触电事故案例分析

第八章

第三节

急救与案例分析

触电事故案例分析

【案例一】 、配电网的常见事故及对策 1．10kV 配网的常见事故及其原因 (1)雷击事故。 架空 10kV 线路路径较长，因其沿涂地形较空旷，四周 少有高大建筑物，故在每年的雷季常遭雷击，由此产生的事 故是 10kV 架空线路最常见的。 现象：绝缘子击穿或爆裂、断线、避雷器爆裂、配变烧 毁等。 绝缘子质量不过关或存在隐患运行。尤其是 P-15kV 针 式绝缘子质量存在制缺陷，在雷击时易引起 10kV 线路接地 或相间短路。 10kV 线路防雷措施不足。线路所处区域空旷易招雷击， 而 10kV 线路一般没有避雷线，线路直击雷或感应雷过电压 就会在线路设施薄弱之处寻找出路，造成损害。

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避雷器性能下降或失效。 一些用户对避雷器的重要性熟 悉不足，不愿配合供电部门进行规定的预试，使一些淘汰型 号或耐压能力、泄流能力不合格的避雷器带病运行。 地极不合格。接地装臵年久失修，地下连接部位锈蚀， 使接地电阻值达不到要求，泄流能力低，雷击电流不能快速 流入大地，残压高。 (2)外力破坏事故。 (3)设备陈旧，使用年限长。 2．反事故措施 (1) 防雷击反事故措施。 ①更换、安装耐压等级高的绝缘子或瓷横担。 在受雷害严重的线路上适当采用 20kV 电压等级的绝缘 子，提高其耐雷水平。 ②安装金属氧化物避雷器(简称 MOA)。 可在空旷的 10kV 架空线路上安装线路型避雷器，在配 网设备如配变、柱上开关、电缆头等处也必须安装避雷器。 ③检查、整改接地装臵。 严格按定期检查测量 10kV 配网上接地装臵的接地电 阻，不合格的给予整改，保证线路接地电阻值不大于 10Ω。

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与 1kV 以下设备共用的配变台架接地装臵接地电阻不大于 4 Ω。 (2) 防外力破坏措施。 ①为杜绝或减少车辆碰撞杆塔事故， 可以在交通道路的 杆塔上涂上醒目的反光漆，在拉线上加套红白反光标志管， 以引起车辆驾驶员的注重。 ②加强宣传教育，着重指出在高压线路四周放风筝、违 章施工对人身安全的严重危害性， 并在线路杆塔上挂设醒目 的禁止警示牌。 ③加强打击破坏盗窃 10kV 配网线路器材、 设备的力度。 ④运行部门定期巡视检查 10kV 线路的杆塔基础、拉线 基础和违章筑物，对存在缺陷的设备及时处理和检修，对违 章建筑物进行清理整顿。 ⑤健全埋地电缆标志。可制作一些不锈钢小标志牌，上 刻有清楚醒目的‚高压电力电缆‛字样，沿电缆走向安装在 地面上。 3．运行维护治理措施 (1)在线路运行中，应密切注重 10kV 馈线的负荷情况， 及时调整各馈线的负荷，严禁线路超载运行。

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(2)在配变运行中，须严格

按额定容量配装高、低压熔 断器等。 (3)减少导线连接接触不良，加强运行检查维护。 (4)在 10kV 线路上安装短路故障指标器。

【案例二】 、一起电弧灼伤事故分析 江苏某厂动力车间一名电工在接线时发生电弧灼伤双 手的事故，其中右手手背伤势较严重。 1．事故经过 06 年 1 月 11 日 11 时左右，一外协单位持一张‚临时 用电单‛到电工班请求接电，由于现场电源柜容量不够，电 修班长让施工队人员先将线放到电房附近， 同时安排电工仇 某到楼上确定一下电线通往哪个电柜，准备接电。ll 时 30 分左右，电工班长在一楼接电话时，发现电工仇某下来拿工 具包往楼上走，当时以为他上楼准备吃饭，也未多想。约 ll 时 45 分，班长在楼听到‚轰‛的一声很响的跳闸声，速 到楼上电房查看，发现电工仇某坐在地上，脸上发黑，电柜

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部分线路跳闸，意识到出事了，立即向车间领导、生产调度 汇报，同时通知医务所派车急救。 2．事故原因分析 从现场情况及当事者的叙述情况分析， 电修班楼上电房 配电柜内接线点附近有带电裸露铜排， 作业者在操作中不慎 将待接电缆的裸露铜丝碰到带电铜排，造成电气柜短路拉 弧、跳闸。 经调查，事故的主要原因为： （1）违规操作。当事电工仇某在作业过程中，违反‚电 气作业必须‘一人作业，一人监护’电气规程要求‛，以及 集团公司《电气设备管理制度》中的第二条规定：‚l.在电 气设备上工作,必须严格执行安全措施。包括工作票制度、 工作许可制度、 工作监护制度及工作间断、 转移和终结制度。 2.在电气设备上工作，一般不应触及带电设备， 如进行检修 维护工作，一般应将设备停电后进行，施工如有备用电源或 自发电源，应将各方面可能带电的开关及闸刀拉开，并挂上 ‘禁止合闸、有人工作’的标示牌。‛

