病例分析模板(22分)

病例分析模板

一、初步诊断和诊断依据：（四个原则）（8分） （一）初步诊断：

1、掌握51个病例的题眼是诊断和诊断依据的关键； 2、诊断多写不扣分。 （二）诊断依据：

1、诊断和诊断依据是一对一的关系，有几个诊断就写几个诊断； 2、所有的诊断依据必须从原文摘出；

3、原文就是从症状+体征+实验室检查中摘出。

二、鉴别诊断：（四个原则）（4分）

1、题目里面给的阴性体征就是鉴别诊断；

2、本系统内的疾病是鉴别的重点，其次才是相关系统的疾病； 3、写上4个鉴别诊断足矣，多写无意；

4、鉴别诊断95%以上不要写诊断依据，直接写诊断足矣。

三、进一步检查：（三个原则）（3分） 1、确认用； 2、排除用； 3、治疗用。

主要内容为一般性检查和特异性的检查！

四、治疗原则：（5分） 1、一般支持治疗（0.5分）； 2、关键治疗。。。。。。。

3、康复治疗+预防复发+健康教育（1.5分）。 1、一般治疗：如饮食、休息 2、对症治疗：

3、支持治疗：如吸氧、体育锻炼。

呼吸系统

（一）老年人+长期咳痰喘+桶状胸+一秒率40%——COPD 鉴别：1支气管扩张 2支气管哮喘 3肺结核 4肺癌

检查：1胸片2痰涂片培养+药敏3血气分析4病情缓解后肺功能检查5肝肾功能 电解质 治疗：

1持续低流量吸氧： 纠正水电解质 利尿剂改善有心衰竭、休息 2抗感染治疗：喹诺酮类根据痰培养调整抗生素 3支气管舒张剂：抗胆碱药 或 B2受体激动剂 4可短期静脉糖皮质激素 （二）肺炎

（1）大叶性肺炎=青壮年＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰

（2）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效

（2）克雷伯杆菌肺炎=老年+肺部感染的表现+咳砖红色痰＋X线片空洞 （4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性） （5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影

脓痰→金黄色葡萄球菌 啰音→肺部感染的表现→肺炎

大肺→常合并休克（诊断用）→体征→实变（语颤↑）→支气管呼吸音→功能改变是可逆的 鉴别：1各型肺炎2肺结核3肺癌4肺脓肿5支气管扩张

检查：1胸片2痰涂片培养+药敏3血气分析、肝肾功能、电解质（并感染中毒性休克） 治疗：

1对症治疗： 2抗感染治疗： 3营养支持治疗

4抗休克、应用糖皮质激素及机械通气等治疗（感染中毒性休克）

（三）反复发作（咳喘或咳嗽）无痰，满布哮鸣音+过敏——————支气管哮喘 哮喘可自行缓解，或使用皮质激素，氨茶碱等缓解 鉴别：1COPD 2心力衰竭 3 过敏性肺炎

检查：1痰涂片培养+药敏2血气分析3肝肾功能电解质 4病情缓解后肺功能检查 5病情缓解后过敏皮试 治疗：

1一般治疗：休息 吸氧

2支气管舒张剂：口服/吸入糖皮质激素 3抗感染治疗：（合并感染）：喹诺酮头孢 药敏调整抗生素 4维持水电解质平衡及健康教育 5严重时，必要时，机械通气 6对症治疗：止咳、化痰

（四）青年+长期低热盗汗+咯血 ———————————————肺结核 鉴别：1支气管肺癌 2支气管扩张 3肺囊肿继发感染

检查：1胸部增强CT 2痰涂片培养 找结核杆菌 PPD实验3、血沉 治疗：

1隔离休息 加强营养对症治疗

2肺结核治疗—早期适量 联合 规律 全程 胸腔积液

老年（年青）+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失，叩诊浊音———恶性胸腔积液或结核性胸腔积液

鉴别：1细菌性胸膜炎 2肿瘤性胸腔积液 3结缔组织性胸腔积液 4心衰所致的胸腔积液5低蛋白血症所致的胸腔积液 检查：1胸片或胸部CT 2B超，胸穿穿刺、胸水常规、生化、细菌、细胞学检查3必要时腹腔镜检查 4肝肾功能、电解质 治疗：

1休息、对症治疗 营养支持 2抗结核化疗

3反复胸腔穿刺抽液

结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）——————————结核性腹膜炎 鉴别：1肝硬化腹水2腹腔恶性肿瘤

检查：1X胸片和腹片 2结核菌素试验 3腹水培养

治疗：1休息、对症治疗 营养支持2抗结核化疗3反复腹腔穿刺抽液

结核＋心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝+心包叩击音+颈静脉怒张+肝大+水肿+ST弓背向下圧低——缩窄性心包炎 鉴别：1肝硬化消化道症状2右心功能不全 检查：1超声心动图 3X 线片

治疗：1休息、对症治疗 营养支持2抗结核化疗 3争取早期心包剥离术 （五）胸部闭合性损伤：张力性气胸+血胸+肋骨骨折

胸部外伤史+皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失+突发的胸痛+胸廓明显隆起+高压气体————张力性气胸 胸部外伤史+气管偏移+叩诊浊音+胸片肋膈角消失，弧形阴影————血胸 胸部外伤史+骨擦音/骨擦感+胸部挤压征阳性————肋骨骨折

