食管癌病人的护理

食管癌病人的护理

【流行病学】

食管癌是常见的消化道癌肿，发生在食管黏膜上皮的恶性肿瘤。全世界每年

约有30万人死于食管癌，我国每年约达15万人，我国是食管癌高发地区，我国以太行山南段的河南、河北山西三省交界的地区发病率最高，此外，山东、江苏、福建、安徽、湖北、陕西、新疆等地尚有相对集中的高发区。发病年龄多在40岁以上，男性多于女性，男女比例约1.3~2.7:1。

【解剖生理】

1. 食管是一输送饮食的肌性管道，成人食管长约25—28cm ，门齿距食管起

点约15cm ，食管上连咽部，前在环状软骨下缘水平，后相当于第6颈椎，在气管后面向下进入后纵膈，约在第11胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔连贲门， 2. 食管分段

颈段食管：食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处，内镜检查距门齿15～

胸上段食管：胸廓入口至气管分叉平面，内镜检查距门齿20～

胸中段食管：气管分叉平面至贲门口全长的上1／2（交界处大致在下肺静

脉水平），内镜检查距门齿25～

胸下段食管：气管分叉平面至贲门口全长的下1／2，通常将食管腹段包括

在胸下段内，内镜检查距门齿30～40cm

3．食管的三个生理狭窄

第一处：食管入口，环状软骨下缘

第二处：主动脉弓水平

第三处：穿过膈肌处

是肿瘤、憩室 、瘢痕狭窄等好发处。

4．结构：黏膜层、黏膜下层、肌层、外膜层。

食管无浆膜覆盖，而浆膜层是最有利的愈合组织，对胃肠手术尤其重要；食

管的肌纤维呈纵形走向，比较脆弱，容易撕裂。食管的血液供应来自不同的动脉，来自不同动脉，上端有甲状腺下动脉的分支，气管分叉处有支气管动脉的分支，较下有降主动脉、胸廓内动脉的分支，下端有胃左动脉的分支。虽然这些动脉有

交通支，但不丰富，特别是主动脉弓以上的部位血液供应较差，所以术后容易造成吻合口缺血，愈合差。

5．胸导管 是全身最大的淋巴管，起于腹主动脉右侧的乳麋池，向上

经主动脉裂孔入后纵隔，位于椎骨和食管之间，较粗，接受乳糜。包括：隔以下所有器官、组织的淋巴液，左上肢、头和颈的左半、胸壁、纵隔器官、左肺、左隔的一部分淋巴液。破裂时将损失血液中大量的血浆蛋白等营养物质。

6、神经支配 食管横纹肌—喉返神经

食管平滑肌----迷走神经和交感神经 食管对机械刺激敏感，对不同的食物有不同的运动反应，食物越粗糙，蠕动

越有力。

【病因】

食管癌的病因至今尚未完全明确，下列因素被认为是重要的致癌因素。

1. 慢性刺激 长期饮烈性酒、吸烟、食物过热、过硬、进食过快等易致食管

上皮损伤，增加了对致癌物的敏感性。

2. 化学因素 亚硝胺是公认的致癌物，在高发区的粮食和饮水中，其含量显

著增高，且与当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。 3. 生物因素 长期进食发霉、变质的含有真菌的食物，有些真菌自身有致癌

作用，有些真菌促进亚硝胺及前体的形成。一些食品的腌制过程中常有霉菌污染。 霉菌能促使亚硝酸盐含量增加。

4. 缺乏某些营养元素 饮食缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜和水果，造成维生素A 、B 2、C 等缺乏；饮水、食物和土壤中的微量元素如钼、锰、铁、锌、钠、氯、碘等含量低。

5. 遗传因素 食管癌的发病常表现为家族聚集性，河南林县食管癌有阳性家

族史者占60%。食管癌高发家族中，染色体数目及结构异常者显著增多。

6. 食管自身疾病 食管慢性炎症、食管白斑、食管瘢痕狭窄、食管憩室、贲

门失弛缓症等均有癌变的危险。

【病理生理】

胸中段食管癌较多见，胸下段次之，胸上段较少。95%以上的食管癌属鳞状

上皮细胞癌，其次是腺癌。

按病理形态，中晚期食管癌可分为5型：

⑴髓质型：约占60%。管腔明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累计食管周径的全部或绝大部分，恶性度高。切面呈灰白色，为均匀致密的实体肿块。

⑵蕈伞型：约占15%。瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起。隆起的边缘与周围的黏膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，底部凹凸不平。

⑶溃疡型：约占10%。瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡的大小和外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻。

⑷缩窄型（硬化型）：约占10%。瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞症状。

⑸腔内型：较少见，约占2-5%。癌肿呈息肉样向食管腔内突出。

食管癌起源于食管黏膜上皮，癌肿逐渐增大侵及肌层，并沿食管向上下、全周及管腔内外方向发展，出现不同程度的食管阻塞。晚期癌肿穿透食管壁、侵入纵隔或心包。食管癌主要经淋巴转移，血行转移发生较晚。

