胃十二指肠溃疡.胃癌病人的护理

消化性溃疡与胃癌病人的护理

胃及十二指肠溃疡病人的护理

1、掌握胃和十二指肠溃疡病人的临床表现、护理措施、常见并发症的

观察及护理

2、熟悉胃和十二指肠溃疡的病因、护理诊断、治疗原则

3、了解胃和十二指肠溃疡的病理改变

4、能够对胃十二指肠溃疡病人术后进行护理及术后并发症的观察

教学重点

1、胃和十二指肠溃疡的临床表现;

2、胃十二指肠溃疡病人术后并发症的观察和护理。

教学难点

胃十二指肠疾病病人术后并发症的观察和护理

一、概述

胃十二指肠溃疡是指胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损,

也称消化性溃疡

胃十二指肠溃疡手术治疗的指征是急性穿孔、出血、瘢痕性幽门梗阻、

药物治疗无效的顽固性溃疡以及胃溃疡恶变

二、胃十二指肠溃疡急性穿孔：

病因和病理

十二指肠溃疡穿孔好发于十二指肠球部前壁，胃溃疡穿孔好发于胃小弯

临床表现

1、症状

多突然发生于夜间空腹或饱食后，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速

扩散至全腹

2、体征

有明显的全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹部最明显，可出现气

腹征

处理原则

非手术治疗

适用于症状轻和一般情况好的单纯性、空腹性较小穿孔者

具体的措施包括：严密观察病情变化，禁食、胃肠减压，维持水、电解

质平衡，抗生素防治感染、制酸治疗等

手术治疗：

1. 胃大部切除术

是最常用的方法

胃大部切除术的术式可分为两大类，即毕Ⅰ式胃大部切除术和毕Ⅱ式胃

大部切除术

毕Ⅰ式：

是指在胃大部切除术后，将残胃直接与十二指肠吻合。多适用于治疗胃

溃疡

毕Ⅱ式：

是指在胃大部切除术后，缝闭十二指肠残端，残胃与上段空肠吻合。适

用于各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡

2. 迷走神经切断术

主要用于治疗十二指肠溃疡

手术类型有：

①迷走神经干切断术

②选择性迷走神经切断术

③高选择性迷走神经切断术

胃十二指肠溃疡大出血

病因和病理

十二指肠溃疡大出血好发于十二指肠球部后壁，胃溃疡大出血好发于胃

小弯

临床表现

主要症状为呕血和解柏油样黑便，出血量多的可出现休克的症状

处理原则

紧急手术止血的指征：①迅猛出血，短期内发生休克②60岁以上的老年

病人伴有动脉硬化症，难以自行止血，对再出血耐受性差，应及早手术

③进期出现过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻④药物治疗过程中，发

生大出血⑤纤维胃镜检查发现动脉波动性出血，或溃疡底部血管显露再

出血危险很大

手术方法包括：①包括溃疡在内的胃大部切除术②贯穿缝扎术③在贯穿

缝扎处理溃疡出血后，可行迷走神经干切断加胃窦切除或幽门成形术

胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻：

病因和病理

胃十二指肠引起的幽门梗阻有痉挛性、炎症水肿性和瘢痕性三种，前两

种是暂时的、可逆的，瘢痕性则是永久性的

临床表现

幽门梗阻的主要表现是腹痛与反复呕吐。呕吐多发生在下午或夜间，量

大，一次可达1000-2000ml ，呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含

胆汁。

处理原则

瘢痕性幽门梗阻是手术治疗绝对适应证。术前特别注意禁食、胃肠减压

以温生理盐水洗胃。

护理措施：

具体的措施包括：严密观察病情变化，禁食、胃肠减压，维持水、电解

质平衡，抗生素防治感染等；卧床休息，吸氧，适当使用镇静剂，补充

血容量及药物止血等；禁食、胃肠减压、温生理盐水洗胃，纠正代谢紊

乱和营养不良等

1. 严密观察病情变化：

生命体征、血氧饱和度、呼吸情况等

2. 体位：

血压平稳给予半卧位

3. 饮食：

禁食、胃肠减压，注意胃肠减压的护理，肛门排气后拔除胃管，注意饮

