血透室医院感染监测Word 文档 (8)

目 录

1、血透室医院感染质量控制小组„„„„„„„„„„„2

2、血液净化医院感染控制方案„„„„„„„„„„„„3

3、血液透析室消毒隔离制度„„„„„„„„„„„„„5

4、透析治疗间消毒隔离制度„„„„„„„„„„„„„7

5、治疗室消毒隔离制度„„„„„„„„„„„„„„„7

6、透析设备消毒管理制度„„„„„„„„„„„„„„8

7、常用消毒剂的使用方法„„„„„„„„„„„„„„8

8、“84”消毒液的配制„„„„„„„„„„„„„„„9

9、医院感染监测报告度„„„„„„„„„„„„„„.10

10、医务人员职业安全管理制度„„„„„„„„„„„11

11、医务人员发生职业暴露后采取的措施„„„„„„„11

12、医疗废物分类原则„„„„„„„„„„„„„„„12

13、医院污物管理的暂行规定„„„„„„„„„„„„13

14、血液净化室感染爆发应急处理预案„„„„„„„„14

一、血透室医院感染监控小组成员及职责

组长：杜 娟

成员：杨 红

医院感染管理小组职责

一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

三、监督本科室抗菌药物使用情况。

四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。

五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。

八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。

九、按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。

医院感染管理监控医师职责

一、在科主任及医院感染办指导下负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。

二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。

四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。

六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。

七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。

八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。

医院感染管理监控护士职责

一、在护理部及感染办指导下负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。

二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。

三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。

四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。

五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。

六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。

医务人员在医院感染管理中的职责

一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

三、掌握医院感染诊断标准。

四、参加预防控制医院感染知识培训。

五、掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

六、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告控感科。

二、血液净化医院感染控制方案

透析病人是院内感染发生的高危人员，血液净化室的医院感染控制成效与医疗质量、医疗安全密切相关，为提高血液净化室的医院感染管理工作质量，防止院内感染的发生，特制定本方案。

目的：降低血液净化病人的医院感染发生率。

目标：杜绝血液净化过程中的感染及交叉感染。

措施：

1、 血液透析室应当环境整洁，按实际需要合理布局，严格区分清 洁区、半清洁区、污染区。清洁区包括医务人员办公室和生活区、水处理间，清洁库房；

半清洁区包括：透析准备室（治疗室） 污染区包括：透析治疗间、候诊室、患者更衣室、污物处理间 等。

2、 每月对透析治疗间、隔离透析治疗间、治疗室空气、物体表面、 医务人员手、透析用水及透析液进行卫生学检测。当有医院感 染流行，情怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监 测。疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如反 渗水出口、透析液进口及出口。检查结果超过参考标准时须再 复查。

检查结果需达到《医院消毒卫生标准》中的Ⅲ类环境

3、工作人员定期体检，加强个人防护。

4、 工作人员进入血液透析室应换工作服、鞋，戴帽子、口罩。操 作前后严格洗手， 做到 手套一次性使用， “一人一操作一更换”。

5、 医生和护士在对病人进行有创诊疗操作时，应当严格按照无菌 操作原则进行。

6、 地面、物体表面湿式打扫。室内空气每日紫外线消毒二次，照 射时间每次不少于 1 小时。室内物品用 500mg/L 有效氯的含氯 消毒液擦试一次。有血渍的用 1500mg/L 浓度含氯消毒剂擦试去 掉血迹后，再用 500mg/L 浓度含氯消毒剂擦试。

7、 床上被服专人专用

8、 无菌物品应在有效期内使用，严禁使用过期、淘汰、无合格证 明的消毒、灭菌物品。使用肝素等药物现用现配

9、 认真执行一次性医疗物品的使用管理规定。

10、 血液透析结束后必须对血透机内部进行内部消毒，并按照相关 规定及透析机出厂说明对机器表面进行清洁和消毒。

11、 血液透析使用的透析液必须获得卫生行政部门的临床使用许可 证。应当定期进行透析液和透析用水的细菌培养，发现问题及 时解决。

12、 病人在进入血液净化前需要常规检查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋 等相关感染标志物，HBV、HCV 阳性血液透析病人要及时上报登 记。对明确有 HBV、HCV 患者实行隔离区域、固定床位、专人专 机透析，并配有专门的急救设备和物品