【临床表现】

1. 早期：常无明显症状，在进粗硬食物时有不同程度的不适感，包括哽噎感、胸骨后出现烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样轻微疼痛。食物通过缓慢，并有停滞或异物感。上述症状时轻时重，哽噎、停滞感常通过饮水而缓解，进展缓慢。

2．中晚期：典型症状是进行性吞咽困难，首先是难咽下干硬食物，继而半流质、流质饮食，最后水和唾液也难以咽下。严重梗阻者食管内分泌物及食物可反流入气管，易引起呛咳及肺内感染。持续胸背部疼痛多表示癌肿已侵犯食管外组织。如侵犯喉返神经，可发生声音嘶哑；侵入气管，形成食管气管瘘；肺与胸膜转移，出现胸腔积液；侵入大血管可出现呕血。

（2）体征：逐渐消瘦、贫血、乏力及营养不良。中晚期病人可触及锁骨上淋巴结肿大，肝肿块、腹水、胸水等远处转移体征。

【辅助检查】

（1）纤维食管镜和超声内镜：纤维食管镜检查可直接观察到肿块的部位、形态，容易发现起源于食管黏膜的早期病灶，并可钳取活组织作病理学检查。超声内镜可用于判断食管的侵润层次、向外扩展程度以及有无纵隔、淋巴结及腹腔

内脏器转移等。

（2）食管吞钡造影：一般采用吞稀钡X 线双重对比造影。早期食管癌可显示：局部黏膜皱襞增粗、中断，小的龛影，小的充盈缺损，局限性管壁僵硬。中晚期食管癌出现明显的管腔狭窄、充盈缺损、管壁僵硬，严重狭窄者近端食管扩张等。

（3）放射性核素检查：利用某些亲肿瘤的核素，如

查，对早期食管癌病变的发现有帮助。

（4）气管镜检查：肿瘤在隆嵴以上应行气管镜检查。

（5）CT ：了解食管癌向管腔外扩展情况和有无腹腔内器官或淋巴结转移，对决定手术有参考价值。

【处理原则】

早期食管癌不易引起病人及非专业医生的注意，确诊的最佳手段是纤维食管镜检查。根据进行性吞咽困难、消瘦等症状，对中晚期食管癌可初步做出诊断，再结合纤维食管镜、超声内镜、吞钡造影、CT 检查等进行确诊。

（1）手术治疗：早、中期食管癌首选手术疗法。方法有：①食管黏膜切除术：适用于原位癌、重度不典型增生。手术在食管镜下完成。一般每次切除食管黏膜不应超过局部食管周径的1/2，否则易发生狭窄。②食管癌根治切除术：切除癌肿和上下5cm 范围内的食管及所属区域的淋巴结，然后将胃体提升至胸腔或颈部与食管近端吻合，或用一段结肠或空肠与食管吻合（图12-12，图12-13）。常采取的手术路径有：①左侧开胸切口：是最常用的手术路径，适用于中、下段食管癌。优点为食管癌及贲门癌提供了良好显露；通过左侧膈肌切口比较易于游离胃，清扫胃贲门部及食管周围淋巴结，即左开胸切口足以解决食管、胃部分切除及食管、胃吻合术两项操作；主动脉显露好，不易误伤。②右胸、上腹、左颈三切口：适用于中、上段食管癌切除，需行颈部重建术者，右后外侧切口比左后外侧切口便于清扫纵隔淋巴结。病人先左侧卧，右后外开胸解剖游离病变段及正常食管，然后关胸。病人仰卧位，开腹游离胃或结肠，经食管床上提达颈部，进行消化道重建。但需要反复铺巾，延长手术时间。③非开胸食管癌切除术：又称之为食管内翻拔脱术。该方法不需要开胸，创伤小，但不能进行胸腔淋巴结清扫，仅适用于早期癌，心、肺功能差不宜开胸手术者。④其他手术：对于晚期食管癌32磷、131碘、67镓等检

病人，为解决进食，可作姑息性减状手术，如胃或空肠造瘘术、食管腔内置管术、食管分流术等，以达到改善营养、延长生命的目的。

（2）放射治疗：单纯放疗多用于颈段、胸上段食管，也可用于有手术禁忌症，尚能耐受放疗的病人。与手术治疗综合应用：术前放疗，使癌肿缩小，间隔2～3周再做手术。对手术切除不完全的残留癌组织作金属标记，一般在术后3～6周开始放疗。