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在无人监护、安全措施未落实的情况下独自进行作业， 作业过程中不慎将待接三相线中的一项垂挂到带电母排上， 导致拉弧、灼伤事故的发生，这是事故发生的直接原因。 （2）班组安全管理不到位。电修班班长在安排电工仇某 工作时交待不清， 未明确要求等到下午再接线及无人监护不 许从事接线作业，未明确要求安全防范措旌，未执行‚工作 任务单‛制度，仅在本子上记录一下工作内容，这是事故发 生的间接原因。 （3）电气柜本身存在一定欠缺．柜内接线处空间狭小， 作业点离带电裸露铜排间距很近，容易造成事故。 （4）动力车间领导及安全管理人员安全管理意识不到 位．在电修时未严格执行‚工作任务单‛，以及对电气危险 作业执行‚一人作业，一人监护‛的

规定有困难时，未加以 重视及时解决，是事故发生的管理原因。 3．防范措施 （1）完善岗位的管理制度，严格执行‚工作任务单‛制 度。从 2006 年 1 月 12 日起，电修班立即恢复。低压作业工 作单‛在每次作业前在单上注明作业时间及相关的人员、任 务、安全措施等内容。

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（2）凡进行有触电危险的电气作业，坚决执行‚一人作 业．一人监护‛的电气规程，牡绝‚单人作业‛现象并严格 落实安全措施。 （3）对电气柜存在的缺陷采取可行性的措施，加装一些 防护设施。 （4）动力车间加强安全宣传和教育工作，进一步提高全 体电工的安全意识，防止习惯性违章发生。

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【案例三】 、对污染造成高压电线短路事故剖析 1.事故经过 2003 年 3 月 9 日 4 时 47 分，云南红磷化工有限责任公 司合成氨厂 35kV 专用 6#电线杆上连接电线的瓷瓶突然拉电 弧短路，造成 1303 开关跳闸停电 8 个多小时，使合成氨厂 比正常情况减少 80t 产量。 2.原因分析 经过调查分析， 6#电杆瓷瓶突然拉电弧短路的原因是 瓷瓶上积有焦油状煤灰， 使瓷瓶绝缘性能降低而拉电弧短 路。煤灰等污染物均来自处于电杆西面的煤场煤灰、9 台 造气炉旋风除尘器的干式敞开排灰和同方向离电杆 20m 处造气冷却循环水塔顶部风扇扇出的腐蚀性热水雾一同 随南风（主风向）飘向电杆，焦油状附着物浸腐电线、电 杆、瓷瓶，日积月累，降低瓷瓶绝缘性能，最终导致电弧 短路。 3.防范措施 （1）对煤场上的煤灰采取定人定时喷水清扫，控制住 南风扬煤尘的状况。

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（2）对造气炉的下灰改用封闭加湿工艺，杜绝最大量 的尘源，同时加强设备管理，最大限度地控制和减少工艺 生产过程中的跑冒滴漏。 （3） 对造气冷却循环水塔顶部风扇扇出的腐蚀性热水 雾采用加高风罩或封闭负压吸收等方法， 控制腐蚀性热水 雾对电线、电杆、瓷瓶的浸腐。 （4）与此同时，对受污环境中的电器设施作全面的清 污扫尘，确保电器设施保持良好状

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【案例四】 、未停电检修作业造成触电身亡 2005 年 5 月 10 日，某钢铁股份有限公司冷轧热镀锌定 修， 设备检修有限公司电修厂开关三组王某(班长)等五人接 受冷轧厂点检作业区点检人员章某的书面委托， 对二号热镀 锌高压变电室高压柜做‚开关试验‛。在开关试验项目基本 结束后时， 冷轧厂点检人员文某要求追加高压开关接地刀闸 维护、清灰项目。 结果王某在开启未停电的高压柜下柜盖板 时，触及高压柜内带电裸露部分，发生触电事故，经医院抢 救无效死亡。 1．事故原因 （1）操作人员在进行高压开关接地刀闸维护、清灰作业 时，触

及高压柜内带电裸露部分，是造成触电死亡事故的直 接原因。 （2）操作人员作为高压作业工作负责人，在打开高压柜 下柜时，未按《电业安全工作规程》进行停电、验电、装设 接地线的情况下盲目进行作业， 是造成这起死亡事故的主要 原因。

