糖尿病患者血压控制目标的争论_王宁 (1)

心血管病学进展2014年3月第35卷第2期Adv Cardiovasc Dis ，March 2014，Vol．35，No．2

·153·

糖尿病患者血压控制目标的争论

王宁综述秦明照审校

(首都医科大学附属北京同仁医院干部医疗科，北京100730)

Controversy about Blood Pressure Target in Patients with Diabetes

WANG Ning ，QIN Mingzhao

（Department of Geriatrics ，Beijing Tongren Hospital ，Capital Medical University ，Beijing 100730，China ）

3934（2014）02-0153-04文章编号：1004-DOI ：10．3969/j．issn．1004-3934．2014．02．008

摘要：

我国糖尿病患病率和患者数量正逐年增长，已成为我国主要公共健康问题之一，心血管疾病是导致糖尿病患者发病和

中图分类号：Ｒ587．1；Ｒ544．1

文献标志码：A

死亡的主要原因。糖尿病、高血压均为心血管疾病危险因素，常相互伴发，研究表明对糖尿病患者进行降压治疗可降低其心血管事件风险。既往诸多学术组织建议糖尿病合并高血压患者血压值应＜130/80mm Hg (1mm Hg =0．1333kPa ) ，但近几年相关试验研2013版ADA 指南及ESH /ESC高血压指南对糖尿病患者血压目标值也进行了修订。究及Meta 分析结果对此提出质疑，

关键词：Abstract ：

糖尿病; 血压; 心血管事件

The prevalence of diabetes among patients is increasing year by year in China．This makes diabetes one of the major public

health problems in China．Cardiovascular disease is the major factor leading to diabetes morbidity and mortality．Diabetes and hypertension are risk factors for cardiovascular disease ，and are often associated with each other．Clinical trials have shown that antihypertensive treatment in diabetic patients can reduce the risk of cardiovascular events．Many academic organizations have recommended that diabetic patients with hypertension should have their blood pressure controlled at less than 130/80mmHg．However ，recent trials have brought this into question ，and the 2013version of the ADA guidelines and ESH /ESChypertension guidelines on the blood pressure target in patients with diabetes has been revised．

Key words ：

diabetes mellitus ；blood pressure ；cardiovascular events

1糖尿病患者降压治疗获益

随着我国经济的高速发展和人们生活方式的快

时也增加了心力衰竭、肾病及其他微血管事件风险。UKPDS ［3］、HOT ［4］、ADVANCE ［5］等大量研究证实，对糖尿病患者进行降压治疗可降低其心血管事件风险2

［6］

速转变，糖尿病患病率和患者数量正逐年增长。流行病学调查显示我国2007 2008年全国20岁以上成人糖尿病患病率已达到9．7%，患者总数已逾9200万

［1］

。故制定合理的血压控制目标，对糖尿病合并高

血压患者非常必要。

既往指南对糖尿病患者血压目标值的建议UKPDS （United Kingdom Prospective Diabetes Study ）研究

［3］

。糖尿病已成为我国主要公共健康问题之一，需

加强预防和治疗。心血管疾病是导致糖尿病患者发病和死亡的主要原因，并且其在糖尿病医疗花费中占据相当大的比例。糖尿病、高血压均为心血管疾病危险因素，二者常相互伴发。中国11省市心血管病危险因素队列研究（CMCS 研究）显示，总的调查人群中糖尿病患者较非糖尿病患者高血压发病率高59%（39．8%比25．1%，P ＜0．05）［2］。糖尿病合并高血压脑卒中及全因死亡率均明显增加，同患者心肌梗死、

是早期证明2型糖尿病（type 2diabetes melli-

tus ，T2DM ）伴高血压患者降压获益的大型临床研究之一。该研究入选1148例T2DM 合并高血压的患者，基线血压平均为160/94mm Hg （1mm Hg =0．1333kPa ），随机分为2组：一组为严格血压控制组（目标血压＜150/85mm Hg ，随访治疗后平均血压为144/82mm Hg ）；另一组为非严格血压控制组（目标血压＜180/