（3）化学治疗：食管癌对化学药物敏感性差，适于与其他疗法联合应用，或用于晚期食管癌，以缓解症状。

（4）其他：中医中药及免疫治疗等亦有一定疗效。

【护理问题】

1. 清理呼吸道低效 与手术、麻醉有关。

2. 营养失调：低于机体需要量 与进食减少和机体代谢增加有关。

3. 有引流不畅的可能

4. 疼痛 与手术有关。

5. 焦虑与恐惧 与对癌症和手术的恐惧，担心预后有关。

6. 潜在并发症：心律失常、吻合口瘘、乳糜胸。

【护理措施】

一、呼吸道护理

清理呼吸道低效与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。清理呼吸道低效是指个体由于不能及时、有效地清除呼吸道内的分泌物和阻塞物而导致呼吸道受阻的状态。相关因素：①麻醉药物抑制咳嗽反射，同时使呼吸道分泌物增加；②手术创伤大咳嗽无力；③疼痛使患者不敢咳嗽。

1. 术前呼吸道准备：对吸烟者，术前2周应劝其严格戒烟。指导病人进行腹式深呼吸和有效咳嗽训练。①腹式呼吸：用鼻吸气，吸气时腹部向外彭起，屏气1-2秒，以使肺泡张开，呼气时让气体从口中慢慢呼出②有效咳嗽排痰（病人尽可能坐直，进行深而慢的腹式呼吸，咳嗽时口半张，吸气后屏气3—5秒，用力从肺部深处咳嗽，不要从口腔或咽喉部咳嗽，胸痛的病人，可先轻轻地进行肺深处咳嗽，将痰引至大气管时，再用力咳出。必要时使用抗生素控制呼吸道感染。

2. 术后呼吸道护理

（1）氧气吸入：食管癌切除术后病人会有不同程度的缺氧，常规给予鼻塞或面罩吸氧，注意监测血氧饱和度和血气分析结果。

（2）观察：密切观察呼吸的频率、幅度及节律，有无气促、发绀、血氧饱和度等，听诊肺部呼吸音，有无痰鸣音，如有异常及时通知医师。

（3）深呼吸和有效咳嗽：病人清醒后鼓励并协助其进行深呼吸和有效咳嗽，每1～2小时1次。咳嗽前给病人叩背，顺序由下向上，由外向内轻叩震荡，频率约100次/分。病人咳嗽时，协助固定伤口，以减轻震动引起的疼痛，方法如下：①护士站在病人健侧，双手紧托伤口部位以固定胸部伤口，固定胸部时，手掌张开，手指并拢。②护士站在病人患侧，一手放在术侧肩膀上并向下压，另一手置于伤口下协助支托胸部。当病人咳嗽时，护士的头在病人身后，可保护自己避免被咳出的分泌物溅到（图12-10）。也可按压刺激胸骨上窝处的颈部气管以诱发病人的咳嗽反射。吹气球练习：通过作深而慢的呼吸，促进胸腔引流液的排出，促进肺功能恢复，减少并发症。 （4）稀释痰液：A. 雾化吸入：可用糜蛋白酶、地塞米松、氨茶碱、抗菌药物等行超声雾化，以达到稀释痰液、解痉、抗感染的目的。痰液粘稠患者可先行雾化吸入，在予物理治疗必要时给予电动吸痰或纤维支气管镜吸痰，以及时清理呼吸道分泌物。做雾化时，嘱病人吸入时张大口，作深而慢的吸气，吸气后屏气3s 在做较深的呼吸动作，使药液随深而慢的呼吸沉降于终末支气管及肺泡，达到湿化痰液的效果。B. 祛痰药物：溴己新具有较强溶解粘液作用，可使痰中的粘多糖纤维断裂，粘多糖分解，稀释痰液，还可抑制粘多糖的合成，减少痰中唾液酸（酸性粘多糖成分之一）含量， 降低痰粘度，便于排出；能促进纤毛排空运动，有利于气道分泌物排出。氨溴索：为粘液溶解剂，能增加呼吸道黏膜浆液腺的分泌，减少粘液腺分泌，从而降低痰液粘度；还可促进肺表面活性物质的分泌，增加支气管纤毛运动，使痰液易于咳出。

（5）吸痰：对于咳痰无力，呼吸道分泌物滞留者予以吸痰。必要时行纤维支气管镜吸痰。

二、改善营养状况

营养失调：低于机体需要量 与进食减少和机体代谢增加有关

1. 术前护理 病人因吞咽困难而出现摄入不足，营养不良，水、电解质失衡，

机体对手术的耐受降低，故应积极改善病人的营养状况，保证营养的摄入。指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，如鸡汤、鱼汤、米汤、菜汁、牛奶、鸡蛋羹等，避免刺激性饮食。对仅能进流食营养状况较差者，可遵医嘱补充液体、电解质或提供肠内、肠外营养。