胸外伤+浮动胸壁+骨擦音+胸部挤压征阳性+反常呼吸音（运动）————多跟多处肋骨骨折（4—7肋） 通过时间鉴别气胸和血胸：时间短的一般为气胸，时间长的一般为血胸。 血胸、气胸：

鉴别：1血气胸2、胸壁软组织挫伤3、多根多处肋骨骨折4、肋间神经痛 检查：1胸片---胸部正侧位片 2、胸部CT 治疗：

闭合的就不管了，

开放的变开放为闭合→张力的就穿刺放气！ 肋骨骨折：

鉴别：1血气胸2、胸壁软组织挫伤3、多根多处肋骨骨折4、肋间神经痛 检查：1胸片---胸部正侧位片 2、胸部CT 治疗：

1对症治疗：止咳、止痛

2局部制动——叠瓦状宽胶布外固定，布巾茜外固定牵引

副诊断

① 低钾血症＜3.5mmol/L （3.5~4.5） ② 高血压 （病史+＞140/90mmHg） ③ 休克 （病史+＜90/60 mmHg） ④ 贫血 （病史+Hb＜120/110g/L）

⑤ 肾功能衰竭（血肌酐SCr＞186 umol）133~177 ⑥ 腹膜炎 （腹肌紧张、压痛、反跳痛）

循环系统

（六）头晕心悸+血压>140/90mmHg——高血压（注意写明分级和危险度）（诊断里要写清心脏在否扩大）

高血压诊断：年龄在18岁以上成人，采用标准测量方法，至少3次非同日血压达到或超过140/90mmHg，或仅舒张压达到或超过90mmHg，即可认为高血压，仅收缩压达到或超过140mmHg称收缩期高血压。 高血压分级：

1级SBP140-159或DBP90-99 2级SBP160-179或DBP100-109 3级SBP≥180或DBP≥110 分级记忆：1459999,1679009！

1级加1也是中（例外）， 1级加2就是中，1级加3就是高；以较高的级别为准。 2级加1加2都是中，加了也白加，2级加3就是高。以较高的级别为准。 分层记忆：考试病例绝大部分是高危和极高危（有并发症和糖尿病） 左心功能不全=劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧

右心功能不全=颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿

主诊断鉴别:1肾性高血压 2原发性醛固酮增高症 副诊断鉴别：3冠心病 4心脏瓣膜病 5肺部疾病 检查：1心电图 2心脏超声心动图 3 胸片 CT (鉴别肾性高血压) 4眼底检查 5血浆肾素活性、血管醛固酮 治疗：

1一般治疗：休息 戒烟 限盐饮食

2加压药物：ACEI、利尿剂、B受体阻滞剂、钙通道拮抗剂长期维持 3控制心衰：强心、利尿、扩血管

（七）冠心病 心梗诊断包括：心率失常（类型）+心衰（分级看罗音）+心衰定位 阵发性胸骨后痛——冠心病 打个帽子 （冠心病开头）

疼痛30 分钟，硝酸甘油不缓解， ST 段弓背向上。无明显诱因、大汗淋漓、濒死感————心梗 一）心绞痛根据发病情况分类

1、劳力性心绞痛（也叫稳定性心绞痛）

(1)初发型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程1个月；

(3)恶化型劳累性心绞痛：次数增多，程度加重；

同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重，对

硝酸甘油的用量也增加；

2、自发性心绞痛：暂时性的ST段抬高（心电图特点），为冠脉突然痉挛所致，称为变异性心绞痛。多在半夜或至凌晨发作； 3、梗死后心绞痛：在急性AMI不久或数周后发生的心绞痛。随时有再发梗死的可能。

初发型劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛、变异性心绞痛、梗死后心绞痛常称为不稳定型心绞痛；

劳累性心绞痛病程>1个月称为稳定型心绞痛。

附：1、心绞痛诊断模式如→冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型) 2、心绞痛发作常伴高血压，如有也要分级、分组。

鉴别：1心绞痛心肌梗死 2急性心包炎 3夹层动脉瘤

检查：1动态观察心电图 2心肌酶 3血气分析、凝血功能检查 4肝肾功能血脂 电解质 5超声心动图 6 X线恢复期冠脉造影 治疗：

1一般治疗：休息、吸氧、检测、护理 2解除疼痛 （吗啡）抗凝 （阿司匹林） 3再灌注治疗：溶栓、介入治疗

4对症治疗：消除心律失常、控制休克 纠正心衰

5心肌梗死的二级预防：ACEI改善心脏重塑、β受体阻滞剂减慢心率 降低心肌耗氧、他汀类调节血脂

鉴别：1支气管哮喘 2肺栓塞 3继发性高血压

检查：1心肌酶 2检测心电图 3肝肾功能、血脂 电解质 4病情恢复后 眼底、X线胸片5、复查血糖（有糖尿病史） 治疗：

1一般治疗：休息、高流量吸氧、坐位、下肢下垂

2强心 （洋地黄）利尿剂 （速尿静注）扩血管 （硝普钠） 3氨茶碱静注缓解支气管痉挛

注：心梗 （KILLIP 分级）和心衰 （NYHA 分级）分级要牢记！ （九）休克 诊断要分型

血压降低，脉搏增快，四肢发凉——休克（只要血压低于90/60，均要加上休克诊断） 1、心源性休克=休克体征+左心衰 2、感染性休克=休克体征+感染

3、过敏性休克=休克体征+过敏物接触史+皮疹

4、失血性休克=休克体征（P↑、Bp↓、四肢湿冷、脉压变小）+出血

消化系统疾病

（十）胃炎

不洁饮食/NSAID（酒精、药物、应激）+上腹不适或隐痛+黑便、腹胀+除外其它典型腹部疾病———————急性胃炎 上腹不适+嗳气恶心 —————————————————慢性胃炎 急性胃炎经常出现的诱因是酒精、药物、应激！