在读硕士，主要从事高血压病研究。Email ：healthy．and．happy@163．com 住院医师，作者简介：王宁（1988—），

通信作者：秦明照，主任医师，教授，硕士研究生导师，干部医疗科主任，主要从事冠心病及糖尿病血管并发症研究。Email ：qinmingzhao58@163．com

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105mm Hg ，随访治疗后平均血压为154/87mm Hg ），随访时间9年。结果显示严格血压控制组较非严格血

压控制组，其糖尿病相关终点事件风险减少24%（95%CI 8% 38%，P =0．0046），糖尿病相关死亡减

P =0．019），少32%（95%CI 6% 51%，脑卒中减少44%（95%CI 11% 65%，P =0．013），微血管终点事

P =0．0092）。件减少37%（95%CI 11% 56%，

HOT 研究（Hypertension Optimal Treatment tri-al ）［4］主要探讨舒张压（diastolic blood pressure ，DBP ）控制水平与高血压患者心血管并发症的关系。共入

选18790例高血压患者，基线DBP 为100 115mm Hg （平均为105mm Hg ），DBP 控制目随机分为3组，

85、80mm Hg ，标分别为90、其中1501例糖尿病亚组83．2、患者的3组DBP 平均控制水平分别为85．2、

81．1mm Hg 。糖尿病亚组患者中，与DBP ≤90mm Hg

DBP ≤80mm Hg 组的主要心血管事件（包括组相比，

非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中和心源性死亡）

降低51%（P =0．005），心源性死亡降低66．7%（P =0．016），DBP ≤85mm Hg 组的主要心血管事件降低24．4%（P =0．005），但心源性死亡无明显改变（P =0．016）。HOT 研究提示糖尿病合并高血压患者DBP ≤80mm Hg 具有显著心血管获益，且平均血压值

表1

临床研究目的入选人数（人）分组

平均随访时间（年）主要终点事件随访后平均血压（mm Hg ）

ADVANCE 研究［5］

评估T2DM 合并高血压患者使用药物降压治疗与安慰剂相比的获益情况

11140

培哚普利与吲达帕胺vs 安慰剂

4．3

大血管、微血管事件

136vs 140

138．5/82．6mm Hg 时主要心血管事件风险最低。需

注意的是，尽管糖尿病亚组患者未记录目标血压值，但DBP ≤80mm Hg 组患者实际平均血压值为139．7/81．1mm Hg 。同时，该研究提示收缩压（systolic blood pressure ，SBP ）在130 140mm Hg 范围内，DBP 在80 85mm Hg 范围内可得到最大获益。

基于流行病学资料和UKPDS 及HOT 研究结果，

［7］

世界卫生组织（WHO 2003年），美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告

［9］

（JNC7）［8］，美国糖尿病学会（ADA 2008年），美国

［10］

，欧洲高血压协会心脏协会（AHA 2007年）

（ESH ）/欧洲心脏病学会（ESC 2007年）［11］，英国高血［12］

，压协会（BHS 2004年）中国高血压防治指南修订

［13］

委员会（2010）及中华医学会糖尿病学分会

（2010）［14］等诸多学术组织均建议糖尿病患者的血压控制目标＜130/80mm Hg 。

尽管UKPDS 及HOT 研究证明较低血压目标值可使糖尿病患者在心血管方面更获益，但实际上，两项试验研究的SBP 均未达到指南建议的降压目标（ 140mm Hg vs ＜130mm Hg ）。3