每半年检测一次肝炎 标志物，慢性乙肝患者可一年检测一次。对 HIV 等感染的传染 病患者应转至专科医院透析治疗。

13、 急诊患者无感染标志物结果时，首次血液净化在专用固定机器 进行透析。

三、血液透析室消毒隔离制度

1、血液透析室应当环境整洁，按实际需要合理布局，严格区分清 洁区、半清洁区、污染区。 清洁区包括医务人员办公室和生活区、水处理间，清洁库房； ； 半清洁区包括：透析准备室（治疗室） 污染区包括：透析治疗间、候诊室、患者更衣室、污物处理间 等。

2、 每月对透析治疗间、隔离透析治疗间、治疗室空气、物体表面、 医务人员手、透析用水及透析液进行卫生学检测。当有医院感 染流行，情怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监 测。疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如反 渗水出口、透析液进口及出口。检查结果超过参考标准时须再 复查。

检查结果需达到《医院消毒卫生标准》中的Ⅲ类环境

3、工作人员定期体检，加强个人防护。

4、工作人员进入血液透析室应换工作服、鞋，戴帽子、口罩。操作前后严格洗手，做到手套一次性使用，“一人一操作一更换”。

5、医生和护士在对病人进行有创诊疗操作时，应当严格按照无菌操作原则进行。

6、地面、物体表面湿式打扫。室内空气每日紫外线消毒二次，照射时间每次不少于1小时。室内物品用 500mg/L有效氯的含氯消毒液擦试一次。有血渍的用1500mg/L浓度含氯消毒剂擦试去掉血迹后，再用 500mg/L浓度含氯消毒剂擦试。

7、床上被服专人专用

8、无菌物品应在有效期内使用，严禁使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌物品。使用肝素等药物现用现配

9、认真执行一次性医疗物品的使用管理规定。

10、血液透析结束后必须对血透机内部进行内部消毒，并按照相关规定及透析机出厂说明对机器表面进行清洁和消毒。

11、血液透析使用的透析液必须获得卫生行政部门的临床使用许可证。应当定期进行透析液和透析用水的细菌培养，发现问题及 时解决。

12、病人在进入血液净化前需要常规检查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等相关感染标志物，HBV、HCV 阳性血液透析病人要及时上报登记。对明确有 HBV、HCV患者实行隔离区域、固定床位、专人专机透析，并配有专门的急救设备和物品。每半年检测一次肝炎 标志物，慢性乙肝患者可一年检测一次。对 HIV 等感染的传染 病患者应转至专科医院透析治疗。