食的改变

4. 维持水、电解质平衡

5. 活动：

注意早期活动

6. 镇静、止痛治疗

7. 术后并发症的观察和护理

⑴术后胃出血

⑵十二指肠残端破裂

⑶胃肠吻合口破裂或瘘

⑷术后梗阻（输入段梗阻、吻合口梗阻、输出段梗阻）

⑸倾倒综合征与低血糖综合征

胃大部切除术后并发症和处理

1．胃出血：胃大部切除术后，一般在24小时以内，可以从胃管引

流出少量暗红色或咖啡色血性内容物，多为术中残留胃内的血液或胃肠

吻合创伤面少量渗出的缘故，属于术后正常现象。

如果短期内自胃管引流出较大量的血液，尤其是鲜血，甚至呕血、黑

便、严重者出现出血性休克，是少数病例因切端或吻合口有小血管未结

扎或缝合不够紧密；胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底

等原因所致的出血。出血也可能是继发的，即在手术后数天发生，多因

结扎或缝合过紧，致使组织坏死，结扎缝脱落所致。较严重的早期出血，

甚至发生休克，需要果断再次探查止血。继发性出血多不十分严重，大

部经保守治疗即可自行止血。

2．十二指肠残端破裂：这是胃大部切除术毕罗Ⅱ式中最严重的并

发症，死亡率很高约10～15％。这一并发症多发生在术后4-7天。表现

为右上腹突然发生剧烈疼痛或逐渐加重的疼痛，局部或全腹明显压痛、

反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状及持续或间断高热，尤其是腹腔引流见

胆汁色肠液，应考虑十二指肠瘘。此时，经口或引流管行水溶性造影剂

造影，不但可明确诊断而且还能了解瘘的部位、数目、路径、瘘口大小、

肠道的连续性；超声、CT 示腹膜后脓肿、积气，腹腔穿刺液呈血性或

胆汁色有助于诊断。

应即行引流术。保护伤口周围皮肤以防消化液的腐蚀。纠正内稳态失

衡、营养支持与瘘流量控制，十二指肠瘘早期大量消化液丢失及腹腔感

染，造成严重的水电解质和酸碱平衡紊乱、高消耗状态、负氮平衡、低

蛋白血症，常需补充1 500～3 000 kcal以上的热量及各种营养素、水、

电解质，通过中心静脉行TPN ，不但可满足患者所需，改善患者的营养

状况，而且可使患者的胃肠道分泌液量减少50%～70%，增加瘘的自愈

率，也利于再次手术。一旦瘘得到控制，应尽快过渡至肠内营养。可经

从瘘口置入远端肠内的营养管或经空肠营养管注入素膳、牛奶、豆浆混

合液等。此外，要应用抗菌素防治腹腔感染。如因输入空肠袢梗阻所致，

可行输入空肠与输出空肠侧侧吻合，解除梗阻。经上术处理，多能自愈。

3. 胃肠吻合口破裂或瘘：多发生在术后5-7天，如在术后1～2天

内发生，则表示术中根本没有缝合好，一般来说，大多由缝合不当，吻

合口张力过大，局部组织水肿或低蛋白血症等原因所致组织愈合不良。

胃肠吻合口破裂常引起严重的腹膜炎。如因吻合口破裂所致腹膜炎，

须立即手术进行修补。但术后一定保持可靠的胃肠减压，加强输血、输

液等支持疗法。如吻合口破裂发生较晚，已局部形成脓肿或瘘，除了引

流外，也要胃肠减压和支持疗法，一般在数周吻合口瘘常能自行愈合。

若经久不愈者，则应考虑再次胃切除术。

4．胃大部切除术后的梗阻现象 胃大部切除毕罗氏I 式吻合，梗

阻机会较少，仅偶尔发生吻合口梗阻。如应用毕罗氏Ⅱ式吻合，梗阻机

会较多，现分述如下。

（1）吻合口梗阻：发生率约为1～5％，主要表现为进食后上腹胀痛、

呕吐、呕吐物为食物，多无胆汁。梗阻性质一时不易确诊，先采用非手

术疗法，暂时停止进食，放置胃肠减压，静脉输液，保持水电解质平衡

和营养；若因粘膜炎症水肿引起的梗阻，往往数日内即可改善。经二周

非手术治疗仍有进食后腹胀，呕吐现象，应考虑手术治疗。

（2）输入空肠袢梗阻：临床表现为食后约15～30分钟左右，上腹

饱胀，轻者恶心，重者呕吐，呕吐物主要是胆汁，一般不含食物，呕吐

后患者感觉症状减轻而舒适。多数病人术后数周症状逐渐减轻而自愈，

少数症状严重持续不减轻者需手术治疗。钡餐检查见大量钡剂进入近端

空肠腔内。

如梗阻情况比较严重，常发生绞窄性。主要表现为上腹部疼痛，呕吐，

呕吐物不含胆汁，有时偏右上腹可触及包块。这一类梗阻容易发展成绞

