中国医疗改革的问题与对策

现代医院2012年9月第12卷第9期

现代化纵论

Modern Hospital Sep 2012Vol 12No 9

中国医疗改革的问题与对策

张馨月

CHALLENGES AND SOLUTIONS TO CHINA'S MEDICAL REFORM

ZHANG Xinyue

【摘

“零加成”要】今年7月在北京、深圳两地开始实行的药品措施引起了人们的广泛关注。这次以

“总量控制、结构调整”为目标的医疗改革措施是解决药品、耗材等重要价格问题的有效实践，但距离解决公立医院投入不足、医生培养模式有待改善等国内医疗环境存在的根本性问题还有差距。笔者认为建立政府主导的多元卫生体制、加强药品流通环节的监督工作、重新定位和思考医生的筛选模式，才能从根本上促进医疗改革的进一步发展，为我国人民的生命健康提供有效的保障。

【关键词】改革开放

医疗改革

药品加成

【Abstract 】Since July of this year ，the non －drug addition policy in Beijing and Shenzhen draws great atten-tion of the public．This practical measure ，which aims at mass －based control and structural adjustment ，is efficient for dealing with the price of drugs and wasted materials to a certain degree．While it still has a long way of solving the domestic fundamental medical issues concerning the lack of investment in public hospitals ，great need of improving the cultivating mode of doctors and so forth．The author claims that only if the government sets up a multi －medical system ，enhancing supervision over drug distribution ，relocating and rethinking how we select doctors can reform pro-gress deeply and guarantee the lives and health of our people．

【Key words 】Reform and opening －up policy ，Drug addition ，New medical reform 【Author's address 】School of International Studies ，Peking University 100871

doi ：10．3969/j．issn．1671－332X．2012．09．001近年来，医疗改革进程不断深化。今年7月至今，北深圳两地的公立医院已基本完成了取消药品加成，设京、

立阶梯定价的医事服务费的新举措。这次被称为药品“零加成”“既不增加群众医药费用负担，的改革措施遵照又不减少医院的合理收入，切断医院收入与药品的直接挂“总量控制、钩，遏制过度用药”的思路，将结构调整”视为改革的最终目标。诚然，人们在这次医改措施中看到了解决不良“以药养医”现象的曙光。但是，这次行动只是2009年提出的“新医改方案”付诸实践的开端。改革开放以来医改的内容和实践都在不断加深，此次改革的成效还有待检验。我们要意识到，药品“零加成”并不是医疗改革的全部，要从根本上、全面地解决人们“看病难、看病贵、看病怕

［1］

1医疗改革的30年历程

［2］

“新医改方案”随着的发布，中国医疗体制改革又做出了进一步的调整，旨在提高全民健康水平，解决人民群“看病难、。“新医改”看病贵、看病怕”的难题意识到了众

医疗改革作为民生问题的重要性、紧迫性和艰巨性，在坚持以人为本、立足国情的基本原则下，通过完善公共卫生服务、医疗服务、医疗保障、药品供应保障体系，完善医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管体制机制，加强政府卫生投入，建立具有中国特色的医药卫生体制，向“人人享有基本医疗卫生服务”的最终目标迈进

［3］

。

此次的药品价格改革措施是“新医改方案”中关于“保证群众基本用药的可及性、安全性和有效性，减轻群“新医改”众基本用药费用负担”的实践，但与错综复杂的内容相比只是改革迈出的一小步。因此，虽然医疗改革拥有了愈加完善的条文规定，但条文和实施方案、解决对策之间还有差距。要想从根本上解决人们日益增长的医药