慢性胃炎的疼痛是无规律性，消化性溃疡的疼痛是有规律性。 （十一）消化性溃疡

周期性饱餐痛＋呕血黑便————————————————————— 胃溃疡 周期性饥饿痛，（餐后4小时以上）夜间痛＋呕血黑便——————————十二指肠溃疡 鉴别：1慢性胃炎 2慢性胆囊炎 3胃癌 4功能性消化不良 检查：1胃镜或钡餐造影检查 2B超检查 治疗：

1一般治疗

2抑酸药物：质子泵抑制剂 H2受体阻滞剂

3胃镜检查幽门螺杆菌，应根除（PPI+胶体铋剂加两种抗生素三联防治疗）

消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）＋X线膈下有游离气体

幽门梗阻=呕吐宿食＋振水音

（十二）肛周疾病

内痔————————————————————无痛+鲜血便＋静脉样团块 外痣——————————————————肛周疼痛+鲜血便+痔核 鉴别：1直肠癌 2肛门直肠良性肿瘤 3直肠粘膜脱垂 检查：1乙状结肠镜或纤维结肠镜 2肿瘤标志物 治疗：

1一般治疗：增加纤维饮食 2止血治疗：鱼肝油酸钠注射 3手术治疗：痔单纯切除术

肛裂——————便时便后两次疼痛+肛裂口，或者肛裂三联征（肛裂、前哨痔、肛乳头肥大） 鉴别：1直肠肛管疾病 2直肠癌 3炎症性肠病 检查：1乙状结肠镜或纤维结肠镜 2肿瘤标志物 治疗：

1非手术治疗：增加纤维饮食，排便后温水坐浴止血 2手术治疗：肛裂切除术，肛门括约肌切除术

肛周脓肿————————————肛周疼痛+局部刺激征+发热+波动感、跳痛、穿刺排脓； 鉴别：1坐骨肛管间隙脓肿 2炎症性肠病（克罗恩病，溃疡性结肠炎，结核） 检查：诊断性穿刺血常规 WBC增高 核左移 治疗：

1非手术治疗：抗感染治疗温水坐浴 2手术治疗： 波动明显行切开引流

肛瘘————————————病因+切开排脓引起→挂线疗法

（十三）肝硬化

肝炎病史＋门脉高压（脾大＋腹水（移动性浊音阳性））＋蜘蛛痣＋超声（肝脏缩小）————肝硬化（外号假小叶） 食管胃底静脉曲张=上消化道大出血＋既往肝病史+中年患者 肝硬化两大临床表现：

肝功能减退（歌诀）：初（出血，贫血）夜（夜盲）治（蜘蛛痣）黄（黄疸）小姐（雌激素）多 门脉高压症（歌诀）：大（脾肿大）S（腹水）重婚（侧支循环的形成）。 肝硬化腹水：

鉴别：1结核性腹膜炎 2化脓性腹膜炎 3肿瘤性腹膜炎

检查：1腹部超声 2腹水细菌培养 3血尿常规、肝肾功能、电解质 4心肺功能 治疗：一般治疗：富含纤维素饮食及优质蛋白 腹水治疗：

1限水、限钠、利尿剂

2输注白蛋白提高胶体渗透压、减少腹水、必要时放腹水 3保肝治疗及对症治疗

食管胃底静脉曲张破裂出血：

鉴别：1门脉高压性胃病合并出血2急性糜烂性出血性胃炎3消化性溃疡合并出血

检查：1肝炎标志物检查、血型、交叉配血、电解质 2检测血常规、粪常规+隐血、肾功能变化

3待生命体征稳定后，可行胃镜检查 4病情稳定后行B超、CT等检查。 治疗：

1一般治疗——休息、吸氧、禁食

2补液、输血、抗休克，维持电解质平衡 3药物止血——抑酸剂、生长抑素 4内镜止血——

5三腔二囊管止血、手术治疗。

（十四）胆石病、胆道感染（修改内容）

阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性＋B超强回声光团、声影+有或无黄疸—————胆石症 阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性＋恶心呕吐+无黄疸—————————胆囊炎

Charcot (夏柯) 三联征（右上腹痛+寒战高热+黄疸）————急性胆管炎（胆总管结石→又称肝外胆管结石） Reynolds 五联征 （三联征+血压下降+神经精神症状）——急性化脓性梗阻性胆管炎 AOSC 急性胆囊炎：

