患者参与医疗安全

第十节 患者参与医疗安全

3.10.2 主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

资料目录

1、东方医院患者参与医疗安全的具体措施与流程

2、东方医院邀请患者参与医疗安全管理工作

3、东方医院医患沟通制度

4、关于对住院运行病历书写时限质量检查结果通报

东方医院患者参与医疗安全的具体措施与流程

为了鼓励患者及其家属主动参与医疗安全活动，尊重患者的知情同意权、选择同意权。提升疾病的治愈好转率，保障医疗质量和患者生命安全，制定本措施与流程。

一、患者及家属主动参与医疗安全活动，是对患者和家属知情同意权、选择权的重视，让患者在医疗活动中实施自己的知情同意权、选择权，并且参与其中，同时获取信息。

二、进一步落实医务人员对患者及其家属的健康知识教育，以入院宣教、知情告知等形式，对患者及其家属的健康教育知识进行宣传。

三、落实出院患者回访制度。医院各临床科室进行出院患者回访工作，并进行记录。对患者治疗效果，满意度情况，改进意见等调查，促进医疗持续改进。

四、临床医疗、医技科室医务人员主动为患者及其家属提供相关的健康宣教，提供健康管理相关信息，积极配合医务人员实施预防和处理措施，并提出供选择的诊疗方案。

五、教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

六、主动邀请患者及其家属参与治疗计划的制定、实施和医疗决策过程。最大限度地促进医患沟通，有利于医务人员根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者的详细、科学的治疗（手术）方案．当患者病情变化的时候能够及时调整修改治疗（手术）方案。以提高患者、家属的知情权和自我护理能力，利于改善患者的健康状况。

七、医务人员在给患者采集标本、给药或输血等各类诊疗活动时，应该至少同时使用两种以上患者身份识别方法，并主动要求患者及家属参加。

八、对需要手术的患者。主动邀请患者参与手术安全核查。术前医师应标示手术部位，主动邀请患者参与认定；手术、麻醉实施前实施“患者身份和手术部位确认”程序，由手术医生、麻醉师、手术或巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

九、在实施任何有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，对接收手术、昏迷、神智不清、无自主能力的重症患者及重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿室等科室的患者，要使用“腕带”作为操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的一种必备手段。

十、流程

东方医院邀请患者参与医疗安全管理工作

医疗安全是医患双方共同的责任和目标，鼓励患者参与或患者主动参与医疗安全管理不仅充分体现了患者的权利，也诠释了医院以患者为中心的服务理念。诊疗过程中患者参与医疗安全有助于及时发现不良因素、可有效的避免医疗缺陷、保证医疗安全，增加医疗透明度，对构建和谐医患关系起到积极的促进作用。为此，我院制定以下工作制度：

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。医务人员在标本采集、给药、输液或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别唯一依据）。

1、实施科室：临床科室、手术室、药房、血库、临床实验室、病理科、放射科、理疗科及针灸室、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等电生理检查）；

2、继续使用“腕带”作为识别标示的制度（尤其是对新生儿、实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者等），作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段。

二、实施诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或患者近亲属）沟通

患者在接受手术、介入或有创操作前：

1、引导患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性；

2、针对患者的疾病和诊疗信息，为患者（或患者近亲属）提供相关的疾病和健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择；

3、详细告知操作的目的、操作方式和风险，并请患者参与手术部位的确认， 需要使用设备或耗材的，为患者（或患者近亲属）提供设备和材料的相关信息，让患者对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有惟一对应性，以及和相应费用的对应性；取得患者（或患者近亲属）的确认后，需知情同意签字确认，作为最后确认的手段，以确保实施操作等诊疗活动的顺利进行。

使用药物治疗（尤其的特殊用药）前：

1、使用药物治疗（尤其是特殊用药）前，主管医生应依据药品使用说明书等资料，向患者告知用药目的、相关的药理作用和可能的不良反应等。

2、鼓励患者主动获取安全用药知识，如果患者对于主管医生的告知不理解或认为不全面，可建议患者到药剂科咨询室进行咨询。

3、取得患者（或患者近亲属）同意进行特殊用药前，应知情同意签字确认，作为最后确认的手段。

使用输血治疗前：

1、针对患者的疾病及病程，临床在需要使用输血治疗前，详细告知输血的目的、操作方式和可能的风险，并向患者（或患者近亲属）解释输注血液的来源、保存及检验方法以及进行输血前检验的目的和必要性等；

