生态养老:养老服务中场所性的健康促进策略

作者：奈尔·哈里斯约翰·格鲁腾斯凯瑟琳·温翰

城市观察 2013年11期

　　 【中图分类号】R473.2 doi：0.3969/j.issn.1674-7178.2013.04.003

　　 一、引言

　　 人口老龄化对人类后代繁荣潜力的影响愈发明显，它对全球稳定性的挑战不断增强却往往被忽略。人为的变革影响着人类与生态系统之间的方方面面，也是全球变暖、水资源短缺和资源枯竭等威胁全球稳定性问题的根源。换个角度看，人为的变革在控制加快人口老龄化的传染病方面又有着巨大贡献。在这种人口发展趋势下，降低老年人口对环境的影响将关系到未来的长期发展。老年歧视，即认为老年人不同于一般人的一种社会观念，给老年人的生活带来了负面影响。医疗卫生体系将老龄问题刻板地定型为一种需要医疗介入的疾病(Kane and Kane，2005；Stevens and Herbert，1997)。而一个将老龄化视作医疗问题的医疗卫生体系从本质上来说是昂贵的，这从澳大利亚的养老财政预算迅猛增长可见一斑(Australian Bureau of Statistics[ABS]，2006)。由于趋势表明能够承担养老负担的社会人口比例不断萎缩，其经济、环境和社会结果意味着我们的后代将会经历严重的经济衰退。

　　 随着人类对这一威胁的认识日趋明朗，行动的必要性已迫在眉睫。过去20年，养老服务机构引进了许多提高老年人健康与福利的创新项目。这些项目主要针对减少慢性病对老年人起居的影响，分别取得了不同程度的成效(O’Connor-Fleming，1999)。场所性的健康促进策略是被世界卫生组织(WHO)推荐的促进健康与提升福利的最佳途径(1986，1991，1997)。Green et al.(2000)在阐述健康促进的新进展时提到：“……人们越来越关注场所性的健康促进策略中生态健康促进方面的内容，不再将个体与他们所居住、生活和娱乐的社会单位隔离开来”(p.12)。在理解了个体与社会间复杂的相互关系以及个体的健康和福利依赖于这种关系后，健康促进的实践得到了提升。通过将老龄化社会理解为一个生态场所，人们开始明白：将老年人隔离于社会之外并非长久之策，应该允许老年人继续参与整个社会的生活、工作和娱乐，并以此来照顾他们。

　　 Koch(1996)认为不应将老龄化问题看成是生物医学模型中的老龄化。与生物医学模型相比，从生态学意义上界定老龄化进程便于我们看清问题的症结所在其实是当今社会的养老模式。将养老置于生态场所的框架中，可以将养老领域内的各种尝试结合在一起，从而实现提升老年人健康和福利的共同目标。进一步说，如果在实践过程中真正地融合健康场所中的社会因素和生态因素，场所性的健康促进策略就能够将注意力集中在养老与物质环境的关系上，并更多地考虑老龄群体的生态足迹问题(Bradley et al.，2004；Wackernagel et al.，2002)。本文概述了场所性的健康促进策略应用于老年人口群体的原因和方式。

　　 二、人口老龄化

　　 全球人口的老龄化引发人们关注社会是否有能力应对老年人口所带来的变化(Australian Government，Department of Healthand Ageing，2002；Australian Government，The Treasury，2007；WHO，2002)。不同的国家对“老年”的界定存在差异，本文采用澳大利亚的定义，即65岁以上的人为老年人。在澳大利亚，65岁以上人口的比例预计将从2001年的13％上升至2051年的26％(ABS，2006)。随着老龄人口数量的增长，加上劳动力人口数量的减少，将会给老年人所需的健康、福利和养老等服务带来更大的压力(Australian Government，The Treasury，2007)。因此，当务之急便是要开展关于老年人健康促进和积极养老问题的研究(United Nations Programme on Ageing and International Association of Gerontology and Geriatrics，2007；WHO，2002)。

