重症医学新镇静镇痛评分在ICU的应用
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·诊治分析·
重症医学新镇静镇痛评分在ICU 的应用
徐惠锋 孙 勤
【摘要】目的果。
方法
观察新型镇静镇痛评分的重症监护疼痛观察工具(CPOT)和躁动镇静评分(RASS )在重症监护患者中的临床应用效
将ICU 需行机械通气治疗的160例患者随机分为治疗组(80例)和对照组(80例),治疗组根据CPOT 和RASS 指导镇痛镇静治
结果
疗,对照组根据护士主观判断进行镇痛镇静。记录两组患者使用镇痛镇静药物前、使用药物1、6、12小时的生命体征指标;同时记录患者所需镇痛次数、非计划性拔管、人机对抗、低血压及28天病死率;当患者意识清醒且转出ICU 后,对护士及患者镇痛镇静满意度进行评估。学意义(P <0.05);在28天病死率和镇静镇痛前后生命体征比较方面无明显差异(P >0.05)。
【关键词】CPOT ;RASS ;重症监护;不良事件;28天病死率【中图分类号】R614.4
【文献标识码】A
doi :10.3969/j.issn.1009-7147.2015.01.071
结论
在镇痛次数、护士及患者满意度、非计划性拔管、人机对抗、低血压和使用镇痛镇静药物剂量方面,治疗组与对照组相比有显著差异,具有统计
CPOT 与RASS 在达到预期镇痛镇静的目
标下均可获得良好的临床效果。这两种评估工具是目前危重症患者镇痛镇静评估的可靠和有效手段。
重症监护病房(Intensive Care Unit ,ICU) 中的患者病情危重,除了自身疾病和并发症所带来的发热、疼痛外,侵入性检查、机械通气、插管等使机体处于应激状态,同时患者处于ICU 病房的半封闭监护环境中,易出现紧张、焦虑、烦躁、失眠、恐惧、抑郁等不良症状,严重时可发生人机不协调、意外拔管、自伤意外等情况。因此镇痛镇静药物及相关评估的合理应用对危重病人的管理具有重大作用。随着重症医学的不断发展,镇痛镇静治疗已经成为重症医学科治疗的重要组成部分[1]。患者自我来评价疼痛程度是目ICU 患者中的机械通气病人,由于镇静镇痛剂的作用、语言沟通能力和行动能力的丧失及认知障碍使得疼痛自主评估不能完成,从而导致大多数患者的疼痛程度被低估或镇痛不全。而镇静过度会延长机械通气时间、增高呼吸机相关性肺炎的发生率和形成深静脉血栓以及增加病死率
[2]
研究对应用CPOT 和RASS 评分系统的机械通气患者与未应用评分系统的患者在镇痛次数、满意程度及不良事件的发生率、用药剂量和生命体征等多方面进行比较,观察这两个评分系统在重症监护患者镇痛镇静中的应用效果,探讨应用这两个系统在监测指导机械通气患者镇痛镇静治疗的价值。1 材料与方法
1.1 一般资料:机械通气患者160例,男95例,女65例;年龄20~76岁,平均55.56±5.63岁,AP ACHE Ⅱ评分年龄(
多发伤50例,感染性休克10例,急性重症胰腺炎2例,慢性阻塞性肺疾病加重例,急性心肌梗死11例。所有患者均进行机械通气治疗,通气模式为SIMV(同步间歇指令通气) ,压力支持压力为12cmH 2O ,吸入氧气浓度为40%。患者中无应用镇静镇痛药物、肌肉松弛剂或术后合并出血、精神疾病倾向、对研究药物过敏、酒精依赖史或死亡者。将机械通气患者随机分为观察组和对照组各50例。两组患者的年龄和APACHE Ⅱ评分均无差异(P >0.05)。1.2 方法
1.2.1 给药方案:两组镇痛镇静给药方案相同。先用舒芬太尼(0.12~0.24μg/kg/h )泵注,丙泊酚0.1~0.2mg/kg静脉注