2、需要使用设备或耗材的，为患者（或患者近亲属）提供设备和材料的相关信息，让患者对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有惟一对应性，以及和相应费用的对应性。

3、取得患者（或患者近亲属）同意进行输血治疗前，应知情同意签字确认，作为最后确认的手段。

三、反馈、建议

1、要求各科室定期开设一次以“患者参与医疗安全管理”为主题的座谈会，由科主任或护士长主持，参会人员为科室的医务人员和患者或患者家属，必要时邀请职能部门参加；

2、座谈会主要内容为：患者对就医过程中医务人员的工作流程、医疗安全质量等进行评价和反馈，医患双方就评价和反馈的内容进行再次沟通，并就出现的问题和需改进的方面征求患方意见及建议。

东方医院医患沟通制度

为加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南（试行）》的要求并结合实际，制定本制度。

（一）在为患者提供医疗服务时，医务人员应尊重患者的知情权，认真与患者或家属进行良好的沟通与交流。

（二）医患沟通的时机

1、门急诊医师接诊时，应在规范诊疗的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，争取患者和家属对诊疗的理解和配合，将沟通的关键内容记录在门诊病历上。

2、病区医护人员接诊时，应与患者或家属就住院事项进行沟通。

3、值班医生必须在患者入院后8小时内与患者及亲属就疾病的诊断和治疗等相关问题进行充分的交流和沟通，并签署《首次病程记录》《入院知情谈话签字单》《乌恰县人民医院告知书》，床头向主管医生交班。

4、患者住院期间，医护人员在下列情况下，必须与患者及时沟通。

（1）患者病情变化时，尤其是危、急、重症患者疾病变化时。

（2）各种有创操作、输血、放化疗、大剂量或疗程＞５天的激素治疗。

（3）诊断、诊疗方案有重大修改，患者病情明显变化，出现严重的与诊疗相关的不良反应、事件、并发症等情况时。

（4）贵重药品使用前。

（5）发生欠费及影响患者治疗时。

（6）术前和术中改变术式时。

（7）麻醉前（应由麻醉师完成）。

（8）对医保患者采用医保以外的诊疗或药物前。

5、患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊疗情况，出院后饮食，用药等注意事项以及是否定期随诊等进行沟通。

6、沟通时细节要求

（1）《入院患者须知》住院患者均应填写（入院当即完成）

（2）《入院知情谈话签字单》住院患者均应填写（入院8小时内完成，）

（3）《知情选择书》凡患者选择本人的，由患者签字。其各项医疗活动同意书可由患者本人签字；如患者选择授权方式的需要加填《患者授权书》。

（4）《有创诊疗操作知情同意书》凡有创诊疗操作的应事先征得患者或家属同意并签字。

（5）《手术知情同意书》凡手术患者均应填写，表中没有提到的专科情况，临床医师根据病情不同，可以在空白处用钢笔再写上，所谈及的内容均应事先征得患者或家属同意并签字。

（6）《入院知情谈话签字单》凡手术患者术后临床医师应告知患者或家属，由患者或家属签字。

（7）《术中告知》手术中需要扩大手术范围、改变手术方式或切除功能性器官时，由助手告知患者家属，在病程录中签字同意，方可进行。

（8）《输血治疗同意书》凡输血患者均应填写，并征得患者或家属同意签字。

（9）《住院自费用药或大型设备检查同意书》公费、医保及医保参照者，应用前均应填写，并征得患者或者家属同意签字。

（10）《自费、进口或贵重药品告知书》根据病情取得患者或家属同意签字。

（11）《麻醉前谈话》由麻醉科医师在麻醉前进行，并征得患者或家属同意签字。

（12）《重大手术或破坏性手术前谈话》由手术医师及科主任谈话，经患者或家属同意签字后交医务部及分管院长签字，备案。

（13）《入院后诊疗知情告知书》入院后在诊疗过程中出现病情进一步变化发展，甚至恶化，或诊断需要修正，治疗方案需要明显调整，预后又需新的交待，应及时告知患者或家属同意签字。