鉴别：1急性胰腺炎 2消化道穿孔 3输尿管结石

检查：1腹部立位平片 2血、尿淀粉酶测定 3肝功能、必要时胰腺超声及 CT 治疗：

1非手术治疗：禁食 胃肠减压抗生素抗炎对症治疗 2手术治疗： 胆囊切除术 3切开引流术

Murphy征阳性是胆囊炎的特异性表现，单纯的胆结石没有Murphy征

只要是病史中提及油腻食物，必考胆囊炎和胆囊结石→胆囊炎和胆囊结石的鉴别首选B超 附 题目中有：

“右肩部放射”考虑胆囊结石和胆囊炎。 “左肩部放射”考虑冠心病，心绞痛。 “腰背部放射”考虑胰腺炎 （十五）急性胰腺炎

诱因：暴饮暴食或慢性胆道病史或量饮酒+骤发剧烈上腹痛（弯腰抱膝位缓解，呕吐后不能缓解）

+后腰背部放射（带状反射）+腹膜刺激征+ WBC ↑+血钙↓+AST↑＋淀粉酶↑———急性胰腺炎（重型，轻型） 急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道病史＋持续上腹疼痛＋弯腰疼痛减轻＋淀粉酶检测

急性胰腺炎（出血坏死型）=胰腺炎+Grey-Turner征(左侧腹青紫斑) 、Cullen征(脐周青紫斑)+ 腹穿（洗肉水样）＋血糖↑＋血压↓+意识改变+血钙↓

鉴别：1消化性溃疡 2 胆囊炎胆石病 3急性肠梗阻 4急性心肌梗死 检查：1血/尿淀粉酶+CRP 2 B超或CT 3 血脂，肝肾功能，电解质 治疗：

1检测生命体征，水电解质平衡

2减少胰液分泌：禁食，生长抑素，胃肠减压

3中医治疗 对症治疗抗炎 （喹诺酮类） 内科治疗无效手术

急性胰腺炎疼痛是弯腰抱膝位稍缓解！ →急性胃炎疼痛是弯腰抱膝位加剧！

（十六）急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎、肠梗阻、消化道穿孔） 急腹症鉴别：1急性胃肠炎 2消化道溃疡穿孔3 急性肠梗阻4泌尿系结石 5胆囊炎、胆石症 6急性胰腺炎

7急性阑尾炎、8急性细菌性痢疾、肠道肿瘤 9其他妇科疾病—卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠、急性盆腔炎、盆腔结核 （1）转移性右下腹痛+麦氏点压痛（胀痛、闷痛）＋WBC↑、N↑———————————————急性阑尾炎 鉴别：1急性胃肠炎 2消化道溃疡穿孔3 急性肠梗阻 检查：1尿、便常规 2 B超 X线平片 治疗：

1应用抗感染药物

2 手术治疗：行阑尾切除术

（2）痛，吐，胀，闭＋X线（香蕉/液平）——————————————————————————肠梗阻 病因：机械性和动力性 血运：单纯性和绞窄性 程度：完全性和不完全性 部位：高位和低位 手术→黏连性肠梗阻； 肠鸣音亢进→机械性肠梗阻； 呕吐物→低位、高位肠梗阻； 鉴别：1急性胃肠炎 2 消化道穿孔 3输尿管结石 4肠道肿瘤 检查：1血、尿、便常规 2 立位腹平片 B超 3肝肾功能

治疗：非手术治疗：禁食 胃肠减压抗生素抗炎 对症治疗 维持水电解质平衡 手术治疗： 保守治疗无效手术

（3）消化性溃疡+突发上腹痛+剧烈腹膜刺激征+腹部平片膈下游离气体——消化道溃疡穿孔→弥漫性腹膜炎 鉴别：1胆囊炎、胆石症 2 急性胰腺炎 3 急性肠梗阻 4 尿路结石 检查：1立位腹平片 2 B超 3 血尿常规 淀粉酶 4必要时腹部穿刺

治疗：非手术治疗：禁食 胃肠减压抗生素抗炎对症治疗 手术治疗： 穿孔修补 胃大部切除

（4）已婚妇女+停经史+阴道出血+HCG 阳性＋下腹剧痛（宫颈举痛） —————异位妊娠→左右输卵管妊娠破裂出血 鉴别：1急性阑尾炎、输卵管结石2急性肠炎、急性细菌性痢疾3其他妇科疾病—卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎 检查：1尿、便常规 2后穹窿穿刺 3腹腔镜检查 治疗：

1补液、输血，纠正休克

2急诊剖腹探查或腹腔镜探查——清理腹腔、行右侧输卵管切除。

（5）已婚妇女+人流史/剖宫产术/刮宫后+ 白带增多+下腹痛（宫颈举痛）+脓性分泌物——急性盆腔炎 鉴别：1急性阑尾炎 2异位妊娠 3卵巢囊肿蒂扭转、破裂 4盆腔结核

检查：1C-反应蛋白加血沉 2宫颈分泌物涂片及培养 3子宫内膜病理 治疗： 1支持治疗

2抗生素联合治疗

3保守治疗无效，行手术治疗 4中医药治疗

阑尾炎分型→单纯性或坏疽性或穿孔性

（十七）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌） 进食梗咽 （早期），进行性吞咽困难 （中晚期） ————————食管癌 鉴别：1良性食管狭窄 2贲门失弛缓症 （鸟嘴征） 检查：1食管镜检查+活检 2全身CT 有无转移 治疗：食管切除术、胃食管弓吻合

老年人+上腹不适+黑便+左锁骨上淋巴结肿大 ——————————胃癌 鉴别：1消化道溃疡 2 慢性胃炎 3胃间质瘤 检查：1胃镜 2 CT 3胸片看肺部炎症或转移