　　 澳大利亚政府意识到老年人口会因降低劳动力人口的比例而拖缓经济增速(Australian Government，The Treasury，2007)。经济增速放缓加上养老年金、医疗保健、养老服务等因老年人口而增加的成本会带来更大的赤字(Australian Government，The Treasury，2007)。同样重要但较少被提及的是，预计老年人口所需的资源以及他们的消费模式会给环境带来负面影响(Rosenbloom，2001)。在研究有关老年人口问题的必要性时，Bradley和他的同事(2004)指出，虽说这一人口群体对环境有巨大长期的影响，但与老年人有关的需求以及社会环境便利设施、生活方式、住房、医疗卫生、消费模式等诉求会给环境带来新的更大的压力和影响。为了将与人口老龄化相关的经济、社会和环境压力控制在最小，世界卫生组织倡导了一项积极老龄化行动，定义为“随着人们年龄的增长，为健康、参与和安全创造最佳的有利环境以提升生活质量的过程”(WHO，2002，p.12)。另外，联合国(2002)制定了《21世纪老龄问题研究议程》，这是一项旨在推动健康老龄化和提升生活质量的研究。在国家层面，澳大利亚联邦政府制定了“澳大利亚老龄化国家战略”(Australian Government，Department of Health and Ageing，2002)，关注健康老龄化和老年人对劳动力的贡献。这些战略旨在增加福利，减少老年人口群体所需的服务与资源。

　　 健康积极养老的行动，动摇了一些老龄歧视者所假设的、形成当今社会养老方式的根基(Kane and Kane，2005)。正是因为许多人认为老年人已经实现了他们的人生价值，满足于被动地过完下半生，才导致提供给老年人的生活和养老选择比提供给年轻人的更加有限。事实上，在提供给老年人的生活和养老选择中，有不少甚至连年轻人也无法接受，但老年人却得不到更多的选择机会(Kane and Kane，2005)。这将深刻地影响他们的生活选择和参与社会活动的机会。社会必须彻底改变对老年人的错误观念，即认为他们无可贡献、满足于坐等余生流逝、被动地使用着各种服务和资源。相反，O'Connor-Fleming (1999)认为，必须像对待其他年龄群体那样，在老年人的健康促进和福利提升上花费同样多的时间和精力。

　　 要做到这点，养老服务提供者必须摆脱将养老看成是疾病发展过程的纯粹的生物医学模型。相反，需要用更加整体的方式将更广泛的健康决定因素考虑在内。养老服务产业显然已经在朝这个方向努力探索。养老服务和社区生活设施为维持居民的福利而提供锻炼与活动项目的情况时有发生。另外，许多养老服务和生活设施也尝试通过减少浪费和资源使用的方法来改善环境，使环境更加适合健康促进，并建立居民委员会以保证居民参与活动的积极性(Kendig，2003；Wilson and Kirby，2005)。这些举措表明，养老服务场所具备了在老年人口和环境的健康与福利上投入时间和精力的意愿。尽管目前不缺好项目，但它们一般都是临时性的，以至于无法产生连贯性效果，而那些具有潜在价值的项目也不能将潜力完全发挥出来(O'Connor-Fleming，1999)。将所有这些努力的方向融合到一个整体性的框架中，能确保尽可能地囊括各种决定健康的因素。它能防止在健康促进的需求方面有任何遗漏，并且引导整个系统朝着合作与可持续的方向促进健康和提升福利。这便是场所性的健康促进策略所提供的框架。

　　 三、理论回顾

　　 将人类健康置于生态学思考的理论框架中告诉医疗卫生从业者，健康的决定因素是一个复杂的适应性体系(Clayton and Radcliffe，1996)。社会决定因素━━如经济和管治，环境决定因素——如全球变暖和臭氧空洞，加上人类与这些因素的相互作用，共同决定了健康(Baum，2002；McMichael，2001)。这种思路提出一种观点，即健康——或者倒过来说疾病——是不能通过研究个体来理解的，而只能通过研究人们每天不断适应着的体系去理解；人类既影响着生态系统，又被生态系统影响着他们自身的健康或生态系统的健康(Rapport，1998)。对健康的这种理解与人类长期生存和地球生态系统健康之间相互依存关系的道理是一样的，它强调的是将生态思考和场所性的健康促进策略应用在理解、提升和保持人口健康和生态系统可持续性的潜力上。

　　 场所性的健康促进策略代表了健康促进的生态模型，它关注的是将整个体系或组织作为引入健康促进变化的背景(Green et al.，2000)。人们是在认识到行为性的健康促进的局限性，以及意识到个人的健康和健康的行为，不论好坏，其实都是由环境、社会和结构因素形成的之后，才发展出场所性的健康促进策略(Baum，2002；Green et al.，2000)。人们明白，健康不仅是由医疗介入、基因和行为所决定的，也是由与社会、环境、经济和政治因素的复杂相互作用所决定的(Dooris et al.，1998)。有组织的场所提供了一种背景，即便是不在个人控制范围以内的健康决定因素它也能涉及(Green et al.，2000)。