2. 术后护理

⑴静脉高营养护理 可以提供机体所需的营养物质，纠正营养不良，提高机体抵抗力，加速伤口愈合，减少并发症的发生。包括周围静脉和中心静脉途径，其选择需视病情、营养支持时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定。当短期(

（kg.min ）以下，输注20%的脂肪乳剂250ml 约需4～5小时。③高热的护理：肠外营养输注过程中可能出现高热，其原因可能是营养液产热；也可能是营养物的过敏；还可能是导管感染，需查明原因给以处理。④静脉炎的观察与护理措施，

每班严格交接，观察有无静脉炎的发生。发生静脉炎，如属一般留置针应拔除，更换穿刺部位，给予局部热敷，症状应在3天内改善，若无改善迹象应通知医师评估是否细菌感染。

⑵饮食护理 ①术后早期吻合口处于充血水肿期，需禁饮禁食3～4日，禁食期间持续胃肠减压，同时经静脉补充营养。②术后第4～5日待肛门排气、胃肠减压引流量减少、引流液颜色正常后，停止胃肠减压。③停止胃肠减压24小时后（第5～6日），病人无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状，可开始进食。先试饮少量水，无特殊不适进全清流质饮食，以水为主，每次不超过100毫升，每2小时一次，每日6次。④逐渐加入半流质饮食，以清淡、易消化的食物为主，如蛋花汤、烂面条、米粥等。⑤术后2周改为软食。⑥术后3周如无特殊不适可进普食，但仍应注意少食多餐。术后饮食应根据病人的具体情况，不必强求一致，饮食原则是循序渐进，由稀到干，少食多餐。避免进食刺激性食物与碳酸饮料，避免进食过快、过量；质硬的药片碾碎后服用，避免进食花生、豆类等，以免导致吻合口瘘。嘱病人餐后2小时内勿平卧，以防食物反流，反流症状严重者，睡眠时最好取半卧位，并服用减少胃酸分泌的药物。

三、引流管的护理

有引流不畅的可能 与术后留置胸管、胃管、颈部引流管、及尿管有关。

1. 胸腔闭式引流及护理

胸腔闭式引流又称水封闭式引流，胸腔内插入引流管，管的下方置于引流瓶的水中，利用水的作用，维持引流单一方向，避免逆流，以排出气体或液体，重建胸膜腔负压，使肺复张。

（1）目的：①引流胸腔内积血、积液和积气；②恢复和保持胸膜腔内负压，保持纵隔正常位置；③促进肺复张，防止感染。

（2）适应证：①中、大量气胸，开发性气胸，张力性气胸；②胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；③需使用机械通气或人工通气的气胸或血胸者；④剖胸手术。

（3）置管和置管位置：①明确胸膜腔内气体、液体的部位:根据胸部体征、胸部X 线、B 超检查。②置管位置选择：气体大部分积聚在胸腔上部，液体大部分位于下部。因此气胸引流一般选在锁骨中线第2肋间隙；血胸引流选在腋中线

与腋后线间第6或第7肋间隙。

（4）引流管的选择：排液的引流管选用质地较硬、管径为1.5～2cm 的硅胶或橡胶管，不易折叠和堵塞，利于通畅引流；排气的引流管选用质地软，管径为1cm 的塑胶管，既能达到引流的目的，又可减少局部刺激，减轻疼痛。

（5）胸腔引流的种类及装置：常见的胸腔闭式引流装置有两种，目前临床上广泛使用的是各种一次性使用的胸腔引流装置。①单瓶水封闭式引流：集液瓶内装无菌生理盐水，上有两个空洞的紧密橡皮塞，两根中空的管由橡皮塞上插入，短管为空气通路，长管插至水面下3～4cm ，另一端与病人的胸腔引流管相连。②双瓶水封闭式引流：分为集液瓶和水封瓶，集液瓶介于病人和水封瓶之间，其橡皮塞上插两根短管，一根短管与病人的胸腔引流管连接，另一根用一短橡皮管连接到水封瓶的长管上。

(6)胸腔闭式引流及护理

1）保持胸腔闭式引流系统的密闭：①引流管周围用油纱布严密包盖，随时检查整个引流装置是否密闭。若引流管从胸腔滑脱，应紧急压住引流管周围的敷料或捏闭伤口处皮肤，消毒后用油纱布，暂时封闭伤口，并协助医师进一步处理；若引流管连接处脱落或引流瓶破碎，应紧急双重夹闭胸腔引流管，消毒并更换引流装置。②保持引流瓶直立，水封瓶长管没入水中3～4cm 。③更换引流瓶、搬动病人或外出检查时，需双重夹闭引流管，但漏气明显的病人不可夹闭引流管。

2）严格无菌操作，防止逆行感染：①保持引流装置无菌。定时更换胸腔闭式引流瓶，并严格遵守无菌技术操作原则。②保持引流管口敷料清洁、干燥，一旦渗湿或污染，及时更换。③引流瓶应低于胸壁引流口平面60～100cm ，防止逆行感染。