老年人+腹部隐痛+左或右侧腹包快+大便性状改变————————结肠癌 鉴别：1炎症性结肠病 2肠结核 3 阿米巴痢疾

检查：1纤维结肠镜 2钡剂灌肠 3腹部B超 X线平片4 肿瘤标记物 治疗：

1病理诊断证实后行结肠癌根治术 2辅助化疗放疗 中医药 右侧结肠癌→有肿块

左侧结肠癌→或浸润性→肠梗阻

青年或老年+脓血便+直肠刺激征（里急后重）——————————直肠癌 鉴别：1 内痔 2 直肠息肉 3 慢性细菌性痢疾 4 溃疡性结肠炎

检查：1 纤维结肠镜 2 钡剂灌肠 3腹部B 超 CT 4 肿瘤标记物 CEA 治疗：1 腹会阴联合直肠癌切除术 2 化疗放疗 消化系统肿瘤里一般都有一个贫血的诊断！

（十八）腹部闭合性损伤（胆、肝、脾、肠、肾损伤）

腹部外伤史（左季肋部）+腹腔内出血 （血压降低）＋全腹痛—————————————脾损伤

腹部外伤史（右季肋部）+血压下降+腹膜刺激征+右上腹腹痛（向右肩放射）＋移动性浊音+血红蛋白↓ ——肝破裂 腹部/腰部外伤史+血尿————————————————————肾损伤 肾损伤加休克：

鉴别：1肝破裂2脾破裂

检查：1尿、血常规、血型交叉 2床边肾脏B超 3必要时，病情稳定后作肾的CT或泌尿系造影 治疗：

1一般治疗——绝对卧床休息，严密观察病情（生命体征） 2保守治疗——抗休克、抗感染、止血及对症处理 3手术治疗——手术探查（必要时） 4B超检测腰部肿块范围有无增大 鉴别主要看受伤的部位 实质脏器→内出血 空腔脏器→腹膜炎

肝破裂既有内出血的表现，也有腹膜炎的表现，这是唯一例外的。

鉴别：1其他腹内脏器损伤 2单纯腹壁或胸壁挫伤不伴有脏器损伤 3血胸

检查：1腹部B超或CT 2腹部平片 3腹腔穿刺或灌洗 4大剂量造影剂排泄尿路造影（肾外伤） 治疗：

1严密观察病情，检测生命体征和血红蛋白、红细胞压积等？ 2输血输液纠正休克做好术前准备 3急诊剖腹探查！ （十九）腹外疝

幼儿+可复性腹股沟包块进入阴囊+腹压增加＋右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）————————腹股沟斜疝 老年男性+腹股沟区半球形包块+不进入阴囊—————————腹股沟直疝 40 岁以上妇女+股区包块+不进入阴囊+肠梗阻————————————股疝

腹股沟斜疝斜疝

鉴别：1 腹股沟斜疝直疝 2 睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液 3 急性肠梗阻 4腹股沟淋巴结肿大 检查：1X 线立位腹平片 2三大常规、血生化、血气分析 3B超或者CT 治疗：

1 抗生素 术前准备

2 嵌顿疝应紧急手术——行嵌顿疝复位疝囊高位结扎术+修补术 2若有肠管坏死，应行坏死肠管切除，疝囊高位结扎 直疝：青年，球型，压内环不消失；

记忆：足球是直线踢的，所以是直疝；然后把球压入水里后，它还是会浮起来的，所以压内环不消失。 斜疝：老年，梨型，压内环消失；

记忆：梨是长在树枝末端，垂挂的，所以是斜的；然后把梨压入水里，它是浮不起来的，所以压内环消失。 股疝：妇女，嵌顿性疝；

记忆：妇女都是大屁股的，所以是股疝。

诊断首先分清是直疝、斜疝、股疝，其次是分清嵌顿→绞窄

传染病学

（二十）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎

发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 甲肝————发热＋黄疸＋HAV（＋）＋粪口传播→青少年发病，黄疸比较明显→HAV 乙肝————发热＋黄疸＋HBV（＋）＋体液传播→前期有乙肝接触史→HBV 鉴别诊断：

1鉴别黄疸型肝炎的类型 2溶血性黄疸 3肝外阻塞性黄疸 4肝炎肝硬化、胆囊炎、胆石症、胆胰肿瘤（慢乙肝） 检查：1肝功、血胆红素测定 2肝炎病毒学指标检查 3腹部B超或CT 4上消化道造影（慢乙肝） 治疗：1一般治疗休息，多维生素，严禁喝酒等； 2抗病毒治疗 3保肝治疗 4中医药治疗 （二十一）细菌性痢疾

不洁饮食+腹痛腹泻+脓血便+里急后重 —————————细菌性痢疾

鉴别：1炎症性肠炎 2 急性阿米巴痢疾 3急性出血坏死性肠炎 4溃疡性结肠炎

检查：1大便细菌培养 2 血生化、血气分析 3 粪便找虫卵 阿米巴滋养体4必要时行肠镜检查 治疗：1休息 隔离2补液治疗 3根据细菌药敏结果抗菌治疗 4支持治疗及对症治疗

