后腹腔镜肾上腺手术转为开放手术的微创手术方法临床运用

・中文论著摘要・

后腹腔镜肾上腺手术转为开放手术的微创手术方法临

床应用

目的

讨论后腹腔镜肾上腺手术失败后转为微创内视镜手术的开放式微创手术方法的临床应用。

方法

对１０８例肾上腺肿瘤患者行后腹腔镜肾上腺切除术中未成功的１６例病例行微创内视镜下肾上腺及肿瘤切除术，观察其疗效。

结果

１６例微创内视镜肾上腺切除术均成功。微创内视镜手术的病例与传统开放手术相比，在手术时间、术中失血量、术后引流量、术后住院天数等方面二者比较有差异。

结论

微创内视镜将腹腔镜技术与开放手术相结合，是腹腔镜手术中转手术的一种微创手术方法。

关键词后腹腔镜；微创内视镜；小切口；肾上腺切除术

・英文论著摘要・

Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｐｏｒｔｌｅｓｓｅｎｄｏｓｃｏｐｙ

ｏｐｅｒａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｕｎｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ

ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃａｄｒｅｎａｌｅｃｔｏｍｙ

Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ

Ｔｏｄｉｓｃｕｓｓｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｍｉｎｉｍａｌｉｎｖａｓｉｖｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅ

ｕｎｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｒｅｔｒｏ。ｐｅｄｔｏｎｅａｌｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃａｄｒｅｎａｌｅｃｔｏｍｙ．

Ｍｅｔｈｏｄｓ

ＦｒｏｍＪａｎｕａｒｙ２００３

１０８ｔｏＪａｎｕａｒｙ２００８，ｔｈｅｓａｍｅｔｅａｍｉｎｏｕｒｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｓｉｎｇｌｅｓｉｄｅｃａ玎ｉｅｄｏｕｔａｄｒｅｎａｌａｄｒｅｎａｌｅｃｔｏｍｉｅｓ

１６ｉｎｃａｓｅｓ１０８ｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｈａｄｂｅｎｉｇｎｎｅｏｐｌａｓｍ・Ｗｈｉｌｅｗｅｒｅｆａｉｌｅｄａｎｄｔｕｍｅｄｔｏｕｎｄｅｒｇｏｐｏｒｔｌｅｓｓｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ

ｏｐｅｒａｔｉｏｎ・Ｔｈｅｍａｉｎｏｕｔｃｏｍｅｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｓｆｏｒｔｈｅｆａｉｌｅｄｃａｓｅｓｗｅｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｉｍｅ，ｅｓｔｉｍａｔｅｄｂｌｏｏｄｌｏｓｓ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙａｎｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｄｒａｉｎａｇｅ．Ｗｈｉｌｅ１６ｃａｓｅｓｏｆｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌｏｐｅｎｏｐｅｒａｔｉｏｎｓｙｎｃｈｒｏｎｏｕｓｌｙｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄｗｉｔｈｔｈｅｐｏｒｔｌｅＳｓｅｎｄｏｓｃｏｐｉｅｓ．

Ｒｅｓｕｌｔｓ

Ｕｓｉｎｇｔ－ｔｅｓｔａｓｔｈｅｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌａｎａｌｙｓｉｓｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏ

ｔｈｅｇｒｏｕｐｓ．Ｔｈｅｒｅａｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｂｅｔｗｅｅｎｔｗｏｇｒｏｕｐｓｉｎｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｉｍｅ，ｅｓｔｉｍａｔｅｄｂｌｏｏｄ１０ｓｓ，

ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙａｎｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｄｒａｉｎａｇｅ．

Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ２

Ｐｏｒｔｌｅｓｓｅｎｄｏｓｃｏｐｙｃｏｍｂｉｎｅｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙａｎｄｏｐｅｎｏｐｅｒｍｉｏｎｔｏｇｅｔｈｅｒ．Ｉｔｉｓａ

ｍｉｎｉｍａｌｉｎｖａｓｉｖｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｍｅｔｈｏｄｆｏｒｔｈｅｕｎｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ．

Ｋｅｙｗｏｒｄｓ

ｍｉｎｉｍｕｍｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ；ｐｏｒｔｌｅｓｓｅｎｄｏｓｃｏｐｙ；ｉｎｖａｓｉｏｎ；

