循证医学重点总结

临床09-4班

1、循证医学：是临床医生面对着具体的病人，在收集病史、体检以及必要的试验和有关检

查资料的基础上，应用自己的理论知识与临床技能，分析与找出病人的主要临床问题（病因、诊断、治疗、预后以及康复等），并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊治决策，在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。循证医学对病人做出的诊治决策是建立在当前最新、最佳的证据基础之上，以追求最佳诊治效果，故称之为EBM （evidence based medicine）。

2、循证医学的临床实践基础：

⑴医生

⑵病人

⑶最佳证据

⑷医疗环境

3、循证医学实践的方法（五步曲）：

⑴确定拟弄清的临床问题：疑难 重要

⑵检索有关的医学文献：关键词 期刊检索系统 电子检索

⑶严格的文献评价：真实性 重要性 实用性

⑷应用最佳成果于临床决策：a. 肯定最佳证据------个体化的临床应用

b. 无效或有害------停止/废弃

c. 难定的证据------提供进一步研究计划

⑸总结经验与评价能力：临床正/负效果

提高临床水平 → 前后比较、评价自身临床能力和水平 终身继续教育

4、找出临床问题的重要性：

⑴实施循证医学的第一步

⑵医学发展的需要

⑶循证医学所赋予的任务

5、找准临床问题应具备的条件：

⑴对患者的责任心

⑵要有丰富的医学基础知识和临床医学知识

⑶具有一定的人文科学及社会、心理学知识

⑷扎实的临床基本技能

⑸临床综合分析的思维和判断能力

6、临床问题的类型：

⑴一般性的问题（性别、年龄、何时发病、如何发病）

⑵特殊的临床问题：a. 患者存在的特殊问题

b. 干预

c. 干预措施选择

d. 干预的最后结局问题

⑶患者所关心的问题

7、构建临床循证问题模式：

国际上常用PICO 格式：P 指特定的患病的人群

I 指干预

C 指对照组或另一种可用于比较的干预措施 O 为结局

例题：一家教学医院肝病科，收治病人中有慢性乙型肝炎和乙肝肝硬化患者。一天，一位

慢性乙肝患者问医师，我目前在用拉米夫定抗病毒治疗，其效果除了降低病毒滴度外，是否可以不发展成我的病友那样的肝硬化？而那位肝硬化病友也问，我是否需要抗病毒治疗？

请根据上述临床问题用PICO 组成方式构建问题：

P 慢性乙肝患者

I 拉米夫定

C 安慰剂

D 肝硬化/肝癌的发生率

8、问题优先排序的7条原则：相关性、避免重复、可行性、政治上的可接受性、适用性、

迫切性、伦理学上的可接受性。

9、循证医学证据资源分类：”4S ”模式

⑴证据系统：即计算机决策支持系统(CDSS)，是指针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，并通过电子病例系统与特定患者的情况自动联系起来，为医生提供决策信息。

UpToDate(http://www.uptodate.com/index.asp)

⑵证据摘要：即循证杂志摘要，为方便临床医生快速、有效地查寻文献，方法学家和临床专家共同组织起来，制定严格的评价标准，对主要医学期刊上发表的原始研究和二次研究证据从方法学和临床重要性两方面进行评价，筛选出高质量的论著以结构式摘要的形式再次出版，并附有专家推荐意见。 Bandolie(http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/)

⑶系统评价：是针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后）系统、全面收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，严格评价纳入文献的偏倚风险，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成(meta-analysis,荟萃分析) ，得出可靠地综合结论。 Cochrane 系统评价数据库（CDSR ）

http://www.intersinence.wiley.com/cgi-bin/mrwhome/106568753/HOME

DA TE(http://www.york.ac.uk/inst/crd/crddatabases.htm#DARE)

临床实践指南(CPE)

美国国家指南数据库NGC （http://www.guideline.gov/）

⑷原始研究：发表在杂志和综合文献数据库、未经专家评估的文献资料。

MEDLINE

EMBASE

Cochrane 临床对照试验中心注册库：是随机对照试验和半随机对照试验的数据库，该数据库由Cochrane 协助网组织、协调和编制，采用计算机和手工检索相结合的方法，对期刊、会议论文集、MEDLINE 和EMBASE 及其他文献数据库收录的刊物进行检索，确定其中的随机对照试验和半随机对照试验，为进行系统评价提供系统、全面和准确的原始资料库。 中国生物医学文献数据库（CBM ）