普通型菌痢 → 慢性菌痢 →急性菌痢→ 中毒型菌痢→多发于儿童→便常规确诊→跟乙脑鉴别（脑膜刺激征） 鉴别诊断：

1、急性阿米巴痢疾→需与细菌性胃肠性食物中毒→其他病原菌引起的肠道感染→急性出血性坏死性肠炎鉴别； 2、中毒型菌痢休克型→需与感染性休克鉴别；

3、中毒型菌痢脑型→需与乙脑鉴别；

4、慢痢→需与结肠癌、直肠癌，溃结、血吸虫病等鉴别。

检查：1大便培养 2大便找阿米巴支原体 3纤维结肠镜检查 4脑脊液检查 治疗：

1一般治疗消化道隔离 2病原治疗 3对症治疗

冶游史+HIV 阳性 ————————————————————艾滋病→助理不考 鉴别：1 恶性淋巴瘤 2 病毒性肝炎 3 结核病 检查：1 淋巴结活检 2 血清CD4、CD8 检测 3 必要时骨穿 治疗：1 对症治疗 2 抗HIV 治疗鸡尾酒治疗

泌尿系统疾病

（二十二）急、慢性肾小球肾炎

青年人+病前链球菌感染史+肾炎综合征+C3下降+ASO升高+血尿————急性肾小球肾炎

鉴别：1慢性肾炎急性发作期 2急进性肾小球肾炎3 IgA肾病 4肾病综合征 5系统性疾病肾脏损伤

检查：1腹部B超 2 抗核抗体谱、血脂检测 3必要时肾穿活检 424小时尿蛋白定量 5肝功肾功、血清补体、抗链球“O”等； 治疗：

1一般治疗：卧床休息低盐饮食 2有反复发作的扁桃体3对症治疗：利尿消肿 降血压 4如进展为急性肾衰竭，应透析治疗 血尿+蛋白尿+水肿+高血压大于1年————————————慢性肾炎 诊断泌尿系疾病时，有血尿考虑肾炎，脓尿考虑感染，蛋白尿考虑肾病。

如果血尿和蛋白尿同时出现就看数值：

血尿↑→无低蛋白血症→肾炎； 蛋白尿↑→有低蛋白血症→肾病

急性肾小球肾炎鉴别诊断还包括： 1系膜毛细血管性肾炎2系膜增生性肾炎3狼疮性肾炎4过敏性紫癜肾炎 慢性肾小球肾炎

诊断：1、隐匿性肾小球肾炎2、急性肾小球肾炎3、原发性高血压肾损害

检查：1、24小时尿蛋白定量2、肝功、肾功、血清补体3、肾脏超声波4、必要时行肾穿刺活检 治疗：

1、限制蛋白质摄入量2、控制高血压3、避免使用肾毒性药物4、严重肾衰，透析（延缓疾病的进展） （二十三）泌尿系感染（修改内容）

女病人+膀胱刺激征+发热+肾区叩痛+脓尿 ( 白细胞管型)————————————急性肾盂肾炎 女病人+膀胱刺激征(无发热无肾区叩痛无白细胞管型可有脓尿) +耻骨弓上不适———急性膀胱炎 急性膀胱炎：鉴别：1急性肾盂肾炎 2慢性肾盂肾炎急性发作 3泌尿系结核 4尿道综合征 检查：1尿细菌培养+药敏 2肾脏B超 3必要时肾小管检查 4妇科检查 5持续不愈者可做WP

治疗：1一般治疗 2对症治疗 3抗感染治疗，选择合理抗生素 4妇科治疗 5祛除诱因，防止复发，多饮水

尿路损伤史+反复膀胱刺激征+静脉肾盂造影+肾小管损害＋腰痛＋发热＋肾区叩击痛＋WBC升高——慢性肾盂肾炎急性发作 急性肾盂肾炎：

鉴别诊断：1、鉴别上、下尿路感染2、泌尿系结核3、尿道综合征4、慢性肾小球肾炎、泌尿系肿瘤（慢性肾盂肾炎再加） 检查：急性肾盂肾炎→1血常规、尿细菌培养+药敏 2尿找结核菌、真菌等 3肾脏B超及静脉肾盂造影 4妇科检查

慢性肾盂肾炎→1 尿细菌培养+药敏 2、肾功能 3、泌尿系影像学检查，双肾、膀胱B超；

血液系统疾病

（二十四）贫血（缺铁性贫血、再生障碍性贫血）

女人月经过多/男人庤出血或消化道肿瘤+贫血+骨髓红系增生活跃 （肝脾淋巴结不大）+小细胞低色素性贫血（细胞中央淡染区扩大）+血清铁↓——————————————————————————————缺铁性贫血 鉴别：1慢性病性贫血 2海洋性贫血 3铁粒幼细胞性贫血 4消化道溃疡出血或其他胃病（消化道肿瘤所致） 检查：1骨髓检查及铁染色 2血清铁、血清铁蛋白和总铁蛋白结合力4妇科检查（月经过多）或消化道影像学检查（癌） 治疗：