射,之后丙泊酚为0.08到0.16mg/kg/h(维持泵注) 。对照组根据护士对患者的镇痛镇静情况进行观察和判断,选择加注镇静镇痛药剂量或者通过提高泵注速度来增加镇静镇痛药物用量。治疗组根据RASS 镇静评分系统和CPOT 镇痛评分系统来调节镇静镇痛药物用量。记录两组患者进行镇痛镇静管理前的基本情况,并记录对两组患者使用镇静药物1、6、12小时的生命体征指标。同时记录患者所需镇痛次数、非计划性拔管、人机对抗、出现低血压及28天病死率。当患者意识清醒且转出ICU 后,对护士及患者镇痛镇静满意度进行评估。
1.2.2 镇静镇痛评分系统:重症监护疼痛观察工具(CPOT)和躁动镇静评分1.3 统计方法:原始记录由记录本书写和计算机系统同时记录,使用统计软件SPSS 17.0对数据分析,用±s )表示计量数据,用t 检验比较差异性;计数数据比较用χ2检验。P ≤0.05为差异有统计学意义。2 结果
对两组患者在镇痛次数、患者满意度、护士评估满意度进行比较,治疗组与对照组相比有显著差异,具有统计学意义(P <0.05)。见表3。
治疗组与对照组患者在镇痛镇静期间对发生ICU 不良事件及发生28天
15.4±4.3)分;其中急性颅脑损伤71例,前应用最为广泛的疼痛评估体系。对于(
期5例,直肠癌根治术8例,重症肺炎3(RASS )。见表1和表2。
。镇静不足则会引起病人躁
动、人机不协调、意外拔管等不良事件[3]。ICU 重症患者进行相对精确的疼痛评估非常重要,是决定镇痛治疗方案的重要组成部分,即应用适当剂量的镇痛药物以最大限度地降低患者的不适,但又不影响对患者的神经功能监测。因此,对此类患者需要引进新的疼痛评估体系。本
作者单位:315300
市人民医院
慈溪,浙江省慈溪
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病死率情况比较,人机对抗、非计划性拔管、低血压具有显著差异(P <0.05),28天P >0.05)。见表4。病死率差异无显著意义(
两组患者使用镇痛镇静药物剂量比较,治疗组与对照组相比有显著差异,具P <0.05)。见表5。有统计学意义(
两组患者在镇痛镇静前后生命体征均无明显差异(P >0.05)。见表6。3 讨论
机械通气在危重症患者抢救中具有不可替代的作用[4]。机械通气患者由于紧张、恐惧,气管插管、切开及伤口疼痛等可引起强烈的应激反应,在进行呼吸机治疗时易发生人机对抗,患者可因难以
耐受气管插管或CO 2潴留而出现烦躁焦虑等不良情绪,同时对治疗和护理不配合,以及自主呼吸与呼吸机不协调,部分患者因此自行拔除气管插管、动静脉置管和各种引流管等,造成创伤、出血、缺氧、监护及治疗困难的情况发生而危及生命。合理的镇静、镇痛及护理有助于危重患者的插管管理,减少非计划性拔管的发生。镇静镇痛是重症监护常用的治疗方案,以达到“舒适、安全”的状态[5]。镇静镇痛也具有器官功能保护、免疫调节等作用,甚至会在一定程度上影响病死率[6]。但是如果镇痛镇静方式不恰当,非但不能达到上述目的,还可导致更危险的状态[7]。
表1 重症监护疼痛观察工具(CPOT)
指标面部表情
无肌肉紧张表现皱眉、耸鼻、眼轮匝肌紧固
皱眉、耸鼻、眼轮匝肌紧固、双目紧闭
身体活动度
完全不动或正常体位
缓慢小心的移动或轻抚痛处,通过运动寻求关注拽管,试图坐起,捶打,不遵医嘱,撞击床柱,试图下床
肌紧张度(对上肢被动伸屈的评估)
对被动运动无抵抗对被动运动有抵抗
对被动运动强烈抵抗运动,无法完成被动
人机协调(气管插管患者)
未报警,机械通气顺畅自助呼吸报警
与呼吸机不同步;抵抗机械通气,频繁报警
发声(无气管插管患者)
言语正常或不发生叹气,呻吟喊叫,啜泣
表2 躁动镇静评分(RASS )表
分值43210-1-2-3-4-5
有攻击性非常躁动躁动焦虑不安焦虑清醒平静昏昏欲睡轻度镇静中度镇静重度镇静昏迷
描述有暴力行为