ａｄｒｅｎａｌｅｃｔｏｍｙ．３

・英文缩略语・４

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・论文・

后腹腔镜肾上腺手术转为开放手术的微创手术方法临

床应用

肾上腺外科疾病是后腹腔镜手术的最佳适应证之一。但是在手术操作过程中由于出血、腹膜破裂、后腹腔操作空间建立不确切或病人肥胖等原因，有一部分病例需临时转为开放手术。然而，传统的开放手术对患者造成的创伤较大，使腹腔镜的微创特点失去了意义。因此，在此种情况下需要探索一种微创的手术方法解决。我院２００３年１月一２００８年１月采用后腹腔镜行肾上腺手术１０８例，成功９２例，１６例改用微创内视镜肾上腺及肿瘤切除术，效果满意，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

１０８例患者术前均行肾上腺彩色多普勒超声及ＣＴ平扫＋增强检查用以定位及确定肿瘤大小，所选患者肿瘤均为单侧，最大直径均＜６．Ｏｃｍ，与周围组织器官界限清者。术前行血生化、内分泌化验，结合肿瘤的ＣＴ值协助判断肿瘤性质。１０８例肾上腺肿瘤患者中，男４３例，女６５例，年龄２２－７２岁，平均４１．１岁。肾上腺肿瘤特征：左侧６９例，右侧３９例。ＣＴ显示肿瘤直径为１．０—４．５ｃｍ，平均为２．３２ｃｍ。术后病理均证实为肾上腺肿瘤，结合临床表现，肾上腺皮质醛固酮瘤４３例，肾上腺皮质醇腺瘤４８例，无功能肾上腺皮质腺瘤１７例。

术中因术区出血（８例）、腹膜破裂（３例）、后腹腔操作空间建立不确切（３例）和病人肥胖（２例）等原因而改变手术方式，转为微创内视镜手术１６例。其中男５例，女１１例；左侧ｌｌ例，右侧５例。

二、手术方法微创内视镜肾上腺切除术手术操作方法：取出腹腔镜器械，取十二肋下腋后

线后腹腔镜Ｔｒｏｃａｒ穿刺点（Ｂ点）斜向前下长约４－６ｃｍ切口，切开皮肤皮下，肌层切开长约３－４ｃｍ，特制拉钩拉开，利用髂嵴上方原穿刺点（Ａ点）置入腹腔镜，新延长的切口置入操作器械，直视或监视器下操作。左侧：于左肾下极内侧脂肪囊内由下向上分离达肾上极，将术区内腹腔镜操作时出血点钳夹，深部打结器结扎止血，特制拉钩向内侧拉开腹膜，压肠板向下外侧轻压左肾，形成一个肾上腺区域可操作空间。利用特制长止血钳和腹腔镜操作用电钩，从左肾上腺内下角开始向上分离左肾上腺内侧、上方、外下角、外侧。如遇血管，深部打结器结扎切断，逐步游离至中心静脉，结扎切断后取出肾上腺及肿瘤。右侧：于右肾下极内侧脂肪囊内由下向上分离达肾上极，内侧显露出下腔静脉，特制长止血钳钳夹腹腔镜操作时术区出血点，深部打结器结扎止血。特制拉钩向内侧牵拉肠管及腹膜，压肠板向外下轻压右肾，形成一个肾上腺区域可操作空间。利用特制长钳和腹腔镜操作用电钩，从右肾上腺内下方开始向上、向外、向后方游离右肾上腺至中心静脉处，利用深部打结器结扎切断右肾上腺中心静脉，取出右肾上腺及肿瘤。查术区无出血，肾上腺床置胶管引流一枚，经髂嵴上方穿刺孔，即置腹腔镜窥镜孔引出，清点纱布器械无误，逐层缝合手术切口。

硅里二日７卜

微创内视镜手术时间３５—６５分钟，平均５２．６分钟；手术操作时出血量为１１０－３７０ｍｌ，平均１４７．５ｍｌ；术后引流量２０－１００ｍｌ，平均３２．８ｍｌ；术后住院天数５—８天，平均６．３天，痊愈出院；术后均未应用止痛药物。随访５个月一４年，病人均无切口膨隆、酸胀不适的感觉。回顾性分析同期行传统开放手术’肾上腺切除术的１６例患者的临床资料（见表１），两组数据的比较用独立样本ｔ一检验分析，对传统开放手术组与微创内视镜组两组的平均年龄、肿瘤直径和围手术期观察指标进行分析。分析结果两组病人在年龄、肿瘤直径方面Ｐ值均大于０．０５，二者比较无统计学意义，即两组人口统计学和肿瘤特征是可比的；而在手术时间、术中失血量、术后引流量以及术后住院天数方面，Ｐ值均小于０．０５，二者以上观察指标相比有统计学意义。６