”的问题，还需要市场与行政职能更加有效

地结合，从而扭转医疗改革与人民群众健康需求不适应的发展现状。

张馨月：北京大学国际关系学院09级

北京100871

卫生需求，还需要从医疗改革的关键问题入手。改革开放

2

以来医疗改革的重大举措，见表1。

表1

时间（年）1979

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已然成为社会最为关注的焦点问题之一。新闻媒体原因，

“倾向性”的报道曾一度将医院、医生推到了造成“看病贵”问题的风口浪尖。但高医疗消费的“罪魁祸首”是市而不是医院。在我国，正处于医疗改革的关场流通环节，

键时期，如果忽视了这个环节，则政府的投入将永远是无老百姓也永远感受不到医疗改革的益处。换句话底洞，

说，医疗改革和政府投入将被永远绑架在医疗商品流通环节的战车上。以最为发达的美国为例，政府在医疗保障上但还是有近的投入居世界首位（占GDP 的近20%），

5000万人得不到医疗保障［6］。其中一个主要原因在于投资的大部分都消耗在医疗设备和药品上（原研药成本

［7］

高），而我们的价格则主要虚高在流通环节。以药品为

改革开放以来医疗改革的重大举措

重大改革举措

《关于加强医院经济管理试点工作的意见的通知》中提出国家“全额管理、定额补助、结余留用”对医院的经费补助准备实行

“经济管理”的制度，开启了卫生部门的改革之路。

1997《关于卫生改革与发展的决定》中共中央颁发的明确指出新时期卫生工作方针和卫生改革发展基本原则，同时明确规定了新时期卫生工作的目标和指导思想。

2007胡锦涛总书记在党的十七大报道进一步明确了我国卫生事业的方向及其本质，为社会主义卫生事业发展方向作了明确的表述。

2009《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》《医药和（俗称“新医卫生体制改革近期重点实施方案2009 2011年》）发布。改方案”

例，公立医院必须按照政府中标价采购药品，购进药品后按物价部门规定，再加成15%卖给病人。这些药品中间“水分”“结”。虽成为了公立医院改革绕不过去的环节的

，然在深圳市和北京部分医院已经实现了药品“零加成”但这15%的价格调整只是药品中间环节中的一部分，并的问题，在某些药品的价格不能从根本上解决“药品贵”

调整中甚至是微不足道的。一些用于治疗肺炎、胃炎和止痛的常用药品，从出厂到医院零售的中间利润普遍都超过了400%。2．3

医生的培养模式和社会地位值得商榷

由于国情的原因，中国与国外的医学教育方面存在差异。以美国为例，美国医学院的生源来自完成四年大学本同时学过生物生化等相关医学的基础课程。美科的学生，

国高等医学教育结构分为医学院校教育和毕业后继续教育两个阶段

［8］

22．1

医疗改革的关键问题

公立医院投入不足、分布不均

医院是与病人沟通的窗口，是医疗体系的实战平台。

它的发展水平决定着医疗改革的进程，决定着医疗改革最终是否能够切实地提高人民群众的医疗保障能力。目前，政府对公立医院的投入比重跟不上整体医疗改革的巨大需求已经是一个不争的事实

［4］

。2010年我国政府投入的

［5］

卫生总费用仅占当年GDP 的4．98%（发达国家为15%左右），政府投入仅占医疗消耗的28. 7%

。这样的结果导

致了医疗卫生投入的绝对不足和对乡镇医院建设投入的相对不足：一方面，现行体制下，医院维持运行的经济来源主要是医疗业务收入、药品收入和国家的财政补贴。随着医院的运行成本和人力成本不断加大，国家的财政补贴却增长缓慢，表现为公立医院可支配收入明显下降，个别医院、医生也会有增加收费项目，多检查、多开药的个别行为。这不仅损害了医院形象，更损害了老百姓的权益。

另一方面，属于政府与个人共同投入的城镇职工和居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助等存在争议。有人认为个人投入比重偏大，而政府投入并没有随着经济水平的增长、各地区差异性的需求在原有的基础上增加。

再一方面就是医院分布不均衡、水平差异大。各地区不同的经济发展水平导致了公立医院数目和医疗水平的巨大差异。尤其是城乡之间发展的巨大差异，直接造成了优势医疗资源集中于城市的现象。据了解，北京的三甲医院有60多家，而周边的更多的农村人群则是无处就医，甚至有极偏远地区，世世代代靠民间医生看病，就医环境亟需改善。2．2

药品、耗材等价格问题

“看病贵”医疗商品的流通方式和价格是导致的主要

。教学具有明确的方向性。在成为正式医

生之前，还要做大量的义工工作，做一个有责任心的预备医学生来自应届高中毕业生，学制一般医生。而在中国，

为五年。前三年学习基础学科知识，第四年进行临床见习，最后一年进行临床实习。毕业以后，根据分配的科室再进行具体领域的进一步探索和研究。显然，我们医学人才的选拔和教育模式，都不利于社会的需求和医生的成医生的工作环境和工作压力令人担忧，尤其在长。同时，

医疗纠纷发生后，医生缺乏正当的保护。近年来发生在医院（如福建南平、北京同仁医院等）多起恶性事件发人深省。长此以往，势必会导致“保护性医疗”等明哲保身的会严重限制医学自身的发展。现象发生，33．1

医疗改革对策

强化政府责任，加大政府投入，积极稳妥地完善医疗新医改中明确提出了要加强医院公益性的问题。要想既突出医院的公益性，又保证医院的正常运营、解决医生的饭碗问题，那么政府就必须加大医院改革的投入，并