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（3）‚三方确认制度‛执行不规范，是造成这起死亡事 故的重要原因。 对职工遵章守纪教育力度不到位也是造成事 故的原因之一。 2．预防措施 （1）全体员工要认真学习事故通报，从中吸取教训，加 强员工的安全意识培训。 员工在特殊作业时必须按照要求作 业。认真开展危险源辨识，梳理检修作业中的危险源并严格 控制。 （2）细化、完善危险源辨识，落实有效的防范措施，坚 持标准化作业，防止事故的发生。 （3）要求各级管理者加强对员工的安全意识培训，加强 安全指导和检查力度，在生产设备检修、维护作业时，要确 保安全第一。严格按照《电业安全工作规程》和‚三方确认 制度‛进行作业。

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【案例五】 、无票操作误入带电间隔触电身亡 1、事故经过（属于倒闸操作事故） xx 年 11 月 11 日，某变电站Ⅰ号变压器大修，三侧断 路器断开解除备用。11 月 12 日，10KV 西母检修试验，并办 理了工作票。9 时 30 分，试验人员要求拆除 3 号接地线， 合上 101 断路器及 101 西、101 甲隔离开关。正值班员按要 求完成了上述操作，但操作未使用操作票，只在值班记录上 做了记录。试验结束后，未拉开 101 断路器及其前后隔离开 关。12 时，副站长刁某某等来接班，交班记录中写明 3 号 接地线在使用中，但这与实际情况不符；主控制室模拟板上 101 断路器在开路状态，也与现场实际不符，交接就按记录 交接。12 时 02 分，检修试验工作结束，在工作票备注栏中 注明Ⅰ号主变压器在检修，母线检修试验结束后，组织了验 收。12 时 20 分调度下令，用断路器‚李 100‛送‚西母‛ （有操作票），完成后‚西母‛带电。 11 月 13 日，刁、韩两位站长议论 101 断路器窥视灯缺 灯泡，不知是卡口还是螺口，说去看看。此时刁（领导）显 然忘记了 101 断路器在合闸状态，盲目进入柜内， 等韩某某 到柜前时刁已触电烧伤，经抢救无效死亡。

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2、事故原因及暴露出的问题 （1）刁某某违反《电业安全工作规程》‚不论高压设备 带电与否，值班人员不得单独移开或越过遮栏进行工作，若 有必要移开遮栏时，必须有监护人在场……‛的规定，单独 打开网门进入柜内，是发生事故的直接原因。 （2）无票操作，也未校正模拟板，耐压试验结束后，虽 然办理了工作票终结手续，但设备却未恢复原来状

态，造成 模拟板与实际不符，是发生事故的主要原因。 （3）工件作风不严肃，操作检查不认真。调度员下令用 ‚李 100‛断路器送电时，操作票的第一项就是检查设备状 态，如按操作项目认真去检查， 有可能发现问题不会导致刁 某某触电，而检查流于形式，是发生事故的重要原因。 （4）事故暴露出该变电站执行规程、制度不严肃、不认 真，工作有始无终，中间还缺少检查，本次操作实属严重违 章作业。 3、预防措施 1）运行人员必须随时保持头脑清醒，特别是站长、班 长等人员，思想上绝不能麻痹大意。因为，作为基层领导的 言行、举动，都直接关系到身边人员的生命安全，也包括自

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身的安全。 2）不论高压设备停电与否，值班人员都不得单独移开 或越过遮栏进行工作，特别是身为基层领导更要以身作则， 模范地遵守规程、制度。通过本案例和以往很多诸如此类的 事故，运行人员必须牢记这一点。若不认真执行这项规定， 人员伤亡事故就不可避免。 3）倒闸操作必须按照值班调度员或值班负责人的命令 执行， 复诵无误后， 录好音做好记录， 由操作人填写操作票。 对于作业中，因工作需要而必须进行倒闸操作时也必须填 票，按操作票所列项目执行操作。工作结束后，必须使设备 恢复原来状态， 应由值班负责人下达恢复设备原来状态的操 作命令，以保证值班调度员命令的正确执行。

倒闸操作是指电气设备或电力系统由一种运行状态变换 到另一种运行状态，由一种运行方式转变为另一种运行方式 时所进行的一系列的有序操作。目的是改变设备的使用状态， 以保证系统改变运行方式或工作的需要。

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【案例六】 、安全措施不全，工作无人监护，外包工误登带 电设备触电死亡 1、事故经过 1992 年 8 月 7 日，阜桥油漆厂承包济宁电业局 35KV 西 效变电站设备刷漆工作。西效变电站 35KV 旁路开关停电， 工作任务为 253 旁路开关、电流互感器、253 刀闸（旁路刀 闸）刷漆。5 点 40 分，工作负责人李某（济宁电业局修验 场工人）与工作许可人谢某某（西效变电站当值正值班员） 在未完成工作票要求的安全措施情况下， 办理了工作许可手 续。李某向已到现场的油漆工（共 5 人）交待了安全注意事 项和带电的部位，在交待安全事项时，高某某（死者，不在 工作票工作班成员之间）因迟到未到现场。李某交待完工作 后，不认真履行其监护职责，擅自脱离岗位，带来两名油漆 工到 35KV 南阳湖线 257-4 刀闸和南效线 258-4 刀闸处违章、 无票指挥刷该两组刀闸的相色漆和支架灰漆（257-4 和 258-4 刀闸一侧带电）。高某某到现场后