1去除诱因

2补充铁剂：口服硫酸亚铁、右旋糖酐铁 3必要时输浓缩红细胞

贫血+出血+感染+三系减少，增生衰竭+骨髓造血细胞低下（肝脾淋巴结不大）+巨核细胞↓+NAP↑———————再障 歌诀：大的幼儿坐小的地铁，正好站在我的面前。

大细胞性贫血是巨幼细胞性贫血（缺叶酸和VB12）； 小细胞性贫血是缺铁性贫血（缺铁）；

正细胞性贫血是再生障碍性性贫血。 出现一高二无三小就是再障（NAP高、无肝脾大、三系减少） （二十五）白血病 副诊断要写上：如贫血、肺炎、出血等

贫血+出血+感染+骨髓增生活跃（原始细胞大于 30%）＋胸骨压痛+肝脾淋巴结肿大————急性白血病 鉴别：1白血病类型 2再生障碍性贫血 3骨髓增生异常综合征 4血小板减少性紫癜 检查：1骨髓穿刺检查，必要时骨髓活检 2进行MIC分型检查 3胸片、痰细菌学检查+药敏 4腹部B超 5肝肾功能检查 治疗：

1 支持：对症治疗：止血抗感染

2 化疗：根据白血病类型选择合适的化疗方案 3 有条件者完全缓解后进行骨髓移植

贫血+出血+感染+脾大为主+骨髓增生活跃（以中晚幼粒细胞为主）————————慢性粒细胞白血病

内分泌疾病

（二十六）甲状腺疾病（ 甲状腺功能亢进、甲状腺肿瘤）

女性+高代谢 （发热、多汗、手颤、心悸、易激动）+突眼+ 甲状腺肿大—— 甲亢

诊断：别忘了 写 Graves病 甲亢性心脏病 如有→房颤→ 甲亢危像→也要一并写上！

鉴别：1亚急性甲状腺炎 2结节性甲状腺肿并发甲亢 3围经期综合症

检查：1血T3、T4、TSH检查 2吸131I率测定、甲状腺扫描 3甲状腺B超

治疗：1一般性治疗：低盐低碘饮食 2药物治疗：抗甲药物治疗 3必要时手术治疗 （二十七）糖尿病 三多一少

三多一少症状+血糖诊断标准 （空腹>7.0,随机>11.1mmol/L）

鉴别：①型②型糖尿病 2甲状腺功能亢进 3肾型糖尿病 （其他原因引起的续发性糖尿病）

检查：1尿糖、血糖 （空腹、餐后） 尿酮体检查 2血T3、T4、TSH检查3眼底检查4肝肾功能、电解质、心功能检查 4胰岛素释放试验或C肽释放试验 5血脂检查。

治疗：

1一般治疗：适当体育锻炼指导并发症防治 2饮食治疗：饮食控制、糖尿病饮食 3药物治疗：双胍类 或胰岛素

青少年+发病急+易酮症酸中毒（烂苹果味）=1 型糖尿病 中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒=2型糖尿病（肥胖） 糖尿病病人昏迷的两种原因：

1、昏迷+（尿糖尿酮体强阳性）=糖尿病酮症酸中毒（用尿酮体强阳性来体现）=1 型糖尿病 2、昏迷+（尿糖尿酮体弱阳性）=高渗性非酮症性糖尿病昏迷（用高钠来体现）=2型糖尿病

风湿性疾病

（二十八）系统性红斑狼疮

多系统症状（关节肿痛+蝶形红斑+光过敏+狼疮肾）+ANA阳性大小关节（指、掌、膝关节）双侧对称性，多关节———————————系统性红斑狼疮

诊断：加上狼疮性肾炎 （尿蛋白 （正常0~80mg/24h）免疫性血小板减少（血小板减少 （正常 100~300 ） 鉴别：1血小板减少紫癜 2原发性肾小球肾炎 3抗磷脂抗体综合征 4风湿性关节炎 5其他结缔组织病

检查：1抗双联DNA （dsDNA）抗体 抗ENA抗体 抗磷脂抗体 2 肾功能检查 3必要时骨髓穿刺检查 治疗：

1一般治疗：休息避免日光照射

2糖皮质激素——血小板下降明显 输血小板制剂 3免疫抑制剂

小关节（腕、掌指关节、近端指关节）双侧对称性——————类风湿关节炎（助理不考） 大关节 （膝、髁、肩、肘）单发关节肿痛+RF 阳性————风湿性关节炎（助理不考）

脑血管系统

（二十九）脑血管疾病（脑出血、脑梗死）

老年+高血压病史+情绪激动+急性发作+意识障碍+定位体征————脑出血

鉴别：1脑梗死 2脑血栓形成 3脑栓塞 4蛛网膜下腔出血 检查：1血生化、肝肾功能、电解质、血糖、血脂 2脑脊液检查 3病情稳定后复查CT 治疗：

1一般性治疗：卧床休息、镇静 2降血压治疗：以防再出血

3降低颅内压：静注甘露醇脱水 4严重时手术治疗 引流

老年+高血压病史+激动或安静+急性发作+偏瘫+CT阴性+ TIA病史+病理征——————脑梗塞 脑血栓和脑栓塞怎么区别：本地人和外地人的区别 诱因 CT 脑出血 →活动起病 →高密度 脑梗死 → 安静起病 →低密度 脑血栓 →安静起病 →低密度

骨折与关节脱位

（三十）四肢长管状骨骨折和大关节脱位

外伤史+骨折专有体征（骨擦音、骨擦感、局部畸形、反常活动）————四肢长管状骨骨折 外伤史+关节脱位专有体征（关节固定、关节盂空虚）————————————大关节脱位 右股骨颈骨折（外旋45°）