试着拔出呼吸管、胃管或静脉点滴身体激烈移动,无法配合呼吸机焦虑紧张,但身体有轻微移动
清醒自然状态
没有完全清醒,但可保持清醒超过10秒
无法维持清醒超过10秒
对声音有反应对身体刺激有反应对声音及身体刺激都无反应
描述放松、平静紧张表情痛苦无运动防护状态焦躁不安放松紧张、僵硬非常紧张、僵硬人机协调咳呛但可耐管人机对抗言语正常或不发生叹气,呻吟喊叫,啜泣
分值[**************]
目前,针对不能言语的ICU 患者,有一些通过对疼痛行为和生理指标进行监
[8,9]
。测来评估镇痛与镇静效果的新工具
本次临床研究选择的CPOT 与RASS 是相对简单快速的评估工具。将治疗组与对照组相比,无论从镇痛药给药次数还是患者及护士的满意度来看,都具有显著优势;同时操作简便,可连续监测等特点在应用过程中也凸显出来。从患者主观感受来说,应用两种评估工具的患者与对照组相比在ICU 内的痛苦回忆较少,同时感觉当疼痛发生时能得到及时
[10,11]
有效地缓解,这与文献报道一致。在
本次研究中发现,相对于对照组,治疗组出现人机对抗和非计划性拔管的几率大
大降低,说明应用CPOT 与RASS 对患者进行镇痛镇静管理能治疗有效防止ICU 不良事件的发生。同时治疗组使用丙泊酚的剂量较少,而舒芬太尼的剂量较多。这是因为治疗组在初始进行了合理有效的镇痛,而对照组初始没有实施有效镇痛,后为达到快速镇静目的需增大用量,这样干扰了血流动力学的稳定,提高了低血压等不良事件的发生率。从另一侧面也说明了为达到安全有效的镇静,首先应做好镇痛工作。与此同时,对照组增加了镇静药物的用量也加重了治疗费用,增加了患者经济负担。本研究中
表3 两组患者镇痛次数及镇痛镇静满意度比较
组别例数镇痛次数患者满意度护士评估满意度
治疗组8018.5±5.8*65%*70%*对照组
80
25.6±7.2
28%
33%
注:*
治疗组与对照组相比,P <0.05
表4 两组患者镇痛镇静期间发生ICU 不良事件及发生28天病死率情况组别例数人机对抗(人)
非计划性拔管(人)
低血压(人)28天病死率(人)
治疗组801*2*10*7对照组
80
13
13
30
10
注:*治疗组与对照组相比,P <0.05
表5 两组患者使用镇痛镇静药物剂量比较mg/d
组别例数丙泊酚舒芬太尼治疗组80466±55*0.22±0.05*对照组
80
937±65
0.45±0.08
注:*治疗组与对照组相比,P <0.05
表6 两组患者镇静镇痛前后生命体征比较
时间组别呼吸(次/分)心率(次/分)MAP (mmHg )SPO 2用药前
治疗组30.1±11.26131.4±10.568±18.40.96±0.04对照组
29.5±12.11132.1±11.266±17.60.95±0.05用药后1h
治疗组20.2±5.2110.4±8.255±10.40.96±0.03对照组
23.5±6.9114.±6.856±11.30.95±0.04用药后6h
治疗组18.4±5.3107.3±6.465±16.40.94±0.04对照组
22.5±6.4110.9±7.866±17.30.95±0.05用药后12h
治疗组18.5±6.7105.6±5.468±17.20.95±0.03对照组
21.5±5.6
108.5±5.5
67±16.9
0.96±0.03
注:治疗组与对照组相比,P >0.05
两组患者的28天病死率无统计学差异,1 Barr J ,Fras er GL ,Puntill o K ,et al .
很可能的原因是样本量过小。
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[收稿日期:2014-11-29]
(编辑:李谷)