，李某违反工作票 制度，允许不是工作班成员的高进入生产现场， 且没有单独 向高交待注意事项和带电部位， 就安排他刷 253-4 刀闸， 并 告诉高该刀闸可以在上面先刷相色漆，再刷下面的灰漆。6

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点 17 分，高某某在刷完 253-4 刀闸相色漆后，在李某不在 现场监护的情况下，未安排李某布臵刷灰漆，而误登 253-1 刀闸（253-1 刀闸母线侧带电）造成触电，当即死亡。 2、事故原因： （1）工作负责人李某，违反工作票制度、工作许可制度 和工作监护制度。 ①未向高某某交待安全注意事项和带电部 位；②在未完成工作票的安全措施（在带电设备与停电设备 间装设遮拦）的情况下办理工作许可手续；③未履行监护人 职责，对工作人员进行不断短监护；擅自扩大工作范围且在 安全距离不够的情况下冒险指挥作业。 李某应付这次事故的 主要责任。 （2） 工作许可人谢某某和值班员高某某违反工作许可 制度， 未按工作票要求的安全措施在带电设备与停电设备间 装设遮拦便办理工作许可手续， 也没有在工作票上填写带电 部位。谢某某应付事故的直接责任。 （3）油漆厂油漆工高某某（死者），未按工人负责人的 布臵进行工作，擅自转移工作地点，超越线地以外工作，应 负这次事故的直接责任。 这次事故违章的现象还有：

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（1）李某和 6 名油漆工均未戴安全帽。 （2）值班人员没有核对工作票所列人员，许可了不是工 作班成员的高某某进入变电站。

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【案例七】 、某电厂电工检修电焊机触电死亡（隔离刀闸有 关的事故） 1．事故经过 2002 年 5 月 17 日，某电厂多经公司检修班职工刁某带 领张某检修 380 V 直流焊机。 电焊机修后进行通电试验良好， 并将电焊机开关断开。 刁某安排工作组成员张某拆除电焊机 二次线，自己拆除电焊机一次线。约 17:15，刁某蹲着身子 拆除电焊机电源线中间接头，在拆完一相后，拆除第二相的 过程中意外触电，经抢救无效死亡。 2．原因分析 （1）刁某已参加工作 10 余年，一直从事电气作业并获 得高级维修电工资格证书；在本次作业中刁某安全意识淡 薄，工作前未进行安全风险分析，在拆除电焊机电源线中间 接头时，未检查确认电焊机电源是否已断开，在电源线带电 又无绝缘防护的情况下作业，导致触电。刁某低级违章作业 是此次事故的直接原因。 （2）工作组成员张某虽为工作班成员，在工作中未有效 地进行安全监督、提醒，未及时制止刁某的违章行为，是此 次事故的原因之一。

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（3）该公司于 2001 年制订并下发了《电动、气动工器 具使用规定》，包括了电气设备接线和 15 种设备

的使用规 定。《规定》下发后组织学习并进行了考试。但刁某在工作 中不执行规章制度，疏忽大意，凭经验、凭资历违章作业。 （4）该公司领导对‚安全第一，预防为主‛的安全生产 方针认识不足， 存在轻安全重经营的思想，负有直接管理责 任。 3．防范措施 （1） 采取有力措施，加强对现场工作人员执行规章制 度的监督、落实，杜绝违章行为的发生。工作班成员要互相 监督，严格执行《安规》和企业的规章制度。 （2） 所有工作必须执行安全风险分析制度，并填写安 全分析卡，安全分析卡保存 3 个月。 （3） 完善设备停送电制度，制订设备停送电检查卡。 （4） 加强职工的技术培训和安全知识培训，提高职工 的业务素质和安全意识， 让职工切实从思想上认识作业性违 章的危害性。 （5） 完善车间、班组‚安全生产五同时制度‛，建立 个人安全生产档案，对不具备本职岗位所需安全素质的人

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员，进行培训或转岗；安排工作时，要及时了解职工的安全 思想状态，以便对每个人的工作进行周密、妥善的安排，并 严格执行工作票制度，确保工作人员的安全可控与在控。 （6） 各级领导要确实提高对电力多经企业安全生产形 势的认识，加大对电力多经企业的安全资金投入力度，加强 多经企业人员的技术、安全知识培训，调整人员结构，完善 职工劳动保护，加强现场安全管理，确保人员、设备安全， 切实转变电力多经企业被动的安全生产局面。