表ｌ，传统开放手术组与微创内视镜组观察指标

水ｐ＜Ｏ．０５

讨论

肾上腺外科疾病是后腹腔镜手术的最佳适应证之一ｎ’２１，Ｓｍｉｔｈ口３等腹腔镜肾上腺切除与经尿道前列腺电切术相提并论，认为是肾上腺手术的金标准。１９９２年ＧａｕｒＨｌ报道用气囊扩张法人工制造后腹膜腔，开创了腹膜后腹腔镜治疗泌尿外科疾病的历史。腹膜后径路在经腹腔镜肾上腺切除术中以它的进入术野迅速、分离组织少、对腹腔干扰小、避免肌肉损伤、避免肋骨切除、不干扰腹腔脏器、手术时间和住院时间缩短等优点近年来在肾上腺手术中得到了广泛的应用［５－８］ａ但是在手术操作过程中由于出血、腹膜破裂、后腹腔操作空间建立不确切或病人肥胖等原因，有一部分病例需临时转为开放手术。我院１０８例后腹腔镜肾上腺切除术中，共有１６例未能成功进行需终止腹腔镜手术，在此种情况下，需迅速处理出血等并发症并同时应降低创伤引起的全身反应，此时需要转换手术方式。然而，传统的开放手术对患者造成的创伤较大，使腹腔镜的微创特点失去了意义。为此，我们探索了一种微创内视镜手术方法。这种微创内视镜手术方法，又称无气腹腹腔镜，融传统开放手术和腹腔镜手术的优点于一体阻¨１，具有直视下操作，视野清晰，避免肌肉损伤、避免肋骨切除等优点，手术入路简捷，进入术野迅速，分离组织少，术后并发症少、恢复迅速等特点。利用腹腔镜操作时的两个穿刺通道Ｂ点和Ａ点，７

于Ａ点置入内视镜，Ｂ点向前下斜行延长２－３ｃｍ，形成４－６ｃｍ切口，部分病人需切开肌层３ｃｍ左右，牵开肌层，这种切口明显缩小了开放手术切口引起的组织损伤和切口并发症。本组１６例随访期间无切口膨隆或切口酸胀痛等感觉。经切口置入腹腔镜与小切口腹腔镜辅助手术方法相比较，切口内无腹腔镜干扰，使器械操作更灵活，同时也可相应缩小切口。经切口置入特制拉钩建立后腹膜腔，避免了气腹的并发症。在直视和监视器下操作，可迅速、确切处理腹腔镜所致出血等并发症。

本组１６例微创内视镜手术成功的关键在于形成一个肾上腺区可操作空间：左侧于肾下极内侧沿脂肪囊内向上分离，同时分离开肾上腺与肾上极之间，深部拉钩向内侧牵拉腹膜，压肠板向外下轻压肾脏。游离左肾上腺时，应于肾门上方分离出左肾上腺内下角，尤其是与肾脏之间分离清楚然后自上而下，分离至中心静脉，结扎切断。右侧也是由下至上分离肾脏与腹膜、肠管之间腔隙，分离肾上腺与肾上极之间，形成一个可操作的肾上腺区域。其中最为重要的是下腔静脉的显露，这样可使手术操作界限更加清楚。向下、外、后、内上游离至中心静脉，由于右肾上腺中心静脉短，注入下腔静脉位置高，为防止线结滑脱出血，在切断右肾上腺中心静脉前先结扎中心静脉，再行切断。