窄，应尽早手术治疗。

（3）输出空肠袢梗阻：主要表现为呕吐，呕吐物为食物和胆汁。确

诊应借助于钡餐检查，以示梗阻的部位。症状严重而持续应手术治疗以

解除梗阻。

5．胃大部切除术后倾倒综合症：倾倒综合症是胃大部分切除术后

比较常见的并发症。在毕罗氏Ⅱ式吻合法发生机会更多。临床上将倾倒

综合症分为早期倾倒综合症和晚期倾倒综合症二类。

（1）早期倾倒综合症：表现为进食后上腹胀闷、心悸、出汗、头晕、

呕吐及肠鸣腹泻等。患者面色苍白，脉搏加速、血压稍高。上述症状经

平卧30～45分钟即可自行好转消失，如患者平卧位进食则往往不发生

倾倒症状。症状的发生与食物的性质和量有关，进甜食及牛奶易引起症

状，过量进食往往即引起症状发作。

（2）晚期倾倒综合症：性质与早期综合症不同，一般都发生在手术

后半年左右，而多在食后2～3小时发作，表现为无力、出汗、饥饿感、

嗜睡、眩晕等。

预防倾倒综合症的发生，一般认为手术时胃切除不要过多，残胃适

当固定，胃肠吻合口不要太大。术后早期应少食多餐，使胃肠逐渐适应。

一旦出现症状多数经调节饮食，症状逐渐减轻或消失。极少数病人症状

严重而经非手术治疗持续多年不改善者，可考虑再次手术治疗。行胃肠

吻合口缩小，或毕罗氏Ⅱ式改为毕罗氏I 式，或行空肠代的胃、空肠、

十二指肠吻合术。

6．吻合口溃疡：吻合口溃疡是胃大部切除术后常见的远期并发症。

发病率约为1～8％。极大多数发生在十二指肠溃疡术后。预防措施：避

免作单纯胃空肠吻合；胃大部切除时胃切除要够哆，应争取作胃十二指

肠吻合。吻合口溃疡一般主张采用手术治疗。手术方法是再次行胃大部

切除或同时作迷走神经切断术。

7．碱性反流性胃炎：碱性反流性胃炎是胃大部切除后一种特殊类

型病变，发病率约为5～35％，常发生于毕罗氏Ⅱ式胃大部切除术后1～

2年。临床主要表现为：上腹部持续性烧灼痛，进食后症状加重，抗酸

药物服后无效；胆汁性呕吐，呕吐后症状不减轻，胃液分析胃酸缺乏；

食欲差，体重减轻，胃炎常引起长期少量出血而导致贫血。胃镜检查显

示慢性萎缩性胃炎。这一并发症非手术治疗效果不佳。症状严重应考虑

手术治疗。手术可改行Koux-eh-y 型吻合术，以免胆汁反流入残胃内，

同时加作迷走神经切断术以防术后吻合口溃疡发生，效果良好。

8．营养障碍：当胃大部切除术后，少数病人可能出现消瘦、贫血

等营养障碍。

（1）消瘦：胃大部切除术后，病人便次增多，多为稀便，粪内含不

消化的脂肪和肌纤维，使病人的进食热量不足，体重逐渐减轻。处理上

主要是调节饮食，注意饮食的热量和营养价值。给予胃蛋白酶、胰酸或

多酶制剂。

（2）贫血：胃大部分切除后，缺铁性小红细胞贫血。极少数病人因

缺乏抗贫血内因子，致维生素B 12的吸收受到障碍而发生营养性巨幼红

细胞贫血。前者给予铁剂而后者给予注射维生素B 12治疗。

健康指导：用药指导；饮食指导；出院指导

胃癌病人的护理：

胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤，占我国消化道肿瘤的第一位，发病年

龄以40—60岁多见，多见于胃窦部

病理

胃癌分为：早期胃癌；进展期胃癌

进展期胃癌：

块状型、溃疡型、弥漫型；

腺癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、未分化类癌

好发部位

依次为:胃窦，胃小弯，贲门，胃大弯和前壁

胃癌的病因及危险因素

• 胃慢性疾病

胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉、

胃粘膜的肠上皮化生和异型性增生

• 理化因素、饮食因素

烟熏、腌制食物、高盐食物和盐渍食品

• 幽门螺杆菌

• 遗传因素及其他

组织病理学分型

按癌细胞分化程度：

分化良好、中等、差

按腺体的形成和黏液的分泌能力：

管状腺癌（乳头状腺癌）、黏液腺癌

（印戒细胞癌）、髓质癌、弥散型癌

按生长方式：

膨胀型和浸润型

转移方式：

直接浸润蔓延

淋巴转移（主要转移途径）

血行转移，多见肝，其次肺

腹膜种植转移

临床表现 (症状)