鉴别：1髋关节脱位 2股骨转子间骨折（外旋90°） 3股骨干骨折

检查：1X线片 2如需手术，则查三大常规、肝肾功能、电解质、血糖、血型、心电图等。 治疗：

1牵引治疗——老年病人，不能耐受手术时可以选用

2内固定术——以防止并发症

3全髋置换术——如为股骨颈头下型骨折，则发生缺血坏死的可能性大，可以选用。 上肢骨折： 肱骨骨折→

肱骨髁上骨折→10岁以下小孩+手掌着地后+压痛、挤压痛+肘后三角正常

桡骨下端骨折→老年妇女+手部着地后+肿痛、压痛+畸形姿势（侧看“银叉”正看“枪刺”） 外科颈骨折→老年妇女

肱骨干骨折→青壮年→失血型休克 妈妈拉儿子=桡骨头半脱位

公共汽车＋官爷腿=股骨颈骨折（外展、外旋畸形）→老年人

公共汽车＋二郎腿=右髋关节后脱位→后脱位→屈曲、内收、内旋畸形

肩关节前脱位→前脱位→杜加征阳性

股骨干骨折→青壮年受重创以后发生的骨折→失血型休克

胫腓骨骨折→小孩、

中毒

（三十一）一氧化碳中毒

煤气炉+ 口唇樱桃红+COHB 升高——————————————————————————————CO 中毒 鉴别：1急性脑血管意外 2安眠药有机磷中毒 3肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒尿毒症 检查：1COHb测定 2血气分析、血糖 3脑CT、脑电图 治疗：

1保证呼吸道通畅 吸氧高压氧舱治疗 2防治脑水肿改善脑组织代谢 3对症治疗、防治并发症

（三十二）有机磷中毒（修改内容）

（女性、床上、药瓶）有机磷接触史+大蒜味+M,N样症状（针尖样瞳孔）+胆碱酯酶活力+肌颤————有机磷中毒 鉴别：1脑血管病 2癫痫 3心力衰竭 4安眠药 5 中暑 检查：1胆碱酯酶活力 2肝肾功能 电解质 3心电图、胸片

治疗：1脱离环境2维持生命体吸氧保持气道通常3解酒药：阿托品、解磷定氯磷定 4必要时机械通气

儿科疾病

（三十三）小儿腹泻 （6个月---2岁）→生理性腹泻（＜6个月）→菌痢（2—7岁）

6-24 月小儿+秋冬季+发热+黄色或蛋花汤样大 —————————小儿腹泻 （急性轮状病毒肠炎） 鉴别：1生理性腹泻 2细菌性痢疾 3坏死性肠炎 4小肠吸收障碍的腹泻 检查：1大便常规 2血常规、电解质、血气分析、3肝肾功能 治疗：

1纠正水电解质、酸碱平衡紊乱——快速扩容——小儿补液原则 2纠正酸中毒

3有尿后补钾 见尿补钾 见厥补钙 先快后慢先晶后胶先盐后糖 4药物治疗——控制感染、微生态疗法等 5

1麻疹2合并肺炎

鉴别：1猩红热 2水痘 3风疹 4幼儿急疹 5药物疹 检查：1血清麻疹抗体 2病毒抗原检测或病毒分离 3胸部X线 （合并肺部感染）4心电图、心肌血生化 治疗：

1对症治疗：降温、药物降温、物理降温 2皮疹出现后注意预防皮肤感染 3治疗并发症（一般肺炎）抗生素 4病原治疗及隔离观察

5一般治疗——休息、营养、多饮水

（三十五）软组织急性化脓性感染

发热+颈背部红肿热痛+溃破后疮口+多有糖尿病病史————————痈 鉴别：1疖病 2急性蜂窝织炎

检查：1血糖 2血生化 3脓液细菌涂片、培养+药敏 治疗：

1抗生素治疗

2必要时脓肿切开引流— 3控制血糖

外伤后+发热+局部红肿热痛+波动感(脓肿溃破)——————————急性蜂窝织炎 发热+下肢皮肤红疹,中间色淡，境界清楚+不化脓————————丹毒

指 /趾头红肿热痛————————————————————————脓性指头炎 发热+局部红肿热痛+皮下红线+淋巴结肿大压痛——急性淋巴管炎/淋巴结

（五十一）乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤）

青春期女性+单个乳腺无痛性肿块(活动度好、质硬)—乳腺纤维瘤→助理不考

哺乳期初产妇+乳房红肿热痛（浮动感）+腋窝淋巴结肿大+发热+WBC↑+中性粒细胞↑———急性乳腺炎 鉴别：1 乳腺皮肤丹毒 2 乳房内积乳囊肿

检查：1 乳汁细菌培养 （针吸穿刺）+药敏 2 乳房 B 超 治疗：

1 消除感染、排空乳汁 2 脓肿形成前抗生素

3 脓肿形成后切开引流（放射状切开）

中年妇女+与月经周期有关的疼痛+乳房肿块———乳腺囊性增生病 鉴别：1 急性乳腺炎 2 乳腺癌

检查：1 钼靶X 线检查 2 定期复查 B 超

治疗：1 对症治疗 2 中药治疗 3 定期复查

中老年女性+无痛性乳房肿块+腋窝淋巴结肿大————————乳房癌 鉴别：1 乳腺纤维瘤 2 乳腺囊性增生病

检查：1 钼靶X 线检查 2B 超检查 3组织活检明确诊断 治疗：

1 乳腺癌改良根治术

2 术后化疗放疗 内分泌治疗免疫治疗