中国期刊全文数据库（CNKI ）

中文生物医学期刊数据库（CMCC ）

中文科技期刊数据库（VIP ）

10、证据检索和收集的基本步骤：P22图

⑴确定临床问题类型和构建临床问题

⑵选择合适数据库

⑶制订检索词和检索策略

⑷判断检索结果 11、证据的分类：

⑴按研究设计方案分类：

①原始研究证据：是指直接以人群（病人和/或健康人）为研究对象，对相关问题进行研究所获得的第一手数据，经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。常见的研究方法有随机对照试验、交叉试验、自身前后对照试验、同期非随机对照试验、队列研究、病例对照研究、横断面调查、病例分析和病例报告等。

②二次研究证据：是指在全面收集针对某一问题的所有原始研究证据的基础上，经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告。它是对原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据。常见的研究方法有系统评价、临床实践指南、临床证据手册、卫生技术评估等。

⑵按研究问题分类：诊断、治疗、预后、病因、临床经济学等

例：下面哪一种研究证据属于二次研究证据（D ）

A．随机对照试验 B ．病例-对照研究 C ．描述性研究 D ．临床实践指南 E ．病案报道 例： 下面哪一种研究证据属于原始研究证据（C ）

A．Meta-分析 B ．综述 C ．断面调查 D ．系统评价 E ．经济学分析

例：临床研究证据分类为（ D）

A ．前瞻性研究和回顾性研究证据

B ．试验性研究和非试验性研究证据

C ．定性和定量研究证据

D ．原始研究和二次研究证据

E ．病因、诊断、治疗和预后研究

例：下面哪一种研究证据属于原始研究证据（C ）

A ．综述 B ．系统评价 C ．队列研究 D ．meta-分析 E ．卫生技术评估

例： 下面哪一种研究证据属于二次研究证据（A ）

A ．系统评价 B ．随机对照试验 C ．病例报告 D ．历史性队列研究 E ．病例分析

12、证据的分级:

Ⅰ：同质性随机对照试验

Ⅱ：同质性队列研究

Ⅲ：同质性病例对照

Ⅳ：系列病例观察

Ⅴ：专家意见

例：2001年发表在英国牛津循证医学中心网站上的证据分级标准将研究证据分为（A ）级，此标准也是目前公认的经典标准。

A ．5级 B ．7级 C ．3级 D ．4级 E ．2级

例：2004年GRADE 证据分级标准将研究证据分为几级（D ）

A ．5级 B ．7级 C ．3级 D ．4级 E ．2级

例：根据 2001年牛津证据分级与推荐强度，推荐强度为A 级的证据包括（ABC ）

A．Ⅰa

B ．Ⅰb C ．Ⅰc

D．Ⅱa

E ．Ⅲa

13、证据评价的基本要素：

⑴研究证据的内部真实性: 是指研究结果与实际研究对象真实情况的符合程度，回答一个研究本身是否真实或有效。能正确反映研究人群或靶人群真实状况的研究结果，称之为具有内部真实性。

⑵研究证据的临床重要性

⑶研究证据的适用性 例：下面哪项描述是正确的（B ）

A ．内在真实性是指研究结果避免随机误差的程度

B ．内在真实性是指研究本身是否真实或有效

C ．内在真实性是指研究结果的净效应

D. 内在真实性是指研究结果是否能够应用于同类人群

E ．内在真实性是指研究结果的临床适用价值

例：下列论述哪项是正确的（E ）

A ．具有内部真实性的结果就有外部真实性

B ．增加研究对象的异质性可改善内部真实性

C ．增加研究对象的同质性可改善外部真实性

D ．没有内部真实性的结果也可能有外部真实性

E ．只有内部真实性而无外部真实性的结果推广应用至靶人群以外的其他人群，将导致张

冠李戴、南辕北辙、贻误时机。

例： 证据评价的基本要素包括（ BCD ）

A ．研究者的学术权威性 B ．内在真实性 C ．临床重要性 D．适用性 E．是否为自己所需 例：评价临床研究证据的基本内容是什么？

不论那一种临床医学文献，都应从文献的真实性、临床重要性和实用性三方面进行评价。

14、临床证据的数据资料类型

⑴分类变量资料：就是以个体为基本观察单位，按照研究对象的某种特殊属性分为两类或者多个类别。这类资料描述的是研究对象的某种属性，本身不是精确定量的，只是按照所隶属的类别进行计数，所以又称计数资料或离散变量资料。其表达大多采用率和比的形式，可用有效率、痊愈率、病死率、复发率、相对危险度、绝对危险度、比值比等。

