糖尿病诊断标准

　　(一)糖尿病症状(典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降)：任意时间(指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间)血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L(200mg/dl)或空腹(指空腹状态至少8小时没有进食热量)血浆葡萄糖水平≥7.0mmol/L(126 mg/dl)或葡萄糖负荷后2小时血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)。

　　(二)无糖尿病症状者，需择日重复测定血糖明确诊断。

　　三、糖尿病的分型(wHo，1999)

　　(一)1型糖尿病。

　　1．免疫介导性。

　　2．特发性。

　　(二)2型糖尿病。

　　(三)其他特殊类型糖尿病。

　　1．细胞功能遗传性缺陷。

　　2．胰岛素作用遗传性缺陷。

　　3．胰腺外分泌疾病。

　　4．内分泌疾病。

　　5．药物和化学品所致糖尿病。

　　6．感染所致。

　　7．其他与糖尿病相关的遗传综合征。

　　(四)妊娠糖尿病。

　　四、糖尿病的控制目标

理想

良好

差

血糖(mmol/L)

空腹

4.4-6.1

≤7.0

>7.0

非空腹

4.4-8.0

≤10.0

>10.0

糖化血红蛋白(%)

<6.5

6.5-7.5

>7.5

血压(mmHg)

<130/80

130/80-140/90

≥140/90

体重指数(kg/m2)

男性
女性

<25
<24

<27
<26

≥27
≥26

胆固醇(mmol/L)

<4.5

≥4.5

≥6.0

甘油三酯(mmol/L)

<1.5

1.5-2.2

>2.2

高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)

>1.1

1.1-0.9

<0.9

低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)

<2.6

2.6-3.3

>3.3

　　注：老年糖尿病人群控制血糖在良好目标即可。

　　五、糖尿病的药物治疗

　　(一)口服降糖药。

　　包括磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、格列奈类药物等。

　　(二)胰岛素。

　　包括短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、预混胰岛素、速效胰岛素类似物及预混类似物胰岛素等。

　　六、糖尿病高危人群确定

　　(一)有糖调节受损史*。

　　(二)年龄≥45岁。

　　(三)肥胖(BmI≥28kg/m2)*。

　　(四)有巨大儿(出生体重≥4kg)生产史。

　　(五)妊娠糖尿病史。

　　(六)高血压(血压≥140/90mmHg)。

　　(七)血脂异常：高密度脂蛋白≤35mg/dL(0.91mmol/L)及甘油三酯≥250mg/dL(2.75 mmol/L)。

　　(八)心脑血管疾病。

　　注：*为重点人群。

　　七、糖尿病患者自我管理

　　(一)血糖的自我监测。

　　患者在家中采用便携式的血糖仪进行血糖自我监测对于改善治疗的安全性，提高治疗的质量有重要意义。测量血糖也是防止低血糖的重要措施。用胰岛素治疗的患者和妊娠期的糖尿病患者必须自测血糖，用口服降糖药的患者也最好自测血糖。医生或糖尿病教育者应每年检查1-2次患者的自我监测水平，尤其当自我监测结果与糖化血红蛋白或临床情况不相符时，必须检查其监测技术的质量控制情况(包括对照静脉血浆葡萄糖水平监测和自我血糖监测的一致性)。

　　血糖自我监测的注意事项：血糖自我监测的频次与测定时间因人而异。血糖控制稳定的2性糖尿病患者可以每周测定一次空腹和餐后血糖，最好测定选择不同时间段的餐后血糖。如第一周测定空腹和早餐后2小时消失血糖、第二周可测定空腹和午餐后2小时血糖，依此类推。如果有低血糖表现，需要加测血糖。

　　注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂且血糖相对稳定的患者可每周监测一日血糖，测定4次为好。

　　1型糖尿病患者也应根据血糖稳定情况和是否需要调整胰岛素及一些特殊情况来决定每日监测血糖的频次。血糖稳定且有条件者，可每周选2－3天测血糖，一天测定4次血糖，如空腹和三餐后、三餐前和睡前。通过测定不同时间的血糖，进一步了解患者全天的血糖控制情况，从而采取相应的治疗措施。