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【案例八】 、化工触电安全事故分析 2004 年 2 月 2 日，湖北某化工公司发生一起触电重伤 事故。 1．事故经过 2004 年 2 月 2 日上午，湖北某化工公司为避高峰停电 后，按常规 3 台电炉都进入了正常生产状态。值班电工李某 在巡岗检查时发现， 距地面 2.5m 高处的 2#电炉高压室 35kVA 相电流互感器上有异常声音， 从高压室返回后便将此情况向 班长王某作了汇报，班长王某没有作任何安排， 便自己一人 拿了手套去了 2#炉，李某见班长王某前去 2#炉，随即也跟 了上去。王某经过变压器房顺便停了变压器排风扇，就径直 走向高压室， 爬上支撑互感器的铁架第二层 （距地面 1.7m） ， 左手抓在支架的顶层角铁上，就用右手试探互感器。因室内 光线较暗，王某叫李某把灯拉开，李某转身开灯时，忽然听 到王某的叫喊声，李某发现王某已被‚吸‛上了 35kV 的互 感器铝排并产生了弧光。李某见状急喊该电炉配电工停电， 配电工听到喊声后立即停了电， 此时王某刚从支架上坠落下 来，着地时头部撞在墙角一水泥盖板上，致伤。现场发现王 某的右手背及双脚有被电击的伤痕。见伤势较

重， 该公司当

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即将王某送往县医疗中心。 2．事故原因分析 从调查事故发生经过和了解有关现场情况分析， 本起事 故属一起典型的违章操作事故，其原因有以下 2 个方面： （1）个人安全意识差和专业技术素质低，是导致本次事 故发生的主要原因。从事故发生的经过来看，操作者自始至 终没有一点安全意识， 整个操作过程实属一起严重的违章操 作；操作者是一名经过了劳动部门专业电工培训并从事了 5 年工作的电工，竟然连 35kV 的高压都敢用手触摸，实在是 太‚大胆‛了。 （2）从本次事故的调查中发现， 该公司在用电管理上自 始至终未按用电安全操作规程办事， 是酿成本次违章操作事 故发生的重要原因。 3．防范措施 （1） 该化工公司应认真吸取因管理不到位而酿成本次事 故发生的惨痛教训，切实从管理入手，严格按章操作，杜绝 违章现象。 （2）强化职工专业技术培训和安全教育，提高职工操作 知识水平和自我安全防护意识。

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【案例九】 、三起触电急救成功案例 （一）防洪抢险触电急救成功 2005 年 8 月 4 日 11 时 40 分，某厂维修工段同志到除 尘泵房防洪抢险。泵房内水已有膝盖深。为了排水，用铲车 铲来两车炉渣子把门口堵住。安装好潜水泵刚一送电，将在 水中拖草袋的岳同志电倒，水中另外 5 名同志也有触电感， 都从水中跑出来，只有冯某抱起一条腿，一蹦一蹦从水中跳 出来。 同志们已意识到潜水泵出了问题，马上拉闸，把昏迷中 的岳抬到值班室的桌子上，做人工体外心脏挤压。挤压过程 中，听见岳嗓子里有痰流动声音，马上人工吸痰；再次挤压 时，岳口内又出痰，张红伟又一次将痰吸干。李某做挤压时 由于身体瘦小用不上力，李继东说： ‚我来吧！ ‛约做了一分 钟人工外心脏挤压，岳终于喘过气来。 评析： 1．电工不了解潜水泵电缆接线颜色，零线误接相线而漏 电导致事故。 2．嘴对嘴吸痰，保证了呼吸道畅通，情操高尚。 3．应坚持现场抢救，过早搬动会造成二次休克，是十分

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危险的。 4．从带电水中逃离，单腿跳则安全，盲目逃跑，只会造 成事态扩大。 （二）电焊时，触电急救成功 xx 年 8 月 16 日 16 时 10 分，某轧钢中型车间钢工张某 (男，34 岁)，接班后去轧机二架后焊轧槽，施焊时触电倒 在辊道上。轧钢工刘某发现后，立即跑到二架前拉闸断电。 现场工艺工程师谢某刚好赶到， 见张休克，立即进行人 工体外心脏挤压，几分钟后缓过气来，看看没啥问题，工友 们用木板把张抬到车间门口，放在地面时，张又休克了，口 张得很大，出不来气……当时轧钢厂实习生就喊： ‚有

人触 电了！ ‛电工班长卢某正在主电室干活，马上跑过来，看到 准备送张去医院，立即制止说： ‚不能送！ ‛卢某跪在地上， 想给张作举臂压胸人工呼吸，但张的胳膊烫伤了；用仰卧压 胸法做了又不见效果，用嘴对嘴呼吸，张的嘴又开得很大。 情急之中卢把自己的嘴伸进张嘴内， 捏住张的鼻子一口口吹 气， 吹到第七口气时， 张终于喘过气来。 这时救护车也到了， 医生给张检查一遍，张恢复了正常。 评析：