糖尿病患者血压目标值（＜130/80mm Hg ）未获益的相关研究（表1）

降压未获益相关研究ACCOＲD-BP 研究［15］

评价具有心血管疾病高危风险的T2DM 患者SBP ＜120mm Hg 与SBP 为130 140mm Hg 相比的心血管保护作用

4733

强化降压组（目标SBP ＜120mm Hg ）vs 标准降压组（目标SBP 为＜140mm Hg ）

4．7

非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中或心源性死亡

119/64vs 133/70

INVEST 研究［16］

探讨高血压合并冠状动脉疾病及糖尿病患者控制血压对心血管疾病风险的影响

6400

严格控制组（SBP ＜130mm Hg ）vs 普通控制组（130mm Hg ≤SBP ＜140mm Hg ）vs 非控制组（SBP ≥140mm Hg ）

2．7

全因死亡率、非致死性心肌梗死或脑卒中

－

12．7%vs 12．6%vs 19．8%

普通控制组较非控制组下降（调整后HＲ1．46，95%CI 1．25 1．71，P ＜0．01）

普通控制组较严格控制组无显著差别（调整后HＲ1．11，95%CI 0．93 1．32，P =0．24）

－

严格控制组高于普通控制组（22．8%vs 21．8%，95%CI 调整后HＲ1．15，1．01 1．32，P =0．04）

－－

总发生率

下降9%；15．5%vs 16．8%；风险比

（HＲ）0．91，95%CI 0．83 1．00，P =0．03

95%CI 0．73 无显著差异HＲ0．88，

1．06，P =0．20

心血管相关病死率

3．8%vs 4．6%，HＲ0．82，下降18%，

95%CI 0．68 0．98，P =0．04

－

全因死亡率

7．3%vs 8．5%，HＲ0．86，无显著差异，HＲ1．07，95%CI 0．85 下降14%，

95%CI 0．75 0．98，P =0．031．35，P =0．55

－－

95%CI 0．39 0．89，P 下降：HＲ0．59，

=0．01

P ＜0．001增多3．3%vs 1．3%，

脑卒中风险严重不良事件

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［4］

有证据证明DBP 80 85mm Hg 可获益，但尚无明确证据支持关于高危患者SBP 目标值应＜

降低，但对大血管病变（心脏）以及微血管病变（肾脏、眼底）是不利的，甚至能增加严重不良事件。从上述Meta 分析中可以看出，血压值与脑卒中风险存在线性关系，血压越低脑卒中风险越低，但死亡SBP 下降至及其他心血管事件不存在此关系，130mm Hg 以下无心血管获益。ACCOＲD-BP 研究［15］中，强化降压组与标准降压组相比，全因死亡率无明显差别。从而引发一个问题：是否存在一个相对平坦的曲线部分，心血管事件既无获益，也无危害。TNT （the Treating to New Targets ）研究［23］和PＲOVEIT-TIMI 22研究（the Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarc-tion 22trial ）［24］分析认为，血压值与心血管事件存在J SBP 在110 140mm Hg 范围时，形曲线关系，风险相对平缓；SBP 低于110mm Hg 时，风险增加；SBP 降至130mm Hg 时，可能存在靶器官异质性，脑卒中风险降低，严重不良反应及心血管事件风险增加。5最新指南对糖尿病患者血压目标值的建议2013版ADA 结合循证医学证据及荟萃分析结果，

［25］

指南建议：糖尿病合并高血压患者血压控制目标应＜140/80mm Hg ，对部分患者（如年轻患者）可在不增加治疗负担的同时，制定较低SBP 如＜130mm Hg 。2013版ESH /ESC高血压指南［26］建议：糖尿病患者血

DBP 80 85mm Hg 是安压目标值＜140/85mm Hg ，

全可耐受的。ADA 与ESH /ESC指南中，糖尿病合并

DBP 高血压患者DBP 控制目标均以HOT 研究为依据，

［4］

目标值略有差异。HOT 研究认为，糖尿病合并高血压患者DBP ≤80mm Hg 具有显著心血管获益，但其实

130mm Hg 的建议［17］，而且SBP ＜110mm Hg 的全因

［18］

死亡风险反而增加。此外2009欧洲高血压指南再appraisal of ESH /ESCGuidelines carried 评价（The re-out in 2009）［19］表明既往指南关于糖尿病合并高血压患者血压控制目标为＜130/80mm Hg 的建议缺乏随