综上所述，本组１６例微创内视镜手术，手术时间短。术中迅速处理了腹腔镜出血点，术后恢复快，无切口膨隆等并发症，是腹腔镜手术中转开放手术时一种可取的微创手术方法。８

・本研究创新性的自我评价・

本研究通过对临床数据的回顾性分析，证实微创内视镜将腹腔镜技术与开

放手术相结合，是腹腔镜手术中转手术的一种可取的微创手术方法。９

・参考文献・

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・综述・

腹腔镜手术在肾上腺外科疾病中的应用及展望

１９０１年腹腔镜技术就应用于临床，１９７６年用于泌尿外科，当时是为了确定腹腔内隐睾的位置，以后相当长一段时间只有一些少数病例的报道。直到８０年代末，腹腔镜技术被较多地用于对前列腺癌患者行盆腔淋巴结切除术，９０年代以后腹腔镜已被用于各种泌尿外科手术，由于腹腔镜手术创伤小，又可达到开放手术的效果，这一技术的应用范围被逐渐扩大。１９９２年Ｇａｇｎｅｒ率先报道了腹腔镜肾上腺切除术（１ａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃａｄｒｅｎａｌｅｃｔｏｍｙ，ＬＡ），之后ＬＡ在。肾上腺疾病中得到了广泛的开展，现在绝大多数肾上腺外科疾病都可用腹腔镜治疗。可以这样说，腹腔镜技术在泌尿外科应用最成功的方面就是肾上腺切除术，且技术已趋成熟，基本上可以代替常规开放手术，甚至有作者认为腹腔镜是外科治疗肾上腺疾病的金标准口。３３。

一、腹腔镜肾上腺手术的适应证

在９０年代初期，腹腔镜肾上腺切除术的适应证为小的肾上腺良性肿瘤。原发性醛固酮增多症是最多见的肾上腺肿瘤，腺瘤体积多在２ｃｍ内，肿瘤血管较少，与周围组织界限清楚易于分离，是初步开展腹腔镜手术的良好适应证。但原发性醛固酮增多症尚可表现为肾上腺球状带增生，尤其是结节样增生或腺瘤样增生，有时术前影像学检查及手术切除标本剖验均难以与肾上腺醛固酮瘤区分。因此，肾上腺增厚、肿物较小且界限不清、双侧肾上腺均有结节或一侧肾上腺有多个结节者应考虑肾上腺球状带增生，宣行患侧肾上腺切除术。Ｃｕｓｈｉｎｇ’ｓ综合征之肾上腺皮质腺瘤或肾上腺皮质增生，也是腹腔镜肾上腺切除术的适应证，但因患者较胖，腹膜后脂肪多，腹腔镜肾上腺手术难度较大，宜在取得一定的腹腔镜手术经验后再开展。在开展腹腔镜肾上腺手术的初期，对于腹腔镜切除嗜铬细胞瘤普遍存在顾虑，主要是担心可能会增加术中刺激嗜铬细胞瘤引起血压剧烈波动的危险性。近年来随着腹腔镜手术经验的积累，已有许多腹腔镜手术成功切除嗜铬细胞瘤的报道。目前比较普遍的观点认为腹腔镜手术适合于直径＜４＂－－６ｃｍ的嗜铬细胞瘤。肾上腺偶发瘤有７０％～９４％为无功能性的良性肿瘤，其余为有内分泌功能的肿瘤或恶性

肿瘤。无功能性肿瘤大于５ｃｍ或肿瘤小于５ｃｍ但经过随访观察逐渐增大者是明确的手术适应证，由于腹腔镜手术具有创伤小、恢复快的优点，使得人们对肾上腺偶发瘤或无功能性肿瘤的治疗持更加积极的态度。肾上腺囊肿、髓性脂肪瘤、节细胞神经瘤等无功能性肿瘤影像学检查有特殊表现，诊断明确，即使肿瘤较大，也可行腹腔镜肾上腺手术。

二、腹腔镜肾上腺手术与肾上腺肿瘤的关系

（１）皮质醇增多症又称库欣综合征（Ｃｕｓｈｉｎｇ’Ｓｓｙｎｄｒｏｍｅ）主要包括：垂体性皮质醇症即Ｃｕｓｈｉｎｇ病、异位ＡＣＴＨ综合征、分泌皮质醇的。肾上腺皮质腺瘤和腺癌等，其中又以Ｃｕｓｈｉｎｇ病为主。治疗Ｃｕｓｈｉｎｇ病主要是经碟骨的微垂体瘤摘除术，但有一定复发率Ｈ’５３，再次手术、药物治疗等治疗手段对症状的改善均不是太满意，双侧肾上腺切除术被认为是有效的治疗方法阳１。但是，传统的开放手术需要时间长，且对病人创伤大，另外对于Ｃｕｓｈｉｎｇ病病人来说，伤口愈合难的问题也比较突出。因而，腹腔镜肾上腺切除术以其微创特点，应用于这类病人的治疗较有优势Ｈ’７３。Ｈａｗｎ等陴１报道１８例经碟骨垂体瘤切除术治疗Ｃｕｓｈｉｎｇ病失败的病人行腹腔镜下的双侧肾上腺切除术，平均手术时间２９６ｍｉｎ：平均失血２１８ｍｌ：平均住院时间３．８ｄ。术后随访２９个月，所有病人症状均得到改善。其中１１例（８ｌ％）病人认为自己术后的健康状况得到了提高，９例恢复了工作能力。Ｍａｓａｔｏｓｈｉ等陶１认为，对于直径小于３ｃｍ的肿瘤来说，保留肾上腺功能的腹腔镜手术对于双侧肾上腺肿瘤的病人来说可以避免终身激素替代治疗。其所报道的９例病人全部为同次进行的双侧手术，均获得成功。因此认为肾上腺腹腔镜手术治疗肾上腺双侧肿瘤是可行的。