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1．触电后，拉闸断电及时。 2．工艺技术员也会现场急救，难能可贵。 3．嘴伸进嘴内吹气，书本未见记载，乃急中生智。 4．人工呼吸最有效方法还是口对口。 5．触电者就地抢救做得好。 6．轧钢工未穿绝缘鞋，未戴手套从事焊接。该电焊机 空载电压 110V，远远超交流焊机手工操作时空载电压不超 过 80V 规定，应采用特殊防护措施后，才允许使用。 （三）高压柜内触电急救成功 xx 年 11 月 7 日 10 时 45 分，某轧钢中型主电室做电气 试验(动力厂做)，中型电工大班按车间安排对高压柜(六千 伏)检修。 高压开关柜电压互感器的隔离开关把坏了， 领过一个低 压的不能用，机动科电气工程师贾某让拿过来再看看，他比 划了一下说： ‚行！ ‛于是就拆坏的，同时让卢某找螺丝，找 来螺丝只安上一条，贾说： ‚我到(盘)后面，你(卢某)在前 面。 ‛卢这时听到‚刺刺……‛放电声，抬头一看，刀闸已 合上了，马上把开关断开，跑到后间，把已经休克的贾从高 压柜里拉出来，平放地上，已摸不到脉博，立即进行人工体

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外心脏挤压， 挤压十几次以后才有呼吸。 苏醒后的贾说： ‚怎 么想到会触电了？‛经检查贾的十个手指有八个放电，带手 表的手腕一周电灼伤，胳膊电灼伤，肚子接地处灼伤，心律 失常。 评析： 1.实现现场急救。 2.人员触电后，脱离电源及时。 3.心脏跳动停止后，及时进行人工体外心脏挤压。 4．在电气设备上工作，保证安全的工作许可制度不落 实， 电气技术人员对工作是否安全， 措施是否完备未予核实， 实属违章指挥。 工作负责人(电工班长)未抵制违章指挥导致 该事故发生。

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【案例十】 、某矿供电系统改造触电事故 08 年 4 月 23 日 10 时 10 分，杨村煤矿机电工区在该矿 北风井变电所供电系统改造施工时， 因职工违章打开并误入 规程措施规定严禁打开的开关柜，造成 1 人触电死亡。 1．项目概况及事故经过 该矿两变电所原高压开关柜为 GG1-A 型开关， 因开关柜 使用年限较长， 部分元器件老化， 且少油断路器为淘汰产品， 不能满足安全运行要求，并已达到报废年限。为确保通风系 统安全

，该矿决定更换上述设备，拟选用与原设备性能基本 相同的新型 GG1-A 型开关 13 台，但该矿没有进行正规设计 并改变原变电所位臵， 利用北风井低压配电室闲臵空间作为 新建 6KV 变电所，因空间尺寸不能满足原方案要求，由该矿 在机电公司所推荐的几种开关柜型中， 综合考虑安装空间和 计划资金， 选定了与原计划型号不同的井下用 ZBK1-GG 矿用 一般型开关柜，并调整为南风井 6 台，北风井 5 台，配臵数 量比原设计各减少 1 台。 北风井在 22 日完成 II 回路供电切换后，23 日大班， 机电工区区长赵 xx 主持召开班前会，安排班长孙 xx 等 5 人进行北风井变电所 I 回路的系统切换工作， 并强调认真执

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行停送电制度，落实好‚两票三制‛规定，严格按安全技术 措施和本工种操作规程施工。按照措施规定，机电工区副区 长赵 x 为项目负责人，孙 xx 为现场安全监护人，副班长李 xx 为现场施工负责人，机电科负责现场业务指导并进行电 气试验，作业时间为大班。 在 23 日实际施工过程中， 机电工区区长赵 xx 安排该项 目负责人、副区长赵 x 下井跟班，由赵 xx 临时代替赵 x 到 北风井变电所施工现场跟班。 8 时 50 分，因迎接检查，赵 xx 在现场对孙 xx、李 xx 强调施工安全后，9 时离开现场。机电科也因迎接检查，未 安排专人到施工现场进行业务指导。 赵 xx 离开后， xx 等 5 人继续施工。现场施工负责人 孙 李 xx 按照工作票要求对原 I 回路高压柜电缆进行拆除，经 机电科进行电缆电气试验合格后，在 5#高压柜组织压接 I 回路负荷电缆，李 xx 在 5#高压柜内作业，孙 xx、陈 xx、 李 xx3 人在 5#高压柜后作业，孙 xx 负责现场安全监护。10 时 10 分，在 5#高压柜作业的李 xx 等 4 人听到临近的开关 柜前面发出响声，随即前往检查，发现孙 xx 倒在正常作业 区外的 3#高压柜内，II 回路跳闸，北风井停电、风机停车。