　　生病时或剧烈运动之前应增加监测次数。生病或血糖＞20mmol/L时，应同时测定血酮或尿酮体。

　　检测时间：每餐前，餐后2小时，睡前。如有空腹高血糖，应监测夜间的血糖。

　　血糖控制良好并稳定者监测的次数可更少。血糖控制差/不稳定的患者或患有其他急性病者应每日监测直到血糖得到控制。

　　血浆葡萄糖水平比全血葡萄糖水平高10%-15%，在解释血糖水平时应注意所采用的仪器是检测的血浆葡萄糖还是全血葡萄糖。

　　(二)低血糖的预防。

　　1.预防低血糖的关键是要让正在使用促胰岛素分泌剂或使用胰岛素治疗的糖尿病患者了解低血糖症的危害性和常见诱因。

　　2.患者应熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖症的方法。

　　3.外出时随身佩带病情卡，万一发生低血糖昏迷时能及时得到他人帮助。

　　4.糖尿病患者家属及照顾的人员要充分了解患者使用的降糖药，监督患者不误用或过量使用降糖药物。

　　5.老年患者血糖不宜控制太严，空腹血糖不超过7.8mmol/L，餐后2小时血糖不超过11.1mmol/L即可。

　　6.病情较重，无法预料患者餐前胰岛素用量时，可以先吃饭，然后再注射胰岛素，以免患者用胰岛素后尚未进食而发生低血糖。

　　7.初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水平逐步调整药物剂量。

　　8.1型糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖，为了防止低血糖，患者要在每餐前、后测定血糖，空腹血糖控制在4.4-6.7 mmol/L为宜，餐后血糖<10mmol/L，晚睡前血糖5.6-7.8 mmol/L，凌晨3时血糖不低于4mmol/L。

　　(三)足部保护。

　　患者糖尿病足保护的基本原则，如每天检查足，穿鞋以前要看看鞋内是否有异物；买鞋前选好适合自己的鞋，鞋子要宽松，让足有一定的空间；防止烫伤，洗脚前先用手试水温；不要赤足；定期看医生、定期检查；戒除不良的生活习惯如吸烟等。

　　八、糖尿病患者转诊指征

　　(一)血糖控制不佳，空腹血糖>7.0mmol/L，餐后2小时血糖>10.0 mmol/L，糖化血红蛋白>7.5%。

　　(二)血糖控制一般：空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0 mmol/L，糖化血红蛋白<7.5%，无法在基层医疗卫生机构完成每年一次慢性并发症检查的。

　　(三)有急性并发症，如酮症或酮症酸中毒，非酮症高渗综合症。

　　(四)存在严重慢性并发症，如眼病、肾病、血管病变、神经病变或足病。

　　(五)手术、围手术期需要血糖调整。

　　(六)妊娠期糖尿病。

　　(七)儿童糖尿病及成人1型糖尿病。

　　九、糖尿病患者诊治和管理

　　(一)糖尿病饮食指导。

　　(二)糖尿病知识咨询。

　　(三)代谢指标检测：血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂。

　　(四)慢性并发症筛查：根据《20XX年中国2型糖尿病防治指南》推荐的方法。

　　1.糖尿病足病：10克压力的尼龙丝检查，128Hz的音叉检查震动觉，用针检查两点辨别感觉，用棉花絮检查轻触觉，足跟反射，踝/肱动脉血压比值(ABI)。

　　2.肾脏病变：尿微量白蛋白/尿肌酐。

　　3.视网膜病变：视力普查、检眼镜检查、免散瞳眼底拍照。

　　附：糖尿病慢性并发症筛查

　　一、视网膜病变筛查

　　(一)准备工作。

　　1.宣传教育：应在检查前对被检查者做好解释、宣传工作，使被检查者从心理上和生理上达到正常、平静状态，自觉接受检查。

　　2.时间安排：调查当日，检查人员应先于患者到达现场调查点，被检查者早晨领表抽血后进行眼底检查。

　　3.检查环境与条件准备。

　　(1)检查环境应独立于调查现场，宜与人际隔离，有形成暗室的设置，以利眼底拍照，并要求安静、清洁、通风良好，室温保持20-25℃。

　　(2)现场要有各项设备，如国际标准对数视力表及相应配套设施，遮眼板、免散瞳眼底照相机及相应配套电脑设备，裂隙灯、眼压计并保证完好、有效。

　　(二)视力检查。

　　1.检查者耐心仔细对被调查者进行各项眼科病史询问及检查，并做好记录。

　　2.远视力检查：选用国际标准视力表或对数视力表，视力表安装为，被调查者取坐位向正前方平视时，眼和视力表1.0的符号在同一水平线上。

　　检查方法：

　　(1)被调查者端坐于视力表正前方5米处，用遮眼板遮盖左眼，先检查右眼。

　　(2)从视力表第一行字开始识别，按照顺序逐步识别第二行、第三行……但每一行的字必须全部准确识别，才移到下一行。

　　(3)1.0即为正常视力；如被调查者仅看到第一行字，视力为0.1；若被调查者看不到第一行字，嘱其向视力表移位到4.0米处，可看到第一行字，视力为0.08；移到3.0米处，方可看到第一行字，视力为0.06；移位到2.0米处，可看到第一行字，视力为0.04；移位到1.0米处，可看到第一行字，视力为0.02。