早期胃癌 无特异, 类似溃疡病表现

进展期胃癌 上腹痛和体重减轻为最常见

贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难

幽门梗阻时出现恶心、呕吐

癌肿侵及血管可有呕血及黑便

晚期胃癌

消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状

身体状况：

早期：无明显体征，偶有上腹部深压痛。

进展期：上腹部可扪及肿块

转移：

锁骨上淋巴结肿大

肝脏转移：可有肝肿大、腹水

直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块

辅助检查

实验室检查：血常规、大便隐血、胃液分析

X 线钡餐检查：

早期呈局限性表浅的充盈缺损，边缘不规则的龛影

进展期胃癌的X 线表现，诊断率可达90％以上

结节型：充盈缺损

溃疡型：胃轮廓内的龛影，边缘不齐，周围粘膜皱襞有中断现象； 浸润型：胃壁僵硬，蠕动消失，胃腔狭窄

胃镜加活组织检查：为目前最可靠的诊断手段

诊断（提高早期诊断率）

■ >40岁，尤男性，消化不良、胃痛、呕血、黑便

■ 有胃癌家族史或慢性胃病、症状突然改变或加重

■ 胃溃疡内科治疗2个月、X 线检查溃疡反而增大

■ 癌前病变，如慢性萎缩性胃炎伴肠化、不典型增生、胃息肉>2cm者 ■ 出现恶性肿瘤晚期症状

■ 胃切除术后15年以上，应每年定期随访

处理原则

■ 手术治疗：主要方法

根治性手术：整块切除受累胃部及相应的大、小网膜和区域淋巴结 胃癌扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾及脾在内）切除

姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术 ■ 内镜治疗：对早期胃癌的小病灶可经纤维胃镜行激光、电灼、微波、局部注射抗癌药物等治疗

胃大部切除+淋巴清扫

毕氏II 式

其他辅助治疗措施

化学药物治疗

放射性治疗

免疫治疗

中医中药

支持性治疗

胃癌的预后因素

性别与年龄、分期、肿瘤部位、肿瘤大小、浸润深度、病理类型、淋巴结转移

术前评估

健康史和相关因素

身体情况

局部、全身、辅助检查

心理和社会支持

术后评估：

手术相关情况

术后康复情况

早期并发症：出血、感染、吻合口瘘、梗阻

晚期并发症：碱性反流性胃炎、倾倒综合征

心理和认知情况

护理诊断/问题（1）

1. 恐惧、焦虑

与环境改变、手术治疗、恶性疾病诊断及预后不佳、死亡威胁等有关

2. 舒适的改变

与肿瘤、手术创伤导致的疼痛等有关

3. 营养失调

低于机体需要量 与胃肠功能减退、进食不足、禁食、代谢率增加等有关

4. 有体液不足的危险

与呕吐、胃肠减压、禁食、出汗等有关

5. 潜在并发症

上消化道出血、穿孔、梗阻、吻合口瘘、

感染、伤口裂开等有关

6．知识缺乏

缺乏与胃癌治疗和护理相关的知识

护理目标

1. 病人恐惧、焦虑减轻或得到控制，病人能够理解和讨论疾病及治疗的选择

2. 病人不舒适程度减轻

3. 保证足够的营养摄入，病人体重和水、电解质平衡得以维持。

4. 病人并发症得到预防、及时发现和处理

5. 病人能配合护理，复述术后康复知识，与护理人员共同制定并执行康复计划。

护理措施

1． 缓解病人的恐惧/焦虑

术前

根据病人个体情况提供信息，解释胃癌的相关知识，帮助病人接受事实并增强其对治疗和预后的信心

术后

解释各种治疗、护理措施的和作用、告知治疗的进程和可能出现的反应

2． 改善病人饮食和营养

术前

少量多餐，进食高蛋白、高热量、富维生素、易消化、无刺激饮食 术后

从禁食、流质，渐至半流质；量由少到多

饮食应柔软、少渣、易消化，忌产气、生冷、刺激食物，少量多餐 营养不良者，提供围手术期 EN 或/和PN

3． 促进病人的舒适感

术前不适

对症护理，有效缓解疼痛

及时处理穿孔、化学性腹膜炎、梗阻等

术后疼痛

合适体位

石家庄医学高等专科学校教案

非药物护理：分散注意力、指导性想象、 行为疗法、针灸等 药物和自控镇痛泵的护理

密切观察用药反应，按需给药，及时停药

4．术后及并发症的预防和护理

■ 术后常规护理

■ 伤口及引流管的护理

■ 生活与活动的护理

■ 并发症的预防和护理

护理评价

1. 病人心理状况是否正常，恐惧、焦虑减轻的程度，情绪是否稳定。

2. 病人疼痛是否得到缓解或疼痛主诉减少。

3. 病人营养状况有无改善，水、电解质是否维持平衡。

4. 并发症是否得到预防、及时发现和处理。

5. 病人和家属是否掌握疾病及其康复知识，能否主动配合护理。

1. 制定合适的饮食计划, 避免刺激性饮食。

2. 戒除烟酒、劳逸结合，养成良好生活习惯。

3. 正确服药，教会病人认识、预防和处理

并发症的方法，提高生活质量。

4．定期门诊随访，若有不适及时就诊。