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李 xx 等人立即将孙 xx 拖出高压柜就地实施抢救， 后送矿医 院抢救，经抢救无效死亡。 2．事故原因分析 1．现场安全监护人未履行现场安全监护职责，违章进 入带电区域并打开带电的 3#联络柜，误入带电间隔导致触 电死亡，是造成事故的直接原因。 施工措施第 17 条规定， ‚更换Ⅰ回路电源时，严禁打开 1#、2#、3#高压开关柜前后柜门（带Ⅱ回路电源）。 ‛ 2．没有执行工作票安全措施，未在带电开关与非带电 开关之间设臵遮栏和警示，导致现场安全防护设施缺失，致 使不能有效阻止现场人员误入带电区域， 是造成事故的主要 原因。 变电所第一种工作票依据《电业安全工作规程》第 84 条、85 条、86 条规定，明确要求‚在 3#、4#开

关柜之间装 设遮栏，在 4#开关柜刀闸手柄上悬挂‘有人工作，禁止合 闸’‘已接地’标示牌‛ 、 。但现场没有按要求设臵遮栏和悬 挂相应警示牌，而且错误地在有电的 3#联络柜悬挂‚已停 电‛标示牌。 3．在不符合送电切换规定的情况下违规送电，致使Ⅱ

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回路安全防护性能达不到规定要求， 现场在无安全保障的情 况下继续违章作业，是造成事故的又一主要原因。 送电前未对开关柜各种安全防护功能进行检查， 不能实 现有效安全防护；开关柜后封板部分未安装，开关柜前未铺 设绝缘板，变电所正式运行基础设施不符合规定要求。调查 中了解到，在 22 日Ⅱ回路已送电的情况下，开关柜门仍处 于敞开状态，致使Ⅱ回路违章运行。 4．改造方案存有严重缺陷，开关柜选型不合理，致使 源头留下固有隐患，是造成事故的另一主要原因。 方案制定因陋就简，没有考虑保证安全运行的需要，利 用原空间尺寸狭小的低压配电室， 选用安全可靠性差的一次 接线系统方案， 缺少 1 台隔离刀闸柜，改变了原设计方案和 原设备型号； 对厂家提供的开关柜系统图和二次接线设计图 审查把关不严， 对存在的技术缺陷未提出任何异议，草率签 字确认，致使 3#联络柜隔离开关下刀口始终处于带电状态。 变电所开关柜操作通道安全距离达不到规程要求 （规定不小 于 1.5 米，实际只有 1.47 米） 。开关柜选型不合理，选择了 用于井下、防护功能较低、目前矿区已淘汰使用的开关柜。 5．联络柜产品设计有漏项，产品质量管理有漏洞，致

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使联络柜带电显示和闭锁装臵缺失， 属不符合国家标准规定 产品， 达不到 ‚五防‛ 功能之一的 ‚防止人员误入带电间隔‛ 规定，也是造成事故的主要原因。 机电公司在进行 3#联络柜二次接线图设计时，没有考 虑设臵防止带电误入的 DXN-Q 型户内高压带电显示装臵显 示器及闭锁装臵，技术审查把关不严，造成安全防护设计漏 项。 不符合 GB 50060-92 3-110kV 高压配电装臵设计规范》 《

第 2.0.4 条关于 ‚室内配电装臵应设臵防止误入带电间隔的 闭锁装臵‛的要求。 产品质量管理存有漏洞。 本应由生产技术部门签订的技 术协议书，实际由不具备相关技术资质的销售员签订，预算 员审核， 销售部长审批， 致使系统缺陷不能及时发现。 同时， 产品出厂验收把关不严， 尽管产品都按图纸要求检验并出具 检验报告和产品合格证，但经现场 2 次带电开门试验发现， 3#联络柜不能实现防带电误入的功能，2#、 4#开关柜虽然设 臵了闭锁装臵，但在进线电缆头带电状态下仍能打开前门， 达不到设计要求。 6.职工安全技能

缺失，安全培训不全面，致使对现场可 能引发的危险因素认识不到，不能达到有效自保互保能力，

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是造成事故的重要原因。 变电所值班人员上岗前未经相关安全操作培训， 不掌握 新设备操作要领和安全注意事项；施工人员不清楚《电业安 全工作规程》相关内容，达不到岗位应知应会要求，致使现 场违章作业现象突出。 7．现场安全制度措施执行不严格，安全责任不落实， 安全管理混乱，是造成事故的又一重要原因。 （1）变电所第一种工作票制度执行不严格。工作票执 行人在未实施工作票内容的情况下，在工作票、操作票上签 字；现场施工负责人未对工作票落实情况进行确认，并违规 代替安全负责人签字。 （2）现场岗位职责不落实。工作票执行人不履行岗位 职责，未按要求设臵遮栏、挂警示牌；施工负责人未对现场 安全设施进行检查确认， 在现场没有采取有效防护和警戒措 施的情况下违章组织施工；现场作业人员自主保安意识不 强，在干部违章指挥、现场存在明显安全隐患的情况下参与 违章作业；现场安全监护人不仅未履行安全监管职责，及时 制止现场违章行为，反而违反措施规定误入禁区，现场逐级 安全责任不落实， ‚三位一体‛‚手指口述‛安全确认制度 、