　　 随着1986年《渥太华健康促进宪章》发表，世界卫生组织开始引入并倡导场所性的健康促进策略(Green et al.，2000；WHO，1986，1991，1997)。这种方法被广泛应用在不同领域，如健康城市、健康学校、健康市场、健康岛屿、健康的工作场所、健康大学和健康医院。作为健康促进的一种生态途径，场所性的健康促进策略依赖于包括生态学、系统理论、组织发展和社区发展在内的一系列学科(Dooris，2006；Greenet al.，2000；Paton et al.，2005)。其基本原理包括公平、社区参与及授权、责任义务以及跨学科多部门合作(Donchin et al.，2006；Dooris et al.，1998；Walker，1998)。

　　 场所性的健康促进策略的目的是在整个系统或组织内进行改变，它承认许多健康决定因素具有社会或环境属性，并不是人为可以控制的(Green et al.，2000)。它承认社会体系之内的相互作用是复杂的，同样它与周围其他系统和环境的相互作用也是复杂的。场所性的健康促进策略旨在提供更公平的机会，使人们获取影响健康的关键资源(Swerissen and Crisp，2004)。虽然在机构层面产生这些效果需要的时间更长，但这种改变将更加可持续(Swerissen and Crisp，2004)。

　　 场所性的健康促进策略承认人性价值与人性平等，承认人和组织在社会生态系统中的地位，承认影响健康的系统内部以及系统之间的复杂相互关系(Dooris，2006；Green et al.，2000)。它将环境视作由人、组织结构、文化、规范和价值组成的社会系统。它是一个整体性的方法，围绕某一层次人口的健康问题，以及与人们相互作用并影响他们健康的政策和环境。场所性的健康促进策略支持那些在特定场所中有助于全民健康的原则，如公平、平等、社会正义和人权等 (Dooris et al.，1998)。在这些原则的指导下，场所性的健康促进策略旨在为个人和群体创造条件，推动社区参与，促使人们共同支持或以实际行动促进健康(Green et al.，2000)。在更高的组织层面，场所性的健康促进策略支持跨学科多部门之间合作从而共同构筑健康。不同的个人、群体、利益和权力交织于作为社会体系的场所，意味着共识与思考对于解决冲突和防止权力滥用非常重要(Dooris et al.，1998)。

　　 四、实践中的场所性的健康促进策略

　　 最著名的场所性的健康促进策略案例莫过于健康学校项目。在建立健康促进学校项目之前，校园内曾开展过各种健康促进活动。在有些学校，家长们在食堂宣传健康饮食，老师们也传授健康知识，讲解健康生活方式的衡量标准，不过课堂上的内容往往与食堂里的活动脱节。校长负责建立校园规章，如游戏时段要戴帽子，还有与环境保护有关的项目，如植树和减少垃圾排放。教育部会资助促进健康饮食和运动的优秀的项目，解决个别学校其他与健康相关的问题。但问题在于这些努力缺乏协调和组织，因此不具有统一性(St.Leger，1999)。如今，在场所性的健康促进策略的关照下，所有这些有价值的校园公益项目被集中到一起。

　　 在健康促进学校这个场所中，学校有自己的一套方法促进健康，不仅限于健康教育，而是以协同的方式与校园(乃至周边相关社区)结合的，从而提升健康(Leeet al.，2006；St.Leger，1999)。健康促进学校的目标往往是创造有利于健康的环境(Leeet al.，2006)，譬如确保设置遮阳设施、食堂提供健康的餐饮选择、建立防范学生暴力的校规、提倡校内体育活动以及向学生传授这些做法对健康的好处。健康的社会环境和物质环境也很重要；健康学校场所的其他例子还包括预防校园暴力、恢复活力、提高环境保护与环境管理意识等项目。

　　 学校也为评估场所性的健康促进策略提供了契机。一项以健康学校鉴定和评奖体系为基础的研究显示，健康学校可以提升学生的健康、学习能力、活力与生活满意度(Lee et al.，2006)。研究还声称，健康政策、多部门合作、授权、能力建设和支持的物质环境与社会环境的结合对于场所性的健康促进策略的成功施行非常重要(Lee et al.，2006)。