Ａｄｒｉａｎ等ｎ¨报道１９例ＡＣＴＨ依赖的Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征病人行双侧腹腔镜肾上腺切除术，其中４例异位ＡＣＴＨ综合征病人行ＬＡ获得成功。认为当分泌ＡＣＴＨ的肿瘤不能被影像学检查发现或是不能被切除时，双侧肾上腺切除是治疗ＡＣＴＨ依赖的Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征的合适方法。对于因皮质醇增多而导致肥胖的病人，先前认为是腹腔镜肾上腺切除术的禁忌证。但近来，对这类病人的观点有所改变。Ｇｕａｚｚｏｎｉ等ｎ１３认为，有经验的腹腔镜外科医生可以完成肥胖病人的ＬＡ手术。但同时，根据他们的经验，体重指数（ｂｏｄｙｍａｓｓｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ）大于４３的病人中转开放手术的１２

机会大。

（２）原醛症包括肾上腺皮质腺瘤（ＡＰＡ）即醛固酮瘤（ａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｏｍａ）、分泌醛固酮的皮质腺癌、原发性肾上腺皮质增生、特发性肾上腺皮质增生等。其中最主要的为醛固酮瘤，一般需手术治疗。Ｋｉｍ等ｎ２３主张肾上腺醛固酮瘤直径多小于２ｃｍ，肿瘤血管少，与周围组织界限清楚易于分离，是初步开展腹腔镜手术的首选适应证。Ｐａｕｌ等ｎ３１报道２１２例原醛症病人行腹腔镜手术，其中行ＬＡｌ９３例（１例为双侧），腹腔镜下剜除术２０例，随访４４个月症状基本消失，认为ＬＡ治疗原醛症是有效的。Ｊｅｓｃｈｋｅ等ｎ引报道腹腔镜肾上腺部分切除术治疗１３例原醛症（单个腺瘤）病人成功。肿瘤平均大小２．１ｃｍ。认为腹腔镜肾上腺部分切除术治疗醛固酮瘤是可行的。因为保留了有功能的正常肾上腺组织，所以有利于改善病人术后的生活质量。因此提倡对于小的良性肾上腺肿瘤应采取腹腔镜下的肾上腺部分切除术。总体上，对于ＡＰＡ应该根据术中情况灵活选择手术方式。

（３）嗜铬细胞瘤在早期一段时间内曾被列为腹腔镜手术的禁忌证。但是，随着ＬＡ技术经验的积累和腹腔镜设备的改进，现在己不再认为嗜铬细胞瘤是腹腔镜手术的禁忌证。Ｂｒｕｎｔ等报道２ｌ例家族性嗜铬细胞瘤腹腔镜切除术，术中首先结扎肾上腺静脉，术中血压波动不明显。其他作者的报道也证实了这点Ｈ，１１Ｊ５ｑ引。Ｓａｌｏｍｏｎ等［６］报道２１例腹腔镜治疗嗜铬细胞瘤，平均手术时间１１６ｍｉｎ，平均失血１４０ｍｌ，平均住院时间３．４ｄ，肿瘤平均直径３．８ｃｍ，平均随访２１．６个月。所有病人的尿儿茶酚胺水平恢复正常，１８例病人无需药物治疗而血压恢复正常，认为嗜铬细胞瘤行ＬＡ是安全可行的，并强调术前必须通过ＣＴ、ＭＲＩ及１３１Ｉ扫描确诊。Ｂｅｎｔｒｅｍ等ｎ＂将腹腔镜嗜铬细胞瘤手术与常规开放手术比较，也等到相同结论。同时也认为ＬＡ适合于小于６ｃｍ的肿瘤，对于更大的或是肾上腺外的嗜铬细胞瘤，开放手术似乎更稳妥。