3）保持引流管通畅：通畅时有气体或液体排出，或长管中的水柱随呼吸上下波动。①最常用的体位是半卧位。术后病人血压平稳，应抬高床头30°～60°，以利于引流。②定时挤压引流管，防止引流管阻塞、受压、扭曲、打折、脱出。③鼓励病人咳嗽、深呼吸和变换体位，以利胸腔内气体和液体的排出，促进肺复张。

4）观察和记录：①观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录，如每小时引流量超过200ml （或4ml ／（kg ·h ）），引流液为鲜红或暗红，连续3个小时，

应及时通知医师。②密切观察水封瓶长管内水柱波动情况，一般水柱上下波动范围是4～6cm 。水柱波动过大，超过10cmH ₂O ，提示肺不张或胸膜腔内残腔大；深呼吸或咳嗽时水封瓶内出现气泡，提示胸膜腔内有积气；水柱静止不动，提示引流管不通畅或肺已复张。

5）妥善固定：将引流瓶置于安全处，并妥善安置，以免意外踢倒，保持引流瓶位置低于胸壁引流口平面60～100cm 。

6）拔管：①指征：24小时引流液少于50ml ，或脓液少于10ml ，无气体溢出，病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，胸部X 线显示肺膨胀良好，可考虑拔管。②拔管：协助医师拔管，嘱病人深吸气，然后摒住，迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，包扎固定。③观察：拔管后24小时内，应注意观察病人是否有胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗血、渗液和皮下气肿等，发现异常及时通知医师。

2. 胃管的护理

（1）术前留置胃管：术日晨常规留置胃管，行胃肠减压，通过梗阻部位困难时，不能强行置入，以免戳穿食管，可将胃管置于梗阻食管上方，待手术中调整。

（2）术后胃肠减压的护理：①术后3～4日内持续胃肠减压，妥善固定胃管，防止脱出。②严密观察引流液的量、颜色、性状、气味并准确记录。若引流出大量鲜血或血性液，病人出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等，应考虑吻合口出血，需立即通知医师并配合处理。③经常挤压胃管，防止堵塞。若胃管不通畅，可用少量生理盐水冲洗并及时回抽。④胃管脱出后应立即通知医师，密切观察病情，不应盲目插入，以免戳穿吻合口部位，造成吻合口瘘。

3. 颈部引流管的护理

⑴在保证妥善固定的前提下，鼓励患者早期活动，头多偏向左侧（左侧颈部吻合）避免吻合口张力过大，影响愈合，促进引流。

⑵定时挤压引流管防止堵塞。

⑶观察伤口周围及敷料渗血情况。

⑷观察引流液的量、颜色、性质。

4. 尿管的护理

⑴保持引流通畅：避免导管受压、扭曲、堵塞。

⑵训练膀胱功能：进行骨盆底肌训练，定时开放导尿管，3-4小时一次，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。

⑶防止逆行感染：定时更换尿袋，严格无菌操作；观察记录尿液量、颜色、性质，若发现尿液混浊，沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗；使尿管及尿袋低于耻骨联合水平，切忌尿液逆流。

⑷保持尿道口清洁，每日用0.1%新洁尔灭溶液清洁尿道口2次

四、减轻疼痛

疼痛 与手术后组织损伤有关

护理措施

1．生理方面 帮助病人处于舒适体位，使肌肉松弛，减少可能产生疼痛的肌肉阻力。及时评估病人疼痛的情况，帮助病人找到减轻疼痛的方法，保证病人的休息。

2．心理支持 应尽量陪伴病人，允许并鼓励病人表达内心的感受，并对其感受表示理解。指导病人一些预防及减轻疼痛的技巧，让其有自我控制的能力。此外，在进行任何可能会引起疼痛的处置前都应告知病人，让其有思想准备。

3．药物止痛 及时为病人应用镇痛药物，药物的剂量、给药途径等严格遵医嘱。使用止痛药物的注意事项有：

（1）使用前要了解止痛药物的作用、给药途径、剂量、药物副作用、适应证和禁忌证。

（2）病人未明确诊断之前，勿随意使用止痛药，以免掩盖或延误病情。

（3）术后疼痛尽量做到疼痛发作前给药，开始给足剂量，以后改为维持量。必要时联合用药。

（4）如果非麻醉性药物能够达到止痛效果，就不要使用麻醉性药物。

（5）用药后评估和记录止痛效果。注意观察病人用药后的反应，根据个人情况调整用药剂量。使用麻醉性药物时尽量避免病人成瘾。1. 遵医嘱应用镇痛药，并注意观察是否出现呼吸抑制及镇痛效果，根据需要适当调整。