机对照试验的支持。目前诸多试验研究中SBP 均未达到指南建议＜130mm Hg ，糖尿病患者SBP 应＜140mm Hg 的证据也较缺乏。4

荟萃分析对糖尿病患者血压目标值（＜130/80mm 2011年Ｒeboldi等［20］发表Meta 分析，评估了糖尿病患者降压治疗对降低心肌梗死及脑卒中风险的影

73913例患者符合纳入标准响。共有31项临床试验，

而进入该Meta 分析。结果显示，强化治疗组较标准治

疗组脑卒中风险降低31%，而心肌梗死风险无明显改变。Meta 回归分析示糖尿病患者SBP 每下降5mm Hg ，DBP 每脑卒中风险降低13%（P =0．002），脑卒中风险降低11．5%（P ＜0．001）。下降2mm Hg ，然而，血压下降与心肌梗死风险无明显关系（SBP ：P =0．793；DBP ：P =0．832）。

2012年McBrien 等［21］发表Meta 分析评估对于T2DM 患者，强化血压目标值（＜130/80mm Hg ）与标准血压目标值（140 160/85 100mm Hg ）相比较，改善心血管事件风险的安全性和有效性。结果显示，两组患者病死率及心肌梗死发生率无显著差异，脑卒中发生率相对下降35%，但绝对风险仅下降1%。Meta 分析证明T2DM 患者制定强化血压目标值在脑卒中风险上有小幅降低，而对病死率及心肌梗死发生率无明显改善，同样不支持既往指南糖尿病患者SBP ＜130mm Hg 的建议。

Bangalore 等［22］在《Circulation 》发表Meta 分析探讨了糖尿病合并高血压患者的适宜血压目标值，使用PUBMED 、EMBASE 和CENTＲAL数据库检索了1965 2010年10月期间，对T2DM 患者或空腹血糖异常/糖耐量受损患者进行降压治疗的随机临床试验。这些试验均入组100例以上患者，强化降压组SBP ≤135mm Hg ，标准降压组SBP ≤140mm Hg ，对患者进行了1年以上随访并评估大血管和微血管事件。共有13项随机临床试验，包括37736例患者符合纳入标准而进入该Meta 分析。结果显示：强化降压组全因死亡率降低10%，脑卒中降低17%，严重不良反应事件增加20%，而其他大血管和微血管事件两组相似。若将血压控制在130mm Hg 以下，脑卒中的发生仍可明显Hg ）的争议

际平均血压值为81．1mm Hg ，且平均血压值为138．5/

82．6mm Hg 时主要心血管事件风险最低。因此笔者ESH /ESC高血压指南关于DBP 80 85mm Hg 认为，

的建议更为合理。目前JNC8尚未公布，期待其对糖尿病合并高血压患者的血压控制目标有进一步的明确阐述。6

结语

综上所述，尽管2013版ADA 和ESH /ESC指南对糖尿病合并高血压患者的血压控制目标进行了修订，但仍缺乏大型随机对照试验支持。对糖尿病合并高血压患者的血压目标值的放宽并不意味着不重视对糖尿病患者的降压治疗，也不表示SBP ＜140mm Hg 的目标值都是不恰当的。在临床实践中，临床医生应

SBP 为130mm Hg 按照个体化原则制定诊疗计划，

时，存在靶器官异质性，需平衡脑血管获益与严重不

良事件、心血管事件风险增加的关系，如脑卒中高危患者可考虑控制SBP ＜130mm Hg ，并充分评估严重

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不良事件与心血管事件风险以权衡利弊。

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08-16收稿日期:2013-11-21修回日期:2013-