　　(4)当移位到1.0米处，仍看不到第一行字时，嘱被调查者坐回原位，医生将1-2个手指置于被调查者眼前，嘱其数指，如在最远距离33.3厘米(1尺)处可准确看到1-2个手指，则视力为数指33.3厘米。

　　(5)如被调查者在眼前仍看不到手指，医生将手掌置于被调查者眼前，轻轻左右摆动，被调查者在最远距离33.3厘米处可看到手动，则视力为手动/33.3厘米。

　　(6)视力为数指或手动者，均需检查光感及光定位。

　　3.近视力检查。

　　(1)40岁以下，远视力低于1.0，需检查近视力。常用的近视力表有jaeger近视力表或徐广第近视力表。

　　(2)检查方法：嘱被调查者距离近视力表30厘米，辨认视力表的符号。近视力表共有7行"E"字符号，第一行"E"字符号最大，依次变小，第七行"E"字最小。如仅能看到第一行字，则近视力为jr7；如能看到第七行符号，近视力为jr1。

　　(三)检眼镜检查。

　　1.直接检眼镜。

　　直接检眼镜可直接检查眼底，不必散大瞳孔，在暗室中进行检查，检查者眼睛必须靠近患者的眼睛，用右眼检查患者的右眼，右手拿检眼镜，坐在或站在患者的右侧，左眼则反之，医者的另一手牵开患者的眼睑，先将检眼镜置于患者眼前约20厘米，用＋10D镜片检查患者的屈光间质是否透明，检查屈光间质后，可开始检查眼底各部分，转动透镜片的转盘可矫正医者和患者的屈光不正，若医者为正视眼或已配矫正眼镜，则看清眼底所用的屈光度表示被检眼的屈光情况。一般先令患眼向前直视，检查视乳头，再沿网膜血管检查颞上、颞下，鼻上、鼻下各象限，最后令患眼向颞侧注视，检查黄斑部。眼底病变的大小，以视乳头盘径表示，以透镜的屈光度测量病变的凹凸程度，3D相当于1毫米。

　　2.间接检眼镜。

　　间接检眼镜使用时须充分散大瞳孔，在暗室中检查，医者接通电源，调整好距离及反射镜的位置，开始先用较弱的光线观察，看清角膜、晶体及玻璃体的混浊，然后将光线直接射入被检眼的瞳孔，并让被检眼注视光源，一般用＋20D物镜置于被检眼前5厘米处，物镜的凸面向检查者，检查者以左手持物镜，并固定于患者的眶缘，被检眼、物镜及检查者头固定不动，当看到视乳头及黄斑时再将物镜向检查者方向移动，在被检眼前5厘米处可清晰见到视乳头及黄斑部的立体倒象。检查眼底其余部分时，应使被检者能转动眼球配合检查，检查者围绕被检者的头移动位置，手持的物镜及检查者的头也随之移动。所查的影象上下相反，左右也相反。为检查眼底周边部，如检查6点方位，检查者位于被检者的头顶处，令患眼向下看6点方位。检查眼底的远周边部，则必须结合巩膜压迫法，金属巩膜压迫器戴在检查者右手的中指或食指上，将压迫器的头置于被检眼相应的眼睑外面，必要时可表麻后，自结膜囊内进行检查，操作时应使检查者的视线与间接检眼镜的照明光线、物镜的焦点、被检的眼位、压迫器的头部保持在一条直线上，检查时应注意随时嘱患者闭合眼睑以湿润角膜，当怀疑有眼内占位病变时，切忌压迫检查。

　　(四)免散瞳眼底拍照。

　　1.准备。

　　(1)机器进入待用状态(包括检查电池盒，插入数据卡等)。

　　(2)保持拍片室内一定的黑暗度(约5勒克斯或不能阅读报纸)。

　　2.嘱被调查者舒适地坐在眼底照相机前，固定好头部(下巴置于下巴支架上，前额紧贴前额支架)，由医生调节下巴支架的高度旋转扭，使被测者眼睛水平线与支架上高度调节标记平齐。