13、急诊患者无感染标志物结果时，首次血液净化在专用固定机器 进行透析。

四、透析治疗间消毒隔离制度

1、透析室乙肝及丙肝感染病与非乙肝丙肝感染病人分区、分机透析，透析物品分开，护士相对固定。

2、工作人员及透析病人进入透析中心更换衣服，鞋。

3、病人使用的透析耗材无均一次性使用。

4、为病人使用的治疗巾、 止血带、手套人均一套。

5、透析机每台次中间化学消毒后再接下一个病人。

6、病人使用的小桌透析前后用消毒液擦拭。止血钳和血压 剂袖带每周消毒一次

7、每班透析结束后，每别紫外线照射 1 小时，并记录签字

8、每月每个透析区域作空气培养一次，须达到合格标准。

9、每周紫外线灯管擦拭一次，每季度检测一次强度。

10、病人装管的桶，透析结束后，用 0.3-0.5过氧乙酸浸泡30 分钟。

11、所有使用的一次性物品全部毁形后，按相关规定进行处理。

五、治疗室消毒隔离制度

1、进入到治疗室衣帽要整洁、戴口罩、洗手、正规操作。

2、每日紫外线消毒 2 小时，并记录

3、室内清洁区、无菌区有明显标记。

4、无菌物品与非无菌物品分别放置并位置固定，注明消毒 日期、消毒有效期，并标记明显。

5、每周一、四更换镊子罐、消毒液、碘酒、酒精，各无菌物品均有标签及消毒液日期。

6、治疗车上层为清洁区，下层为污染区。用完物品，车盘清洁整齐。

7、止血带一人一根，用后 84 消毒液浸泡消毒 10 分钟后清洗，晾干备用。

8、生活垃圾与医用垃圾严格分开

六、透析设备消毒管理制度

1、透析机及管路每台次透析结束后热柠檬酸消毒一次，时间 30分钟。透析机表面每次透析结束后用 500mg/L 有效氯消毒液擦试机器，有血迹时用1500mg/L 有效氯消毒液擦试掉血迹后再用 500mg/L有效氯消毒液擦试机器。

2、水处理系统反渗水每日24小时紫外线照射，反渗机及管道每三月0.3-0.5过氧乙酸消毒一次

七、常用消毒剂的使用方法 、

根据《医院感染管理规范》《消毒技术规范》和医院 感染管理的有关规定，现将我院消毒剂的使用浓度、区菌液体配制方法、使用时间、有人情况下空气消毒 方法和环境卫生学监测频率等工作要求，规定如下：

﹙一﹚、含氯消毒剂的使用浓度与配制方法：

1、使用后的输液器、注射器、针头等物品的消毒：用 含有效氯 500mg/L 的氯制剂浸泡 30 分钟。

2、上血带、擦手毛巾、机器擦试小毛巾等用含有效氯 500mg/L 的氯制剂浸泡 10 分钟。

3、受血液、脓液和特殊感染病人的用过的上述物品， 需使用含有效氯 1500mg/L 的氯制剂

4、医务人员的手消毒：用含有效氯 150mg/L 的氯制剂 浸泡 1-2 分钟，或作用快速手消毒剂5、 含氯消毒剂现配现用，每日更换一次，使用前用试 纸测试浓度。

﹙二﹚、 过氧乙酸的使用浓度及配制方法

1、 细菌繁殖体污染物品的消毒：0.1过氧乙酸溶液浸 泡 15 分钟；肝炎病毒和结核杆菌污染物品的消毒： 0.5过氧乙酸浸泡 30 分

钟；细菌牙胞污染物品的消 毒用 1的过氧乙酸溶液浸泡 5 分钟，灭菌时，浸泡 30 分钟，擦试消毒：对大件物品如桌面、台面、地 面、墙面或其它不能浸泡消毒的物品进行擦试消毒。

2、 消毒后的物品，需用无菌蒸馏水冲洗干净干燥后方可使用。空气消毒：过氧乙酸浓度为 1G/m 加水 1/3， 加热熏蒸 1.5 小时。需将室内不耐腐蚀的仪器等贵 重物品进行遮盖保护。

