被误诊的梗阻性黄疸患者
患者,男,60岁,因发现黄疸3个月,伴恶心、呕吐、食欲减退,到北京求治。曾先后在4家有名的医院门诊做过多种检查。实验室检查发现胆红质明显增高,以直接为主,伴有转氨酶、转肽酶及碱性磷酸酶等增高。影像学检查(肝扫描、B超等) 示“胰头肿大,结构紊乱”,故各医院均诊断为胰头癌。
其后,经北京医院收入病房。复查以上各项检查,结果相似。胃肠造影见十二指肠圈扩大,CT见胰头部有肯定的“占位性病变”。胰胆管造影显示:胰胆管梗阻,造影剂反流。符合胰头癌所见。
住院期间,患者突发消化道大量出血。急请外科会诊,认为胰头癌消化道广泛转移,不能手术。次日,病人偏瘫,继而昏迷。神经内科会诊,认为胰头癌颅内转移,未提出处理意见。同日,病人死亡。
对本患者, 主管医生认为诊断明确,处理无误。按常例与家属谈话,争取尸体解剖。家属表示,医生确实已对病人尽了全力,非常感谢。且家在外地,尸体不可能送回家,同意尸解。
完全出人意外的是, 尸解结果证明,病人并无胰头癌或其他肿瘤。于十二指肠后壁有一口小而深大的溃疡,慢性穿透至胰头部,引起该处化学性炎症。十二指肠溃疡内,有一动脉被腐蚀穿破,肠腔内有大量血液。脑组织无明显异常发现。
此病例曾在院外做临床病理讨论。由于病历摘要中已提到胰头癌,发言的医生们根据以往经验,考虑肯定不是胰头癌,否则不会提出讨论。因而大多回避它,大多认为是肝癌、胆管癌、壶腹癌等。待病理科“揭晓”后,都感到意外。
病理科医生解释说:影像科室所见胰头肿大,结构紊乱,是化学性胰头炎。消化道出血是溃疡所致。偏瘫及昏迷是因出血所致急性脑贫血,而非肿瘤颅内转移。
专家提示
回顾临床过程,有一些在病历摘要中已经写上,但被忽略了的重要情况。例如,报告了历次胆红质化验结果,表明患者虽有梗阻性黄疸,但并非持续存在,更非日见加重,而是忽轻忽重,甚至忽有忽无。强烈提示不像癌性梗阻。经治医生及参加讨论的医生们似乎都特别重视“先进”的影像学检查,而忽视了实验室检查所见。包括做胰胆管造影的医生,他的十二指肠镜当然从十二指肠通过。虽然可能由于溃疡部位较隐蔽、口小、有黏液附着等原因,不易看清,但也不能排除存在“先入为主”的影响,以致未能一步步仔细观察而“直奔”乏特壶腹。造影剂反流仅提示梗阻,原因可能有多种,并非一定是癌。在这方面,医生们的思路显然比较局限。
最重要的是,病人主要存在的溃疡病,是一种完全可望治愈的疾病。可以设想,如果未做任何检查,前来急诊,医生对于这种原因不明的消化道出血患者,可能采取剖腹探查手术。从而比较顺利地使他得到满意疗效,免于死亡。仅仅是因为影像诊断一再提示胰头癌,才使外科医生对手术产生了顾虑,而内科医生也因此没有提出手术的要求,以致丧失了治病救命机会。
是否可以说这完全是影像科室的误导呢? 影像科室虽然有一定的责任,但他们主要是报告影像所见,不大了解临床情况。关键在于主管医生应结合临床,来衡量那些报告的可信程度,分析它的意义。就像医学前辈陶桓乐教授当年指出的:医生要善于应用各种诊疗手段,但是,医生决不能成为它们的奴隶。
先进仪器应该能够有助于医生的临床思维,提供更加客观的影像或数据,弥补医生直接诊断之不足,从而提高诊疗水平。但从这个病例看,由于医生没有很好地分析思考,影像检查所见反而成了束缚医生思维的框框,起了消极作用。这种教训,是值得认真吸取的。
有关本例临床病理讨论情况, 载于:中华病理学杂志1987 ,16 :311 及中华医学杂志。
——选自《曾昭耆病例故事》