　　3.医生通过滑动前部面板的操作杆，使镜头对准被调查者眼睛(一般先拍右眼)。

　　4.嘱被调查者注视内置式固视灯，固定眼球，由医生调节瞳孔的位置：通过旋转面板上的高度调节扭及左右倾斜操作杆，使被摄眼瞳孔位于监测器屏幕中央的取景环内，并使三个圆点清晰地落于内部取景环内，从而达到最佳工作距离。

　　5.前后倾斜操作杆使分裂的瞳孔像恢复圆形。

　　6.按下"ALIGNmENT"按钮，监控器屏幕上显示眼底图像。

　　7.旋转面板上的"LAmP"旋扭调整亮度，并调节对焦旋扭，校准劈裂线成一条水平线。

　　8.按下快门拍照。

　　9.被调查者闭眼休息5分钟后，继续按照3-8步骤拍摄左眼。

　　10.拍摄完毕，电脑下载图像并按序储存备用。

　　备注：当被调查者瞳孔直径小于4毫米时，可采取以下措施：

　　(1)增进环境的暗度，使被调查者瞳孔散大或可尝试"小瞳孔"(SP)模式。

　　(2)不成功者，可用药物(复方托品酰胺)散瞳(虹膜后粘连及闭角型青光眼者禁忌散瞳)。

　　(五)诊断标准。

　　1.0级(R0)：无视网膜病变。

　　2.1级(R1)：背景性视网膜病变，微血管瘤，出血点/斑和/或渗出，且程度轻于增殖前期病变。

　　3.2级(R2)：增殖性视网膜病变前期。具有下列各项中任何一项：四个象限每个象限都有视网膜出血点(20个以上)，两个或以上的象限有静脉串珠样改变，一个或以上的象限有明确的IRmA(视网膜内毛细血管不规则阶段性扩张)。

　　4.3级(R3)：增殖性视网膜病变。新生血管形成，视网膜前出血，纤维增殖，视网膜脱离。

　　5.黄斑水肿(m)：距中心凹1DD(视盘直径)范围内有渗出，黄斑区内星芒状渗出，最佳校正视力≤0.5，且在距黄斑中心凹1DD范围内有微血管瘤或出血。

　　二、糖尿病足筛查

　　(一)准备工作

　　1．检查者耐心仔细地对被调查者进行神经症状各项评分，并认真作好各项记录。

　　2．被调查者脱去鞋袜，暴露双足及小腿，仰卧于检查床。检查者耐心仔细对被调查者进行感觉运动神经系统各项检查，并作好各项体征评分。正式检查前，检查者将各项检查过程和要求向被调查者解释清楚，以取得其充分合作。检查中检查者切忌用暗示性提问，以免影响被调查者的判断。

　　(二)检查

　　1.踝反射检查：被调查者仰卧位，闭目，膝部屈曲约90度，检查者以左手使被调查者足部背屈，使其与小腿约成直角，扣其跟腱，反射作用为腓肠肌和比目鱼肌收缩，足向跖面屈。

　　2.振动觉检查：被调查者仰卧位，闭目，检查者取128Hz的音叉，在振动时将其柄端置于被调查者大拇趾背骨隆起处，询问有无振动感觉，注意感觉的时限，并两侧对比。

　　3.针刺觉检查：被调查者仰卧位，闭目，检查者取普通的大头针轻刺大拇趾背，询问被调查者有无疼痛感觉。(注意：检查者必须确定被调查者所感到的是痛感而不单是尖物的接触感。)

　　4.10克压力的尼龙丝检查

　　(1)用单丝末端触及患者手部(或肘部、或前额)使其熟悉尼龙丝的感觉。

　　(2)检查时患者应闭目，此检查须在每只脚的3个不同部位进行。

　　(3)检查时单丝须和皮肤表面垂直，用足够的力量按压单丝至弯曲。

　　(4)整个过程-从皮肤接触到移除单丝应为约2秒钟。

　　(5)检查时单丝应避开溃疡、胼胝、疤痕和坏死组织等。

　　(6)请勿将单丝在皮肤上滑动或在同一部位反复检查。

　　(7)检查时询问患者，是否感觉到压力(是/否)以及压力出现在哪里(左脚右脚)。

　　(8)同一部位重复检查2次，另有一次单丝不接触皮肤，总共每个部位提问3次。

　　(9)如患者在3次询问中有2次以上回答正确，则为保护性感觉存在，否则为感觉缺失，患者有足部溃疡的风险。

　　(10)按照双足中每侧感觉丧失的部位数目记分，依次将10g尼龙丝≥1分、≥2分和≥3分作为诊断PDN的切割点。

　　注意：(1)双足足底部位的检查顺序应不规则，避免被调查者主观因素干扰。

　　(2)确保10g尼龙丝一头垂直接触被调查对象皮肤，按压用力要适度，正好使尼龙丝弯曲为佳，用力过轻或过重均影响检测结果。5个测试部位中有两个或两个以上感觉丧失认为有周围神经病变。