3、 配制方法：二元装的过氧乙酸比较稳定，使用前按 B 产品说明书要求将 A、 两液混合，根据有效成分含量将过氧乙酸稀释成所需浓度。

4、 注意事项：

（1） 过氧乙酸再配现用，稀释液先用试纸测试，浓度 合格方可使用，容器须回盖，每天更换一次。

（2） 配制溶液时，忌与碱或有机物混合。

（3） 过氧乙酸对金属有腐蚀性，对织物有漂白作用， 金属制品与织物浸泡消毒后，应及时用清水冲洗干 净。

（4） 使用浓溶液时，谨防溅入眼内或皮肤粘膜上，一旦溅入，立即用清水冲洗。

（5） 消毒被血液、脓液、体液的物品时，使用浓度需增高，作用时间需加倍。

八、84 消毒液的配制

﹙一﹚、84 消毒液原液浓度为 5的配制方法

1、配制 500mg/L 的含氯消毒剂方法：取 584 消毒液 10ml水 990 ml

2、配制 1000mg/L 的含氯消毒剂方法：取 584 消毒液 20ml水 980 ml

3、配制 1500mg/L 的含氯消毒剂方法：取 584 消毒液 30ml水 970 ml

﹙二﹚、84 消毒液原液浓度为 1.5的配制方法

1、配制 500mg/L 的含氯消毒剂方法：取 1.584 消毒液 34ml水 966ml

2、配制 1000mg/L 的含氯消毒剂方法：取 1.584 消毒液 67ml水 933ml

3、配制 1500mg/L 的含氯消毒剂方法：取 1.584 消毒液 100ml水 900ml

九、医院感染监测报告制度

1、血透室医师是门诊血液透析病人医院感染病例报告的 责任人。病区主管医师是住院病人医院感染病例报告的 责任人。

2、科室建立医院感染病例报告登记本。

3、责任医师要作好感染病例的监测及报告工作。按照医院 感染相关的法律法规的要求及时上报并记录。

4、住院病人发生一般医院感染，由责任医师在规定的时间内电话通知医院感染管理科，并登记在医院感染病例报 告本上以备查对。

5、发生严重医院感染病例或医院感染暴发流行，经治医师在采取有效措施予以处理的同时及时向科主任及医院 感染管理科报告。科主任在积极组织抢救及控制感染扩 散的同时向医务科及主管院长汇报。

6、科室要认真查找医院感染发生的可能原因，做好诊疗环节及医疗环境的监测工作，防止医院感染的发生。

7、医院感染病例的监测

1）在接诊病人时严格询问病史，对初次透析病人进行乙 肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查。

2） 对于 HbsAg、HbsAb、HbcAb 均阴性的患者建议接种乙肝疫苗。对于 HCV 抗体阳性应进一步进行 HCV-RNA 及肝功能指标的检测。

3） 透析中出现发热反应的病人时，必须及时向感染管理科汇报，并及时进行血培养，暂停收、出病人，积极查找 感染源，采取相应的隔离措施。

8、发生血液透析导致医院感染暴发时应按《医院感染暴发应急预案》的规定进行报告处理。

十、医务人员职业安全管理制度

1、加强传染病及职业暴露相关知识的培训，提高医务人员职业暴露自我防范意识。

2、正确处理锐器，防止锐器刺伤，所有使用过的锐器均放入锐器盒内，锐器盒随医疗垃圾进行焚烧处理。

3、采取标准预防措施，视所有病人的血液、体液、分泌物、损伤的皮肤、粘膜和被这些物质污染的物品具有潜在感 染危险，医务人员进行每一次可能导致污染接触时必须 戴手套。面部可能污染时戴口罩和眼罩。接触感染物品 后，脱手套后立即洗手。

4、对并发有传染病的择期待手术，主管医生通知手术室做好消毒隔离工作，医务人员要做好额外预防。

5、对手术布类污染物及出院时被褥的消毒，由手术室及患者所在科室通知洗衣房。洗衣房在洗涤前用 1：200 的 “84”消毒液浸泡半小时后用专用洗衣机清洗。

6、器械科储备一定数量的一次性隔离衣及 N95 口罩，为突发传染病应急事件处理，做好物质准备。

7、发生职业暴露后立即上报防保科安职业暴露后处理程序进行处理。

十一、医务人员发生职业暴露后应采取的措施

﹙一﹚、职业暴露的处理

1、用肥皂水和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。如有伤口，应在伤口上端轻轻挤压，可由近心端向远心端挤压

2、受伤部位清洗后，应用消毒液（75酒精或 0.5碘伏）进行消毒，并包扎伤口（防渗透性能的敷料）被暴露的粘膜用盐水冲洗

3、进行登记，上报防保科，咨询，用药。

﹙二﹚、防护措施

1、医护人员进行有可能接触病人血液、体液的操作时，必须时，必须戴手套，操作完毕，脱云手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

2、有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应戴手套，有防渗透性的口罩，大面积飞溅时穿隔离衣或围裙。

3、医务人员手部皮肤破损，操作时戴双层手套。进行侵袭性治疗护理时，保证充足的光线，防止针头、刀片、缝合针刺伤或划伤。

4、使用后的锐器直接放入耐刺渗漏的利器盒子，禁止将作用后的针头重新套上针头套，禁止用手直接接接触作用后的针头，刀片等锐器指向他人。

十二、医疗废物分类原则

﹙一﹚、医疗废物分类：

感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物

感染性废物：

1、被病人血液、体液、排泌物污染的物品，包括：棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料。一次性使用卫生用品，一次性使用医疗用品及一次性医疗器械。其他被病人血液、体液、排泄物污染的用品。