保障体系

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［9］

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强调投入的有效性。进一步建立政府主导的多元卫生医疗体制改革关乎民生，是向实现“人人享有基本医疗卫生服务”的最终目标而迈进的，这就亟须健全完善基本药物制度，建立科学合理的医药供应体系和价格形成机并对社会公开基本药物价格。目前在北京和深圳率先制，

“零加成”实行的药品措施，药品差额部分通过政府和社让百姓实实在在受益。同时在医改保基金平台补给医院，

深圳市卫生系统也努力将60%门诊病人引导在举措中，

“看病贵”社区就诊。这样，大大解决了病人的难题，又极“看病难”大地缓解了二、三级医院的困扰3．3

［10］

体制，让医疗卫生改革成为一项拥有广泛群众基础、政府投入、慈善力量资助的事业当中。

“人人享有基本医疗卫生服务”医疗保障是实现的最有效途径。在农村，首先要做好初级的保健和医疗救助体系的建设。在这一方面，我们已经拥有了显著成果。在党中央的领导下，政府出资培养乡村医生，政策引导医学专鼓励大学生到边远地区工作，社会资助乡村医家下基层，

院发展，实行新的农村合作医疗等都已经成为了解决这一农村医疗体系从零发问题的有效措施。在短短的三年内，

展到了覆盖面几乎达到了整个农村。即便如此，我们还是应该明确认识到农村医疗保障的目标应该在超过当地的在更高的层面上保障农民的生命经济发展水平的基础上，

健康，越高越好，越有效越好。相比之下在城市，更要注重解决流动人口和临界贫困人口就医的问题。例如，深圳市在全国率先实现了全民医保，即社会基本医疗保险、劳务学生和少儿医保，让全市百姓就医有了基本保障。工医保、

然而，更艰巨的任务是，要一一填补医疗保障体系中的不足，最终达到发展、完善医疗保障体系的目的，确实是任重而道远。

同时，由于医院改革内容复杂，涉及面广，目前的政府综合利用的投入并不能根据各项内容的需求按比例分配，

效果不佳。而全部由国家负责公立医院和医生的高收入又是不现实的。因此，政府应逐步进行对部分医院向“真“非营利医院”正的公立医院”或是的划分和转型，对其他有能力的医院实行开放政策，并加强此过程中的监管，积累经验推进进一步的改革。

胡锦涛总书记在十七大报告中提出构建“学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居”的和谐社会。“病有所医”实现完成的蓝图，提高医疗保障强度，尤其是让广大农民拥有触手可及的就医条件无疑是至关重要的。3．2

加强流通环节监督，让老百姓吃上买得起的药药品价格是老百姓最关注的问题，也是目前医疗改革进程中率先迈出一大步的改革领域。加强对药品流通环节的监督，遏制具有垄断性质的药商、药企从中谋取高额利润或生产不合格的药品，遵从市场规律，实行有效政府“源头上”监管，从控制药品价格，从而促进药品生产行业的信用体制建设。同时，监管过程中还应该注意“以药养医”现象的蔓延。和其他国家相比，中国医生的社会地位、出现医疗纠纷的法律保障确实存在差距，因而，出现了个别医生乱开药、开高价药等不合理的现象。因此，要尽快出台相关政策进一步保障医生工资和社会福利，让医生在无后顾之忧的环境下行医。最后，让病人享有更多地对药品的知情权：对基本药品的价格了解，对相似价格、相近功能的药品选择。

。

重新思考医生的筛选模式，加强人文素养

医疗卫生事业是社会道德的重要载体，在医疗消费过

程中，医生作为主导者，其道德修养、文化内涵和奉献精神都应该处于领先地位。在国外，医生是最受人尊敬的职业，整个群体的平均收入在全民中也是居高的。在中国，医生的收入也应该是一流的，但实际上，却远远地落后于私营企业经营者、政府公务员、法律专业人员等等。这样的社会地位，又没有相关政策、法律的保护，在面对医疗纠纷的时候，经常是苦不堪言。因此，给医生一个良好的从业环境，有效地保护政策，政府加大对医院的投入和提高，“高薪养医”医务人员的待遇是非常重要的也是应当的。这样，医生就不用想着如何提高自己的奖金，而是把更多间接地缓解医患间关的心思放在科研和救助病人的身上，

系，为医院营造和谐的气氛。因此，解决问题的关键就是不断加大政府的投入，唯有这样，才能促进医疗改革的进一步发展和完善。

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