4．胸带约束、咳嗽时协助固定胸部，减轻咳嗽时切口的张力，减轻疼痛。

5．健康教育 有些病人认为手术后疼痛是不可避免的，应该忍受。所以，

应向病人讲解与疼痛有关的知识，术后疼痛可能带来的影响及应对的方法，帮助病人舒适安全地渡过围手术期。

五、心理护理

焦虑与恐惧 与对疾病的恐惧和担心疾病预后等有关

护理措施

1、建立良好的医患关系 建立良好的医患关系是稳定患者情绪的重要一环. 所以要主动了解其心理状态, 要主动热情与病人交谈, 以良好的言行神态给病人以温暖, 信心和力量, 使病人产生信任感, 安全感, 减少顾虑, 减少烦恼, 以最佳心态接受手术。

2、注重宣教和解释工作 指导病人正确认识疾病，手术能改善病人的进食，提高生活质量，改善营养状况。针对患者的不同心理状态, 主动讲解手术和各项治疗，护理的意义、方法、大致过程，以及让同病室病人进行现身说法，往往这样效果较好，尽可能的减轻其不良反应并和家属一起向患者做一些劝解工作, 鼓励患者树立起战胜病魔, 克服困难的信心, 并争取亲属在经济方面的积极支持和配合，以消除患者的各种思想顾虑，心理状态趋向平稳.

3、严格遵守职业纪律 对癌症病人, 应注意实行保护性医疗制度, 尊重理解病人隐私, 不能当着病人的面谈论病情与预后, 不能有任何蔑视的表示和取笑的言行. 并要鼓励病人正确对待病情, 鼓足生活勇气, 一心一意配合手术.

4、高质量的完成术前准备和护理 术前一日, 麻醉医生, 巡回护士应与病房医护人员一起做好术前准确工作，对精神紧张恐惧、焦虑猜疑等心理状态严重者, 于前一日晚给予镇静剂。

5. 食管癌术后，病人常因为疼痛、短期内不能正常进食和担心预后产生焦虑与恐惧，护士应及时倾听病人的主诉，讲解各种治疗和护理的意义，协助并鼓励病人配合治疗和护理。

六、并发症的预防与护理 ㈠吻合口瘘包括颈部吻合口瘘和胸内吻合口瘘。其中胸内吻合口瘘是食管癌术后极为严重的并发症，多发生于术后5～10日，死亡率高达50%，是造成病人死亡的主要原因。

1. 吻合口瘘发生原因

1) 生理解剖学原因：食管缺乏浆膜层，且肌纤维呈纵形走向，容易发生撕裂。食管血液供应呈节段性，缺乏丰富的血管网，易造成吻合口缺血。若术中损伤食管的营养血管或缝合等原因，都会形成吻合口血运不良而发生吻合口瘘。

2）吻合口张力太大：缝合处张力过大及缝合技术欠佳都是造成吻合口瘘的原因。术后护理不当：最常见的是胃肠减压管受压、打折导致不畅，负压不够，造成肠腔胃内过度膨胀，致使吻合口张力增高。其次，进食过早，过量，导致胃过度扭转引起幽门梗阻而致胃极度扩张，造成吻合口瘘。

3）感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等：患者营养不良是吻合口瘘的重要因素。术前由于食管癌患者长时间不同程度的进食困难，绝大部分患者术前入量不足。全身条件差，术前未予纠正严重营养不良、贫血，加之手术打击大, 代谢增高, 术后要求禁食1周, 加重患者营养不良, 严重影响了吻合口的愈合并增加吻合口瘘的发生

2. 临床表现：

颈部吻合口瘘表现为颈部切口红、肿、疼痛, 切口渗液或切口有似营养物质渗出。胸内吻合口瘘表现：①高热：体温突然升高，达到38.6 ℃～39.5 ℃，心率增快、胸闷、气促、胸痛、不能平卧、末梢血氧饱和度降低、吸氧后不能缓解、白细胞计数升高，伴有中毒症状。②胸腔引流液为浑浊液，有食物残渣。③胃管内注入或口服亚甲蓝稀释液后，胸腔引流液中有亚甲蓝液流出即确诊。

3. 护理

1）颈部吻合口瘘的护理：①确定吻合口瘘后立即开放伤口，充分引流，以防分泌物及食物残渣进入胸腔，造成脓胸。随时更换敷料，保持切口清洁

②减轻吻合口张力 术后病情稳定后指导病人将床头抬高，保持头、颈前曲位，限颈部后伸并嘱病人头颈部不要左右摇动，减少颈部活动，减轻吻合口张力，促进吻合口愈合。

2）胸内吻合口瘘的护理：①嘱病人立即禁饮食。②协助医师行胸腔闭式引流并常规护理。③合理应用抗生素：对伤口分泌物进行细菌培养，在发热高峰期抽取血培养加药敏，选择敏感的抗生素。④严密观察生命体征，对高热患者及时降温。出现休克，应积极抗休克治疗。⑤遵医嘱给予静脉营养支持。⑥心理护理：护理人员要及时进行心理疏导，安慰鼓励患者，讲明术后吻合口瘘是治疗中可能发生