若只有两个互不相容的分类则称之为二分类变量资料。如性别分男女。若分类超过两个，称之为多分类变量资料。如ABO 血型。

⑵数值变量资料：临床研究中能被准确测量的各种指标，所测量的值可以使“度、量、衡”的，因而又称计量资料或连续性变量资料。如血细胞计数。若资料服从正态分布或近似正态分布，用均数±标准差表示资料的集中和离散趋势。若不服从正态分布或近似正态分布，用中位数和四分位数间距描述。

⑶等级变量资料：多分类变量资料类别间有程度和等级之分。如高血压分轻、中、重。 例：原始数据分布不明时，描述集中趋势的指标，较为合理的是 （ D ）

A 、均数与中位数

B 、均数

C 、几何均数与中位数

D 、中位数

E 、几何均数

15、单个研究证据的质量评价：

⑴资料完整性的判断：当丢失率＜10%时，质量基本合格。当丢失率在10%—20%之间，甚至＞20%时，则表明资料质量较差，结果会偏离真实性。

⑵组间的基线资料是否可比

⑶重复性检验：KAPPA 值＜0.4说明质差，＞0.7说明质佳。

⑷缺失值分析及处理：试验组丢失的当作“无效病例”，对照组丢失的当作“有效病例”。95%可信区间间隔小、精确度高则数值资料可靠性高。

⑸样本量的分析 例：样本含量对误差影响的描述，正确的是（B ）

A 、样本越大，系统误差越大

B 、样本越大，抽样误差越小

C 、样本越大，标准误越大

D、样本越大，系统误差越小

E、以上说法均不正确

⑹资料的分层分析

16、多个研究证据的质量评价：QQAQ 表。P37

17、单个研究及其统计学方法的正确抉择：

⑴证据统计描述的基本要求：

a. 数值变量资料，其集中趋势用均数、几何均数、中位数、众数。其离散趋势用标准差、极差、四分位数间距、变异系数等。

b. 分类变量资料，发病率、患病率、死亡率、致残率、有效率，构成比，相对比（相对危险度、比值比） ⑵可信区间与精确度分析：a. 精确度:是指可信区间的宽度，宽度越小，则精确度越高。精确度与样本量的准确度有关，在样本量固定的情况下，准确度越高，精确度越差。b. 可信区间：有统计推断功能，是按一定的概率（1-a ）去估计总体参数所在的范围。可信区间包括准确度和精度两种属性。可信区间具有统计推断的功能，与假设检验相比，可信区间能够提供更多的信息。既可以用来判断参数差别有无统计学意义，同时可信区间能显示出差别的程度，并由此判断差别有无实际价值或临床意义。但可信区间不能提供确切概率。 ⑶有关统计学假设检验方法的正确抉择

⑷多因素分析及相关要求

⑸分层分析与亚组分析

18、多个研究及其统计学方法的正确抉择：系统评价和meta 分析

二分类变量资料：结果描述用比值比（OR ）、相对危险度（RR ）、绝对危险度（RD ）、NNT 。 数值变量资料：均数和标准差

个体病人资料

19、系统评价: 是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后），系统、全面地收集现有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成（荟萃分析，Meta-analysis ），得出可靠的综合结论。系统评价可以使定性的也可以是定量的。

例： 有关系统评价，下列哪种描述不正确（E ）

A ．是一种文献综述形式

B ．每篇系统评价只针对一种临床问题，如治疗 C ．要收集发表和未发表的文献 D ．必须对纳入文献进行质量评价 E ．每篇系统评价均要进行定量分析，即Meta-分析

例： 有关系统评价，下列哪种描述不正确（ A）

A ．是针对随机对照试验而进行

B ．多数为一种回顾性研究

C ．系统评价可以是定性的，也可以是定量的分析

D ．系统评价的质量与纳入的原始研究质量密切相关

E ．系统评价是一种研究方法

20、Cochrane 系统评价：是Cochrane 协作网的评价人员按照统一的工作手册在相应Cochrane 评价小组编辑部的指导和帮助下所完成的系统评价。

21、Meta-分析：又称荟萃分析、汇总分析。是将两个或多个相似研究结果进行定量综合分析的方法。广义上包括提出问题、检索相关研究文献、制定文献纳入和排除标准、描述基本信息、定量综合分析等一系列过程。狭义上，Meta-分析则专指系统评价的定量分析。Meta 分析是一种统计学方法，它将多个独立的、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。 系统评价不一定都包含有meta 分析过程，而meta 分析也不一定是系统评价。