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没有得到执行。 （3）工区安全管理不到位。项目负责人在工程的关键 时期被临时安排从事其他工作不在现场； 临时替代项目负责 人在现场跟班的区长也因其他工作安排而离岗， 造成现场施 工在关键环节安全管理缺位。 特别在Ⅱ回路带电运行的特殊 期间，前后柜门打开的情况下，施工人员脱岗，现场施工管 理极其混乱。 8. 重大系统改造项目管理不规范，施工计划不严肃，

措施编审不规范，是造成事故的另一重要原因。 （1）项目管理不规范。以维简项目来实施生产系统关 键环节技术改造，系统方案未经正规设计和严格论证，未报 主管部门审批，违反煤业公司《设备管理办法实施细则（暂 行）（兖煤股生技字“2002”41 号）第 25 条‚实施主要设 》 备、系统、装臵的改造更新计划，应由单位机电总工程师组 织技术方案论证，报公司审批‛和第 8 条‚四大系统（四大 运转系统、供电系统、井下主煤流系统、洗煤系统、储装运 系统等）装备的技术论证上报公司‛规定。 （2）项目施工安排随意。北风井开关柜更换项目列入 4 月份矿井重点停产检修计划，未经机电部批准，擅自提前

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开工，并且不能如实汇报。违反煤业公司《矿井生产系统装 备检修管理办法规定》 （兖煤股生技字“2007”37 号）第 19 条、第 37 条关于‚重点检修项目变更应

向公司汇报‛的规 定。 （3）措施编审程序不规范，审批制度执行不严格。措 施会审只有机电科、安监处、机电工区参与，未通知与此工 程有关联的部门参加。施工措施从编制、审批到传达、学习 均在项目开工的前一天完成，措施编制和传达学习时间仓 促。 9. 业务保安责任不落实，安全监管不全面，现场安全

监控力度不够，导致现场问题不能及时发现、及时整改，又 是造成事故的重要原因。 分管技术负责人及机电科在项目方案制定、技术论证、 作业计划编制和设备验收等关键环节技术把关不严， 在项目 施工的关键时期无专业人员现场跟班，业务指导不力。安监 处对地面单项工程和零活作业汇报制度执行情况监督不力， 对施工单位漏报行为追究不严格，工作安排不细致，致使施 工信息掌握不充分，安全监管存有盲区。机电部对于本专业 范围内重要地点的维简计划掌握不全面，工作不主动；在得

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知检修计划未经审批，擅自提前完成施工的情况下，未能及 时追究矿方责任，也未及时到现场查明项目真实进展情况， 业务保安责任不落实。 10．安全认识不到位，安全教育不到位，安全管理不全 面， 领导责任不落实， 致使职工安全意识淡薄， ‚三违‛ 现场 、 隐患问题突出， 也是造成事故的重要原因。矿对涉及矿井重 大安全的系统改造，安全风险认识不足，思想重视不够，未 能将风井供电系统改造作为重点项目进行重点管理。 在项目 实施过程中，矿缺乏统筹安排，组织保障不力，经查矿安全 办公会、调度早会等会议纪要、记录，无与此项目相关的任 何安排和要求， 造成安全管理缺位。分管矿长召集的专项协 调会， 只有机电科、 机电工区、 水电暖工区、 土建工区参加， 未通知调度室、 安监处等综合管理部门，施工单位在施工期 间未按规定向安监处、调度室汇报，区队管理人员、业务部 门、矿分管领导在项目施工期间，均未向安监处填写过信息 卡，造成安全信息中断，安全管理脱节。施工期间，除分管 机电矿长、机电科、机电工区有关人员到过现场外，矿其他 领导及安监人员从未到过施工现场， 反映了各级安全自觉履 责意识不强，安全管理不全面、安全责任不落实，安全第一

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的思想不能有效落实到干部职工的自觉行动上， 致使现场安 全得不到有效监管，干部违章指挥、工人违章作业现象十分 突出，现场始终带着隐患违章作业。

所谓“愚者用鲜血换取教训， 智者用教训避免流血” 说的就是违章与遵章的不同结果。

几个要转变的理念：

●现在安全生产过程中：不学王杰、黄继光等英雄 （舍 身忘我

） ●提倡：出现事故，先跑（保生命） ●举例 1：海上石油钻井平台失火，日本人跳海，美国人 找救生圈，中国人奋不顾身……。 ●举例 2：草原英雄小姐妹姐妹（救公社的羊，不顾生命 危）法国大使夫人看完影片表示不同意我们的观点，你们 真的认为公社的两只羊比小姑娘的生命都重要吗？

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警示语： 人最宝贵的是生命，人最脆弱的也是生命！ 违章指挥＝杀人！ 违章操作＝自杀！ 无知者无畏！

安全警句：

爱妻爱子爱家庭、忽视安全等于零。 平时有张婆婆嘴、胜过事后妈妈悔。

【复习思考题】 ： 1．结合自己的工作岗位，简要谈谈应如何避免事故的发生。

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