（14）《大剂量或长疗程激素治疗告知书》若激素用量超过常规剂量或用药时间超过5天（含5天），均需向患者或家属告知激素的副作用，在征得患者或家属同意签字，才能应用。

（15）《抗病毒药物告知书》（如拉米夫定、阿德洛韦等）在乙型肝炎的抗病毒药物治疗前，必须向患者告知用药方案。可能出现病毒变异及耐药性的产生等情况，征得患者或家属同意签字后才能使用。

（三）医患沟通的内容

1、在诊疗前，医护人员应主动听取患者或家属对诊疗方案的意见和建议，在不违背医疗原则的前提下，充分考虑患者或家属的意见。

2、在诊疗中，医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施，医疗收费等与患者或家属进行沟通，听取患者或家属的建议，解答提出的问题，争取患者和家属的密切配合。

3、在诊疗中，医务人员要对患者病情进行充分的综合评估，科学预测推断疾病转归及预后，与患者或家属进行诊疗转归的详细沟通，使其对疾病发展有所了解。

4、出院时应明确告知带药及注意事项、复诊的具体时间、联系电话等。

（四）医患沟通的方式

可根据实际情况采取床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院回访等多种方式进行医患沟通。

1、根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后可能，应由不同级别的医护人员及时沟通。

2、在责任医师与患者或家属沟通有困难或患者家属情绪激动时，应调换沟通者，即另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

3、对发现可能出现问题或纠纷的病人，责任医师应立即采取预防为主的方法，将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在早交班时，作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数，并进一步有的放矢地与患者沟通，消除患方心中疑惑。

4、如已经发生纠纷的病人，应由主管的副主任医师或主任医师重点沟通。

5、当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一起共同与患者沟通。

6、病人诊断不明或病情恶化时，在沟通前医师之间、医护之间、护士之间要先进行相互讨论，统一认识后由上一级医师对家属进行解释，避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑惑。

7、对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，不配合或不理解医疗行为的患者或家属，或一些特殊（如丧失语言能力）的患者，应当采用书面形式进行沟通。

8、各病区要加强对患者的健康教育，坚持落实病员座谈会制度，每月至少组织1次座谈会，与患者及家属进行集中沟通，并做好记录。

（五）沟通技巧

与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：

1、一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能做出准确解释。

2、二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费情况及患者、家属的社会心理状况。

3、三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

4、四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强调对方立即接受医生的意见和事实。

（六）医患沟通的记录

1、对医患沟通的情况，医护人员须在病人的病历中结合《病历书写规范》的要求按规定记录清楚。

2、沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点，参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名、沟通的实际内容、沟通结果。必要时在记录的结尾处要求患者或家属、参加沟通的医护人员签名。

（七）医患沟通的评价

1、院、科两级对医患沟通制度的执行情况，定期进行检查和考评，并纳入医疗质量管理。

2、因未被要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发的医疗纠纷，医院从经济或行政方面给予从重处理。

（八）沟通的具体制度

1、知情选择制度

（1）对按照有关规定需要取得患者方面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署同意书。

（2）为避免对患者产生不利后果，患者可以选择以授权方式行使其在医疗期间的知情同意权和选择权。但患者必

须事先填写患者授权书，被授权人必须填写愿意接受授权的同意书。一经授权，被授权人之行为视同患者本人知悉与同意。

（3）患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。

（4）患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。

（5）抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字情况下，可由医务部主任或总值班签字。

2、入院病情告知、签字制度

（1）病人自入院后的8小时内，经管医师必须与患方进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面形式在入院病情知情书上记录并签字。

（2）记录内容包括患者入院后的主要病情、重要的体格检查结果、辅助检查结果、诊断、已采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、并发症及预后、患者本人或家属应注意的事项等。

3、诊疗知情告知

入院后在诊疗过程中出现病情进一步发展变化，甚至恶化或诊断需修正，及需要明显调整治疗方案，预后预测又需要新的交待，均应及时告知患者并签字。

4、手术知情告知

对需要手术的患者，经管医师或手术主刀医师在术前应当向其本人或家属详细交待术前诊断、手术指征、手术方式和范围、术前准备及预防措施等，同时还应详细介绍术中可能发生的意外和危险性、手术后可能出现的意外和并发症以及防范措施。主刀医师和患者本人或其直系亲属均应在手术知情同意书上签字。除急诊外，术前谈话应在12小时前完成，使患者或家属有充足的时间理解术前谈话、阅读手术知情同意书、决定手术与否并签署意见。