　　 五、在养老服务中应用场所性的健康促进策略

　　 作为人们日常生活中“学习、工作、娱乐和付出感情”的场所(WHO，1986，p.2)，养老服务成为实施场所性的健康促进策略的潜在背景。它不仅是一个切实可行的场所，并且养老服务部门也表现出在未来通过一系列提升居民健康和福利的项目对老年人投入时间和精力的动机(O'Connor-Fleming，1999)。场所性的健康促进策略可以改善居民的生活条件，譬如，改善自费居住在公寓楼或者长者专用综合住宅楼的老人们的生活，或帮助改善政府资助的社区，为那些依赖他人才能进行日常活动的人提供深度照顾。这包括提供安全健康美观的环境，提供社交活动场所，提供花园或安全的散步区域以及通过组织减少资源消耗和废弃物排放的活动来降低对环境的影响。其组织架构为居民委员会，其他组织、代表和参与形式也已就绪，都能为场所性的健康促进策略所用。增加人口福利的动机是健康场所成功的关键，而且养老服务部门也愿意采用场所性的健康促进策略。另外，在建立而非替代之前进展顺利的项目的基础上，不少有价值的项目也已经为老年人融入这个框架做好准备。一个健康场所的框架会将这些活动加以整合，成为一个朝着共同的目标迈进的统一的系统，并考察各项目之间的关系，厘清它们之间否有重合之处，或者是否还存在一些需要解决的漏洞。

　　 直接受益于场所性的健康促进策略的不仅有养老服务体系，还有老年人口。作为有激情和有思想的一代，如今的老年人更愿意参与到影响他们自身的决策中去(Martinson and Minkler，2006；Wilson and Kirby，2006)。老年人口通常有着丰富的工作和生活经验，也有额外的时间投身到“非工作”性质的活动中。Lachman (2005)提出，行动不便、身体虚弱、沟通困难等对参与者而言往往存在一定的不公平性；但这绝不构成个人丧失人身控制权的理由。在澳大利亚，老龄委员会(COTA)等组织正积极游说政府并向养老服务提供者表达老年人的需求。随着65岁以上人口的比例上升，这一群体的政治影响力也会增强，希望老年人积极参与管治的需求也会相应增加。

　　 Antonovsky(1996)提议通过健康促进模型从根本上转变健康促进的范式，因为健康促进模型关注的是健康的源泉。如Antonovsky等人所提出的，在养老服务中应用场所性的健康促进策略，成功地使对老年人健康促进的关注点从个人和不健康的行为上移开(Antonovsky，1996；Dooris，2006)。相反，场所性的健康促进策略的关注点是，通过建立一种有助于形成生态健康场所的环境和组织结构，从根本上促进健康。它对福利的关注，包括环境与健康的关系，与普通的围绕老年人复合健康需求的医学模型形成鲜明对比。通过将福利置于生态框架内并以其为焦点，弥补了单纯关注疾病和残疾模式的缺陷，并且阐明即便是疾病缠身也能追求福利的事实。场所性的健康促进策略提升了对健康问题的关注，将健康促进置于特定场所的议事日程中，使它更有可能得到与健康促进相关的资助、行动和政策(Whitelaw et al.，2001)。这种做法的难处在于，目前所有政策的成功指标都是以疾病为基础的，改革的支持者只希望慢性病在人的整个生命中所占的时间能够缩短，以此作为衡量成功的指标。这虽然是在养老服务中采取场所性的健康促进策略的结果之一，但它又使问题重新回到生物医学疾病模型上。因此研究人员必须更好地理解和衡量人口福利，并以此作为场所中产生的变化的衡量指标。

　　 目前养老服务部门包含一系列为老年人提供住宿、照顾和保健服务的组织。虽然前文提到不少与健康有关的干预措施，但这些服务的提供往往是相对独立并且针对特定情况的，因而对目标人群的处理方法和实现目标可能不一样。与场所性的健康促进策略相比，后者会将这些项目融入系统化的多部门合作中，为老年人口的健康和福利服务。它强调跨学科多部门工作，在促进健康工作方面往往更加高效(Booth and Samdal，1997；Whitelaw et al.，2001)。它还有助于更好地理解场所与老年人对环境的影响之间的联系，譬如怎样做才能减少他们对环境的影响。类似居民委员会这样的便于参与决策的组织架构已经建立，为在养老服务的背景下建立场所性的健康促进策略打下基础。养老服务部门的动机、老年人口对环境的影响以及老年人通过参与的方式向实现健康和福利的框架迈进的意愿，说明在养老服务部门实施场所性的健康促进策略是相当及时的。