的并发症。不会危及生命，只要积极配合治疗，切口就会很快愈合，清除紧张情绪，主动配合治疗。

㈡乳糜胸是食管癌切除术后较严重的并发症之一，多因手术伤及胸导管或其小的分支，多发生于术后2～10日。轻者可导致水电解质紊乱，低蛋白血症，机体免疫功能下降，重者可致呼吸循环衰竭甚至死亡。因此食管癌术后加强胸引管的观察与护理，及早发现乳糜胸征象，并采取积极有效的治疗和护理措施，显得尤为重要。

1.临床表现 乳糜胸患者均有不同程度的胸闷、气短、心悸、呼吸困难等症状；在体征上，有纵隔移位、脉率加快、血压下降，患侧呼吸音降低、叩诊浊音。从胸腔引流管可引出大量液体，术后早期胸液多呈血性、淡红或淡黄色。如已进食，特别是进食乳剂类之后，则出现典型的乳白色液体。因为大量淋巴液的丢失，在较短时期内，患者可能出现营养不良、不同程度的贫血、低蛋白血症及电解质紊乱。

2．护理：

⑴ 观察生命体征变化：耐心倾听患者主诉，注意病人有无胸闷、气促、心悸、甚至血压下降。

⑵ 协助处理：若诊断成立，应迅速处理，留置胸腔闭式引流，及时引流胸腔内乳糜液，确保引流管的通畅及有效引流，使肺膨胀。

⑶嘱病人禁饮食，并给予肠外营养支持。发生乳糜胸后机体会丢失大量的脂肪，淋巴液及电解质，容易导致营养不良，免疫力低下，易感染，因此禁食期间，应遵医嘱给予静脉高营养，如脂肪乳、氨基酸或卡文，及时补充水电解质，白蛋白、血浆等，合理安排输液顺序，保持均衡营养，纠正负氮平衡，提高机体免疫功能。⑷发生乳糜胸后机体免疫功能下降，容易继发感染，应遵医嘱按时应用抗生素，定时监测体温，严格执行无菌操作，指导有效的咳嗽，咳痰方法，预防肺不张及肺部感染，及时检查电解质，维持酸碱平衡，防止继发吻合口瘘的发生。 ⑸保守治疗无效者，手术结扎胸导管。

⑹心理护理：发生乳糜胸后患者体质虚弱，加上胸闷气短，呼吸困难，会引起患者及家属的焦虑，怀疑，加之术后全身管道，活动不便会造成患者情绪低落，对

治疗有抵触心理，我们应该做好解释工作，鼓励并帮助患者树立信心，讲解心理问题对疾病恢复的不利影响及积极配合治疗的重意义，介绍成功病例和药物治疗的作用、效果及治疗中的注意事项，解除恐惧心理，多给予关怀和心理支持，取得患者的信任。

㈢心律失常是食管癌术后常见的并发症之一，多发生于术后4日内，常见的有心动过速、心房纤颤、室性或室上性期前收缩等。若处理不当，严重时可能危及生命。

心律失常原因分析：

1. 年龄 高龄是食管癌术后发生心律失常的重要原因之一。

2. 术前合并疾患 与患者心肺代偿功能差，对手术的耐受力差密切相关

3. 手术因素

1) 麻醉及手术时间过长易引起术后心脏并发症。

2) 开胸手术致胸腔负压消失，血流动力学改变，心脏负荷加重，牵拉肺组织致通气／血流比值下降，儿茶酚胺大量释放引起心律失常。

3) 食管癌的慢性消耗和吞咽困难使患者术前已存在贫血、营养不良、失血代偿能力低下等。一旦术中失血过多，往往创面渗血渗液更多，手术创伤更大。而这些客观原因，均可导致患者术后低血容量或贫血不能及时纠正，从而增加心律失常的发生率。

4. 缺氧 食管癌开胸术后，由于麻醉、手术创伤、术后疼痛等刺激，影响患者的肺通气和换气功能，致低氧血症及CO2潴留，激发心律失常。

5.水电解质、酸碱失衡 术前术中失水，术后引流及创面渗血、渗液未能及时补足，以及心功能不全患者控制补液、使用利尿剂，均可导致水电解质及酸碱平衡失调。尤其是低血钾，能增加心肌应激性，诱发心律失常。