例：有关Meta 分析的描述不正确的是（E ）

A ．数值变量资料可以选用均数差值（MD ）或标准化均数差值（SMD ）作为效应量。

B ．二分类变量资料合并效应量的估计方法包括Mantel-Haenszel 法、Peto 法、方差倒

置法等。

C ．Meta-分析是一种统计分析方法，它将多个独立的、可以合成的临床研究综合起来

进行定量分析。

D ．分类变量资料，可选择OR 、RR 、AR 和NNT 等作为效应量

E ．固定效应模型与随机效应模型的选择完全取决于异质性检验的结果。

22、文献综述：又称叙述性文献综述或传统文献综述，作者根据特定的目标和需要或兴趣，围绕某一题目收集相关医学文献，采用定性分析的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临床经验进行阐述和评论，总结成文。

23、叙述性文献综述与系统评价的区别

特征

研究的问题

原始文献来源

检索方法

原始文献的选择

原始文献的评价

结果的综合

结论的推断

结果的更新 叙述性文献综述 涉及的范畴常较广泛 常未说明、不全面 常未说明 常未说明、有潜在偏倚 评价方法不统一或未评价 多采用定性方法 有时遵循研究依据。较主观 未定期更新 系统评价 常集中于某一临床问题 明确，常为多渠道 有明确的检索策略 有明确的选择标准 有严格的评价方法 多采用定量方法 多遵循研究依据，较客观 定期根据新试验进行更新

24、系统评价的基本方法和步骤：

⑴确定题目，制定系统评价计划书

⑵检索文献

⑶选择文献，纳入和排出标准

⑷评价纳入研究的偏倚风险

文献评价包括三个方面：内部真实性、外部真实性、影响结果解释的因素。外部真实性：是指研究结果与推论对象真实情况的符合程度，能够推广应用到研究对象以外人群的研究结果，称之为具有外部真实性。

偏倚主要有：选择偏倚，真正的随机方法可以避免。实施偏倚，标化治疗方案和盲法干预可以避免。随访偏倚。测量偏倚，采用统一、标化测量方法和对研究对象及结果测量者实施盲法可以避免。报告偏倚

⑸收集数据

⑹分析资料和报告结果

定性分析：是采用描述的方法

定量分析：包括同质性检验（异质性检验）、meta 分析、敏感性分析 同质性检验（homogeneity test）：指对不同原始研究之间结果的变异程度进行检验。如果检验显示各研究间结果差异有统计学意义，应解释其可能的原因并考虑进行结果合成是否恰当。确定各研究结果是否同质有两种方法：一是作图观察各研究结果的效应值和可信区间的重叠程度，如果可信区间差异太大、重叠程度小，则表示可能存在统计学异质性。另一种方法是进行同质性检验，如果同质性检验显示P ≤0.1，则表示有统计学异质性。 敏感性分析（sensitivity analysis）：指改变某些影响结果的重要因素如纳入标准、研究质量的差异、失访情况、统计方法（固定效应或随机效应模型）和效应量的选择（比值比或相对危险度）等，以观察同质性和合成结果是否发生变化，从而判断结果的稳定性和强度。 meta 分析：根据资料类型及评价目的的选择效应量并对其进行定量合成分析。

⑺解释系统评价结果

⑻更新系统评价

如图：

确定题目，制定研究计划

↓

文献检索

↓

筛选文献

↓

文献质量评价

↓

资料提取

↓ →定性分析

资料分析————→ →同质性好→固定效应模式

↓ →定量分析→

解释结果，撰写报告 →同质性不好→亚组分析

↓ →随机效应模式

更新系统评价 →敏感性分析

25、偏倚风险评估工具：⑴随机分配方法 ⑵分配方法隐藏 ⑶研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者采用盲法 ⑷结果数据的完整性 ⑸选择性报告研究结果 ⑹其他偏倚来源

26、meta 分析基本过程：⑴数据提取

⑵数据类型及效应量的表达

⑶异质性检验：P ﹤0.01，异质性检验有统计学意义。

⑷合并效应量估计及其假设检验

26、固定效应模式以每个研究内容的倒数作为权重，而随机效应模式是以研究内方差与研究

间方差之和的倒数作为权重。样本量较大的研究给予较小的权重，样本量较小的研究给予较大的权重。

27、发表性偏倚的识别与分析：漏斗图法、剪补法、公式法。

28、评价meta 分析结果：⑴异质性检验与处理 ⑵meta 分析结果的稳健性

⑶meta 分析结果的适用性 ⑷meta 分析结果时效性

29、系统评价的评价原则：系统评价的结果是否真实？是否重要？是否能用于我的病人？

30、系统评价的应用：⑴临床医疗的需要

⑵科研工作的需要

⑶反应科学新动态

⑷医学教育的需要

⑸卫生决策的需要 31、最佳证据应具备的特性，至少要有以下几点：真实性、重要性、实用性和物美价廉。