三、腹腔镜手术与传统开放手术相比较之优势

Ｇｉｌｌ等乜州对１４７例ＬＡ手术进行复习分析后指出，手术时间１８０ｍｉｎ～２４０ｍｉｎ，平均失血１９１ｍｌ，术中输血率为２．４％，通常在１．５ｄ内恢复进食，平均住院２．９天。较之开放手术，术中出血量、恢复进食时间、术后并发症、住院天数等明显减少。Ｇｕａｚｚｏｎｉ等乜¨总结其８年的腹腔镜肾上腺切除术（共１６１例）经验

后指出，该术式成功的关键是：①术前对病人情况的充分评价：②选择合适的适应证和手术技术：③术前用药。并认为，ＬＡ手术是安全、有效和微创的手术，能有效减少术后死亡率、术后麻醉镇痛药物的使用和缩短病人的住院时间。较早的腹腔镜手术文献报告腹腔镜肾上腺手术的时间比开放手术长，但近来的一些文献则显示在渡过腹腔镜学习曲线之后，腹腔镜肾上腺手术的时间已与开放手术基本相近或比开放手术时间更短。

四、腹腔镜手术存在的缺点

虽然腹腔镜是一种安全有效的微创手术，但它绝不是一种微小手术，也有其不足之处。首先腹腔镜手术不能象开放手术那样利用手的触觉探查病变，在遇到大血管出血、严重黏连或某些非常精细的操作时，腹腔镜器械操作尚无法与人手的操作相比。另外，它同传统的开放性手术一样会发生手术有关的并发症，有些并发症可能会非常严重甚至会危及生命。泌尿外科腹腔镜手术最常见的并发症是血管和内脏损伤，其次分别为血肿、尿液囊肿、穿刺点感染：其它如肺部疾病和尿路感染等发生率也较高。手术难度越大，并发症越多：而手术经验越多，并发症越少口蛐引。由于并发症和手术难度的原因，少数腹腔镜手术需要中途转为开放性手术，有些需要术后再次手术。德国的四个医疗中心共２４０７例泌尿科腹腔镜手术中瞳明，并发症总的发生率为４．４％，有０．８％需要再次手术，而死亡率为Ｏ．０８％。容易做的、难做的和很难做的腹腔镜手术的并发症发生率分别为１．０％，３．９％和９．２％。主要并发症中，血管损伤占１．７％，内脏损伤占１．１％。前１００例腹腔镜手术的并发症发生率达１３．３％，而平均的并发症发生率约为３．６％。一组法国的三个医疗中心共１０８５例泌尿科腹腔镜手术报道显示，其并发症发生率同上差不多，总的发生率为６．９％，再次手术率为０．８％，死亡率０．０９％∞１。不过泌尿科腹腔镜手术的并发症发生并不比开放性手术多，且一些并发症还可通过术中或术后再次腹腔镜来处理。了解这些并发症，有助于防止或减少腹腔镜手术并发症的发生。因此，腹腔镜手术不可能完全取代传统的开放手术，在腹腔镜手术中遇到某些紧急或复杂的情况时，须及时中转开放手术，避免发生严重并发症。

五、腹腔镜肾上腺手术的展望１４

综上所述，腹腔镜在肾上腺外科良性疾病方面的应用正逐渐走向成熟，成为治疗的标准。针式腹腔镜及相应的操作器械直径仅２ｍｍ，Ｇｉｌｌ报道用针式腹腔镜成功完成肾上腺手术３０例，使腹腔镜技术向更加微创的方向发展。“机器人腹腔镜系统”已经投入临床使用，其所具有的机械臂技术，可有效地克服“术者疲劳”，它所采用的“三维视野＂和“腔镜腕＂技术则为进行更加精细的手术操作提供了保证砼钔。随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜微创手术将会取代大多数的开放性手术，成为肾上腺疾病外科治疗的首选手术方法。而在大体积肿瘤和恶性肿瘤方面的探索和研究也将更加拓宽腹腔镜的应用范围。同时，我们也应当保持清醒的头脑，既要看到腹腔镜的优点。也不应当忽略了这一技术的局限性。到目前为止，并不是所有的肾上腺外科疾病病人都适合用腹腔镜手术治疗。我们应当结合已有的腹腔镜手术经验及现有的腹腔镜技术和设备，依据病人的实际病情，在保证病人最佳治疗效果的基础上，力争最大限度的减少病人的手术痛苦。

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