6. 其他 术后疼痛、焦虑、发热、咳嗽、补液速度过快、肺部感染，以及术后并发吻合口瘘，胸腔积液、脓胸、气胸等使纵隔、心脏受压，容易导致心律失常。 护理：

1.术前护理：

(1)合并高血压者给予适当降压，控制血压较基础血压降低20～30 mmHg为宜；合并冠心病者应用扩血管药物及钙拮抗剂。纠正贫血，适当补液，防止术后低血容量。钾摄入不足者，适量补钾，使血钾维持在4.0mmol ／L 以上。

(2) 加强心肺功能锻炼。通过腹式呼吸、有效咳嗽咳痰，提高肺通气情况，避免心肌缺血、缺氧诱发心律失常的发生。

2．术后护理：

1) 呼吸系统护理：①密切观察呼吸、SPO2的变化，充分有效给氧，维持SPO2在95%以上。②加强呼吸道管理：术后病情平稳后取半卧位，给予雾化吸入，定时翻身拍背，鼓励咳嗽咳痰，及时有效清理呼吸道分泌物，保持通畅、预防误吸，防止低氧和CO2潴留。

2) 循环系统护理

（1）术后常规给予心电监护48~72小时，严密监测心率、心律、心电波形、血压的变化，发现问题、及时处理。

（2）保持静脉通道通畅，合理补液，防止肺水肿或血容量不足。

（3）准确记录出入量，维持水电解质酸碱平衡，注意控制输液量及速度，遵医嘱合理应用抗菌素。

（4）有冠心病或心电图异常者，可静脉使用营养心肌药物，配合静脉应用扩张冠状动脉药物，增加心肌血液供应，降低心肌负荷。

（5）一旦发生心律失常，应首先查找病因，及时针对不同类型的心律失常，使用抗心律失常药物。

3) 引流管护理 保持引流管固定、通畅，密切观察、并准确记录胸液、胃液、尿液的性状、颜色、量，注意观察伤口渗液、渗血，及时发现活动性出血情况。

4) 疼痛及心理护理

食管癌术后的心律失常是威胁患者生命的常见并发症，处理不当将造成严重后果，影响预后。临床医护人员应当高度重视，加强围手术期管理，避免心律失常引起的意外，帮助患者度过危险期。

七、出院指导

1. 饮食指导 ①出院后指导病人仍需遵循饮食原则（循序渐进，由稀到干，少量多餐），逐渐恢复正常饮食。出院后可继续半流质饮食，如藕粉、蒸蛋、麦片粥、大米粥、烂糊面等，逐渐由稀变稠，术后2周改为软食，术后3周如无特殊不适可进普食。进食不宜过多、过快，避免进食生、冷、硬食物，进食后2小时不能平卧等。注意平衡膳食，同时供给富含蛋白质的食物，以增强机体的免疫力，如牛奶、鸡蛋、奶酪、鱼类、家禽、豆制品、各种瘦肉等。多进食含维生素A 和C 丰富的新鲜蔬菜、水果。饮食宜多样化，注意色、香、味、形，促进病人食欲。将一日之食物分多次进食，忌暴饮暴食. ②告之病人术后进干、硬食物时可能会出现轻微哽噎症状，与吻合口扩张程度差有关，若术后3～4周再次出现吞咽困难，而且进半流食仍有咽下困难可能为吻合口狭窄，应来院复诊。

2. 活动指导 ①出院后仍需进行呼吸运动及有效咳嗽，逐渐增加活动量。②建立规律的生活方式，保证充足睡眠、劳逸结合。如每天按时上床休息，按时起床，按时进餐，避免熬夜。③工作：因手术创伤大，术后常辅以放疗或化疗，需要一段时间的修养和恢复，待这些治疗结束后，再休息2-3个月，可视体质情况逐步恢复工作，一般可以胜任除较重体力劳动以外的任何工作。

3. 预防呼吸道感染：病人必须知道预防呼吸道感染的重要性，尤其是术后需要放疗或化疗的病人。术后一段时间内尽量避免出入公众场所或与呼吸道感染者接触，天气变化时，注意增减衣物，加强身体锻炼等。

4. 告知病人加强口腔卫生，每日早晚刷牙，饭后漱口，以防止口腔感染，增进食欲。结肠代食管病人可能会嗅到粪便气味，该症状与结肠液逆蠕动有关，一般半年后症状逐渐缓解。

5. 心理指导：保持良好的心理状态，指导患者正确认识疾病，协助患者进行有效的角色转换，鼓励患者把注意力转向外界，如选择户外活动，参加力所能及、有意义的娱乐或娱乐活动，或看报纸、读书、看轻松愉快的电视节目、听音乐等。

6. 定期复查，坚持后续治疗。化疗：一般于术后3-4周开始，每月1次，一般4—5个疗程，化疗前应化验血常规和肝肾离子。术后两年内每3个月复查一次，之后每半年复查一次，至第五年可延长至每年复查一次。需要复查胸片、胸部CT 、腹部B 超等，根据需要可能行全身骨扫描、磁共振、脑部CT 等。