　　5.128Hz的音叉检查震动觉

　　(1)大拇趾振动觉正常记0分，减弱记0.5分，消失记1分。128 Hz音叉，检查≥0.5分、等于1分作为诊断DPN的切割点。

　　(2)首先将音叉放在患者腕关节(或肘部、或锁骨)使其熟悉音叉的感觉。

　　(3)检查时不能让患者看到音叉以及音叉的放置的位置，常规的音叉检查位置在大拇趾远端背侧的第一关节处。

　　(4)音叉应垂直且持续同等压力的放置。

　　(5)同一部位重复检查2次，另外1次检查音叉是静止的(不振动)，每次检查都要询问患者有否感觉到振动，每侧共询问3次。

　　(6)如果患者在3次询问中有2次以上回答正确，则为振动觉存在，否则为振动觉缺失，患者有足部溃疡的风险。

　　(7)如患者在大拇趾上感觉不到振动，那么就应该在其他更近端的部位重复检查(如：踝关节、胫骨粗隆)。

　　上述10克压力的尼龙丝检查、128Hz的音叉检查震动觉检查任何一项阳性即认为该患者周围神经病变筛查为阳性。

　　三、周围血管病变筛查

　　(一)准备工作。

　　1．检查者耐心仔细地对被调查者进行各项症状询问，并认真作好各项记录。

　　2．被调查者脱去鞋袜，仰卧于检查床。检查前，检查者将各项检查过程和要求向被调查者解释清楚，以取得其充分合作。

　　(二)检查。

　　1.胫后动脉扪诊：检查者将右手食指、中指及无名指三指指端在内踝和跟踺之间触诊，看是否有胫后动脉搏动。

　　2.足背动脉扪诊：检查者将右手食指、中指及无名指三指指端在踝关节前方，内、外踝连线中点、拇长伸肌腱外侧触诊，看是否有足背动脉搏动。

　　3.踝/肱动脉血压比值(ABI)检测

　　仪器：双相多普勒血流探测仪、ABI套件及多普勒凝胶。

　　(1)将血压套袖舒适地缚在被调查者上臂，下沿在肘窝上部1英寸左右。通常适合上肢套袖的大小也适合踝关节。在一些特殊情况下，可选择不同尺寸的套袖。

　　(2)将多普勒凝胶涂在肘前区，成1-2厘米的带状，注意凝胶的用量要足够。

　　(3)打开多普勒超声探头，检查者执笔式持探头，并将它置于肘前区，与表面皮肤成约45-60角。在肘前区皮肤附近移动探头，直到听到清晰的动脉搏动声音，将探头保持在该位置。

　　(4)向血压套袖中加压，直到脉搏声音停止后，继续加压约10-20毫米小时g。

　　(5)以每秒2mmHg的速度放气直到听到第一个动脉搏动的声音，立即从血压读数表中读取相应的血压值，完全放气，并记录此血压值。用棉纸将凝胶擦尽。

　　(6)用相同的血压套袖适度的绑缚于同侧的踝关节上。

　　(7)触诊内踝以确定胫后动脉的位置。

　　(8)如果能触及搏动，在搏动部位用多普勒凝胶涂成1-2厘米的带状。如不能触及搏动，则把凝胶涂在整个区域，打开多普勒超声探头，在附近移动直到听到清晰的动脉搏动声音。然后按照步骤4-5操作。

　　(9)触诊同侧足弓背部来寻找足背动脉。仿照步骤8使用多普勒凝胶和超声探头。

　　(10)把袖套绑缚于另一侧的踝关节，仿照步骤7-9测量胫后和足背动脉收缩压。

　　(11)在另一测上肢重复1-5。

　　(12)计算ABI：臂收缩压由两侧上肢血压结果来确定，踝收缩压由两足的胫后动脉和足背动脉血压确定。每侧的ABI等于胫后动脉和足背动脉中较高的血压值除以两臂血压中较高的血压值。诊断时选用两个ABI中较低的值。