5、麻醉知情告知

麻醉人员应在手术前一天到病房详细了解病人的情况（疾病诊断、拟手术方式、全身状况、药物过敏史、各种检查结果），制定麻醉方式，向患者或家属交代麻醉中或麻醉后可能出现的意外和并发症，取得患者或家属的签字同意。

6、术后知情告知

指参加手术的医师在患者术后即完成的病程记录。内容包括手术时间、术中所见（病灶描述）、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过。病人回病房时的一般情况、

术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、患者签名、医师签名等。

7、特殊检查、治疗（特殊用药）知情告知，新技术开展告知。

指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗新技术开展告知是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：

（1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。

（2）由于患者体质特殊或者病情危急，对患者可能产生不良后果的危险的检查和治疗。

（3）临床试验性检查和治疗。重大手术或破坏性手术前谈话。

（4）可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

（5）大剂量或长疗程激素治疗告知。

（6）乙型肝炎抗病毒药物告知。

（7）放、化疗治疗告知。

8、输血治疗前谈话

输血前，经管医师应向患者或家属介绍临床诊断，输血成分等情况，并说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性。要认真履行输血治疗同意书的内容，在征得患方同意并签字后，方可输血。对无陪护家属且丧失自主行为能力需紧急输血治疗的急诊患者，按“绿色通道”有关规定，办理输血手续。

9、自体输血治疗告知

自体输血前，经管医师应向麻醉科申请，由麻醉科医师向患方介绍自体输血的方法（等血液稀释自体血回收），临床诊断，输血目的等情况一并向患方介绍自体输血的优缺点，认真理解自体输血治疗同意书的内容，在得到患方同意并签字后，方可输血。

10、高值耗材、贵重药品、自费项目使用前谈话

医疗过程中使用高值耗材、贵重药品或特殊用药时，应在使用前与患方沟通，征得患者同意并签字。享受公费医疗、大病统筹、医疗保险等的病人住院，因治疗需要使用自费项目（包括自费药品、自费材料、自费检查及治疗等），经管医师应先向患者或家属详细介绍使用的必要性及其目的，在征得患方同意并在住院病员使用自费项目协议书上签字后，

方可执行。门诊病人使用自费项目，也必须先征得患方同意方能使用。

11、有创诊疗操作前谈话

对以各种内窥镜检查、治疗及有创诊疗操作（包括重要脏器的穿刺、骨穿、胸穿和各类血管穿刺造影等），操作医师在术前应向患者或家属详细交待诊断、拟行诊疗操作的名称、指征、目的及诊疗操作过程中及可能出现的意外。并发症及防范措施，认真填写有创诊疗操作知情同意书，并由操作医师和患方家属签字。

余干东方医院文件

干东字[2016] 6号

关于对住院运行病历书写时限质量检查结果

通报处罚决定 各临床科室：

医院病案质量管理委员会于2012年1月28日对各科运行病历书写时限质量进行检查，许多病历存在一些问题（详细内容见《***人民医院运行病历书写时限质量检查结果通报表》）。

为加强我院医疗文书书写质量，及时书写病历，加强监督管理工作，不断提高全院医疗文书书写时限质量，经医教科核实，按照医院《医疗文书书写质量控制办法》处罚规定，医院病案管理委员会决定对病历中存在较严重的问题,进行经济处罚，请各科主任督促医生及时纠正，避免再次出现。经济处罚名单如下：

外 科： **20元，***20元。

妇产科： ***200元、***20元（门诊）

内 科： ***20元。

急诊科： ****140元，****280元。

注：1、以上罚款由医院财务室从各科2012年1月劳务费中扣除。

2、请各科主任负责督促医生尽快对以上问题进行整改。

3、此次经济处罚不是检查目的，而是希望各科医生认真书写医疗文书，同时请各科主任加强医疗文书各环节质量控质，提高各科病历质量 。

主题词：医生 处罚 决定

抄 送：院领导、各临床科室

2015年10月29日