2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病人产生的生活垃圾。

3、病原体的培养基，标本和菌种、毒种保存液。

4、各种废弃的医学标本。

5、废弃的血液、血清。

6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性物品（一次性口罩、帽子未被污染视为生活垃圾）。

病理性废物：

手术及其它诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等；医学实验动物的组织、尸体。病理切片后废弃的人体组织、病理蜡快等。

损伤性废物：

医用针头、缝合针、注射器、输液器。各类医用锐器，包括：各种刀具如解剖刀、手术刀、备皮刀、手术据等。载玻片、玻璃安瓿等。有切割作用的器械。碎玻璃、钉子等。不论是否污染，均属于高危险废物。

药物性废物：

1、废弃的一般性药物，如抗菌药物、非处方类药品等。

2、废弃的疫苗、血液制品等。

3、废弃的细胞毒性药物和遗传性药物。

化学性废物：

医学影像室、实验室废弃的化学试剂。废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。废弃的汞血压剂、汞温度计。注：感染性垃圾必须装黄色塑料袋，统一回收、贮存。

十三、医院污物管理的暂行规定

1、实行垃圾分类管理，设立生活垃圾（黑色垃圾袋盛装，不需特殊处理）和医疗废物（黄色垃圾袋盛装，需特殊的搬运及处理）。

2、被病人血液、体液、排泄物污染的物品（如各种敷料）应放入套有黄色垃圾袋装的有盖容器内。

3、特殊感染病人所有的被服需双层包装并注明“特殊污染”，送洗衣房特殊处理。

4、被病人血液、体液、排泄物污染的一次性医疗用品（如一次性输液器、注射器、导尿管、吸痰管、鼻导管等），用后应先毁型，放入套有黄色垃圾袋的有盖容器内，集中统一回收处理。

5、各种引流袋用后先毁型，后放入套有黄色的垃圾袋的有盖容器内

6、医疗损伤性废物，如针头、穿刺针、备皮刀、手术刀等）应放入防渗漏、防穿刺的容器内，不得回取

7、隔离传染病或疑似传染病病人产生的生活垃圾按医疗废物处理。

8、隔离的传染病病人产生的感染性废物须装入双层黄色垃圾袋内，即时密封送往指定的地点处理。

9、非一次性使用的医疗用品用后消毒处理方法：

（1） 使用后的引流瓶、氧气湿化瓶等的消毒：（用500mg/L有效氯消毒剂）浸泡20分钟后，清洗、晾干后备用。

（2） 止血带、擦手毛巾、擦试机器毛巾等：一用一消毒（用500mg/L有效氯消毒剂）浸泡20分钟后，清洗、晾干后备用。

（3） 体温剂消毒：一用一消毒，和后放入盛有75%洒精中浸泡30分钟后，清洗、晾干后备用。

10、医疗废物的收集与运送：应每天由专人负责从收集地点将分类包装的医疗废物封口后按规定的时间和路线送至医院内部指定的暂时贮存地点，不得中途流失。

十四、血液净化室感染爆发应急处理预案

1、血液净化室如短时间内在维持性血液透析患者中发现多种症状相同的病原菌感染的病历后，由科室负责人负责报告医院感染办，感染办证实流行或爆发。对怀疑患者有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该院或科室历年医院感染一般水平，刚证实有流行或爆发。

2、查找感染源。对感染病他们、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病原学检查。

3、查找引起感染的因素。对感染病人周围人群进行详细的流行病学调查。

4、制定控制措施。包括对病人进行适当治疗，专病种专透析机，进行正确的消毒灭菌处理，隔离病人，对其他非感染的血透患者防护和医护人员的自身防护，免疫接种等。

5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述。分析流行或爆发的原因，推测可能的传染源、感染途径或感染因素。结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。