　　(三)注意。

　　1.在检测前，被调查者应静止仰卧数分钟。

　　2.检查者应执笔式持探头，并与表面皮肤成约45-60角。

　　3.检查者能正确区分动脉搏动音与静脉搏动音。

　　4.检查者握持探头必须稳定，保证充气与放气时信号良好，确保读数时探头在脉搏的中心区域，否则读数会偏低。

　　5.对被调查者使用合适的血压袖套。

　　6.ABI测量时间应不超过10分钟。

　　7.注意确诊有动脉硬化的糖尿病患者ABI会异常增高。

　　8.少部分被调查对象踝部某一血压检测不到时，使用能检测到的结果进行计算。

　　(四)诊断标准。

　　有间歇性破行或静息痛或ABI＜0.9诊断为周围血管病变，根据ABI进一步评价周围血管病变。

ABI值

意义

1.31以上

提示下肢动脉显著钙化

0.91–1.30

基本正常

0.71–0.90

轻度的下肢动脉病变

0.41–0.70

中度病变

0.40以下

严重病变

　　四、肾脏病变筛查

　　(一)尿标本的采集。

　　1.工作人员操作方法。

　　(1)准备工作。

　　①在留取尿标本前对被调查者进行留尿方法的指导并书面通知被调查者在检查前应注意事项，如：留取尿标本前一日起停止任何形式的体育锻炼(包括"气功" )，避免强体力劳动；受检前24小时停服以下药品：维生素类、磺胺类、激素类、降脂类、降(升)血糖类、利尿剂、降血压类药物；女性被调查者若逢月经期不宜留取尿标本。

　　②尿标本容器应统一规格大小(容积约20ml)，有盖、完好无损、中性、干燥、干净。

　　(2)收集标本。

　　收取尿标本时应用肉眼仔细检查其中有无混入其他液体(如血液)。如有混入或尿标本特别浑浊(如呈棉絮状)应嘱被调查者按上述方法当场再次留尿标本或另日留取尿标本由专人收集送检。

　　标本的现场处理：原尿标本容器内保留3ml尿液，旋紧瓶盖，避免渗漏。

　　2.被调查者留尿方法。

　　(1)留取尿标本前一日起停止任何形式的体育锻炼(包括"气功")，避免强体力劳动；受检前24小时停服以下药品：维生素类、磺胺类、激素类、降脂类、降(升)血糖类、利尿剂、降血压类药物。

　　(2)女性被调查者若逢月经期不宜留取尿标本。

　　(3)睡前应排空膀胱，睡前及入睡后起夜时避免大量饮用任何液体(包括水)。

　　(4)至次晨起床时即在家中立即留取小便于尿标本容器中，盖紧瓶盖(注意容器内不要受其他污染)。注意不要把非尿成分带入尿内，女性要避免阴道分泌物或月经血混入尿标本内，男性则要避免前列腺液或精液混入尿标本内。

　　(5)注意留好的尿标本不可放在阳光下或温度较高的环境中(最好放于4c的冰箱保鲜箱中暂时保存)。

　　(二)诊断标准。

　　1.一般情况下，糖尿病病人若能排除其他原因(对于糖尿病病史小于6年的病人必须仔细排除其他可引起蛋白尿的原因)引起的肾脏损害，出现持续性或间歇性蛋白尿，肾功能不全既要考虑糖尿病肾病的诊断。

　　2.早期诊断糖尿病肾病。

　　(1)持续性微量蛋白尿：在1-6个月内收集3次24小时尿标本微量蛋白测定，其中2次尿白蛋白排泄率(UAER)在20-200ug/min(相当于30-300mg/24小时)之间，或3次以上的UAER平均值在上述范围内。

　　(2)尿微量白蛋白/尿肌酐比值(AcR)：检查尿白蛋白最简单的方法是测定尿液中的尿微量白蛋白/肌酐比值，只需单次尿标本即可检测。如结果异常，应在3个月内重复检测以明确诊断。

　　(3)AcR(μg/mg)=[尿微量白蛋白(mg/L)/尿肌酐(μmol/L)]/113*106。

　　(4)判断标准：次晨尿的AcR30-299ug/mg，即相当于UAE20-200ug/min。AcR在30-299.9 μg/mg，糖尿病肾病Ⅲ期。AcR≥300μg/mg，糖尿病肾病Ⅳ期。 （需要糖尿病适宜技术继续教育、技术合作、生物芯片科研合作、产品购买、技术转让与交流、芯片投融资，请联系：戴天岩，手机：13051069337，E-mail:[email protected]，msn:[email protected],qq:104974415。）