　　 表1通过对比场所性的健康促进策略的理论元素与健康学校里的变化，说明这一策略对老年人口社区的实用性。然后表格比较这些学校里的变化和当前养老服务部门的状态。场所性的健康促进策略源自《渥太华宪章》，许多文献中也有详细记述(St.Leger，1999；Talbot and Verrinder，2005)。表1中第一栏列出了一个场所成为健康促进场所的必要基本元素。第二栏列举了St.Leger (1999)和Lee et al.(2006)研究的健康促进学校的相关实例。第三栏显示的是澳大利亚养老部门的状况，来源于该领域的相关研究。

　　 六、优势/劣势

　　

　　 尽管场所性的健康促进策略有许多潜在优势，但要享受到这些好处又必须先应对一系列问题。首先，场所性的健康促进策略在实践中经常会遇到概念不一致的问题(Whitelaw et al.，2001)。它常被误解为在特定场所的背景下通过改变传统行为而促进健康的方式(Wenzel，1997)。它也常被错误地以自上而下而非底层参与的形式贯穿于项目的方方面面，从项目的需求评估到最终的实施和评价(Walker，1998)。构建一个更有实力并且便于实操的框架(尤其是针对养老服务场所)，有助于在此背景下引入一个更具连贯性的策略，并形成成功所需的各种技术和观点。

　　 在联合国(2002)和世界卫生组织(2002)呼吁深入研究老年人口健康促进的背景下，通过场所性的健康促进策略实现生态健康促进，确保了老年人口健康的可持续受益。尽管生态健康促进战略的应用有可能带来缩短慢性病占老年人生命时间的结果，但这个方法关注的其实是他们的生活质量。将场所性的健康促进策略应用到老年人口社区，给养老服务提供者带来了范式上的转变，摆脱了原来将老年人视为经济和社会负担的观念，转变为将他们作为值得尊敬和有价值的社会成员来对待。可持续健康的优势将会减轻地方和全球的疾病负担，而这些负担正是人口老龄化加上养老服务形式故步自封所产生的必然后果。再者，一个真正意义上的社会生态学的场所性的健康促进策略，理应关注健康场所所依赖的生态系统，因此必须在加深理解的同时减少老年人口对环境的影响。

　　 生态健康促进既为许多有价值的健康养老战略的实施提供了一个组织框架，又为各利益相关方参与其中提供了具体的进程。以参与、公平、多部门合作和责任义务为基本价值的生态策略，能确保在宽泛的健康决定因素和从地方到全球的生态系统局限性的背景下，因地制宜地与利益相关方共同解决他们有关健康的需求。改变社会对老年人看法的呼声和反对老年歧视的行动已经持续了30多年，场所性的健康促进策略从根本上支持这种改变。包括退休村和养老设施在内的管理有条的老年人社区，也为场所性的健康促进策略提供了形成这类场所的框架和架构。

　　 七、结论

　　 通过回顾场所性的健康促进策略的文献，笔者发现，这种方法对养老服务场所有许多可取之处。它具备了将许多有价值却分散的项目融为整体，以及让多部门利益相关方集中起来相互合作的潜力，共同朝着健康促进的目标努力。它摆脱了过去强调医治某些疾病和解决特定问题的传统，转而关注健康与福利，这恰恰是养老服务中经常被忽略的一个方面。在涉及到一系列健康决定因素时，场所性的健康促进策略比传统形式的健康促进对居民的健康和福利影响更为深远。在部门和社会层面，它有助于理解人类健康与地球生态系统健康之间的关系，或曰更重要的是有能力减少老龄事业对生态足迹的影响。

　　 本文提请人们关注生态健康群体对全球稳定性的威胁，并提出了一种未经检验的解决方案。研究的第一步便是要认识到这一问题亟须全球社会的共同应对，只有在研究的过程中不断提出值得重视的原因，才能为本文所提出的解决方案提供强有力的支持。

作者介绍：奈尔·哈里斯，约翰·格鲁腾斯，凯瑟琳·温翰，[澳] 奈尔·哈里斯博士，格里菲斯大学公共健康学院高级讲师，研究方向为环境与人口健康。 约翰·格鲁腾斯博士，悉尼大学护理专业高级讲师，研究方向为行动研究。 凯瑟琳·温翰，格里菲斯大学公共健康学院博士研究生。