治未病规范

（一）院感防保科工作职责

1、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的规范、标准，拟订全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价

2、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

3、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

4、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

5、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；

6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

7、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟订合理用药的规章制度，并参与监督实施。

8、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

9、开展医院感染的专题研究。

10、负责全院传染病的防治工作。

11、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。

（二）院感防保科科长职责

1、在院长的领导下，具体组织实施预防和控制医院感染管理工作。

2、拟定预防和控制医院感染管理工作计划，报院长和分管副院长批准后组织实施，并经常督促检查，按时总结汇报，持续改进工作。

3、负责制定预防和控制医院感染管理规章制度，进行医院感染及相关危险因素监测、分析和反馈，进行医院感染状况调查、统计分析，做好医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理以及传染病医院感染控制等工作指导。

4、负责对各部门、各科室预防和控制医院感染管理工作进行监督与考核，

提高医院感染报告率，降低医院感染率。

5、负责对医院各级各类人员进行预防与控制医院感染知识和职业卫生安全防护知识培训和指导。

6、负责医院感染突发事件的调查分析，提出控制和改进措施，组织有关部门进行处理。

7、参与抗菌药物临床应用与医院耐药菌株的监控和管理。

8、根据预防与控制医院感染的要求，对医院基本建设和环境改造规范提出合理建议。

9、负责对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的准入使用进行审核与监管。

10、负责全院传染病的防治工作。

11、责本科室人员的组织管理、业务学习和综合考核，并对本科室人员的晋升、奖惩提出具体意见。

12、完成上级和院长交办的其他相关工作。

医院感染管理委员会职责

l 、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划，组织制定医院及各科室医院感染管理制度、医院感染诊断标准，并组织实施。

2、根据有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院改建、扩建和新建工程，基础设施和工作流程进行审查并提出意见。

3、对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。

4、定期召开医院感染管理委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管

理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。

5、研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点人群和高危因素采取的干预措施，明确各部门、人员在预防和控制医院感染工作中的职责和任务，对发生的医院感染暴发及时进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

6、对医院感染发病率情况、医院环境卫生学、消毒、灭菌效果的监测结果及时进行汇总、分析，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

7、加强抗菌药物应用的管理，根据本院病原菌特点和耐药现状配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见，并监督实施。

8、对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

医院感染管理科工作职责

1、在院长领导下，医院感染管理科对全院医院感染工作进行监督、控制和管理。

2、根据卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准拟定全院医院感染控制计划，组织制定全院及各科室医院感染管理规章制度，经医院感染管理委员会批准后，具体组织实施、监督和评价。

3、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核工作，对医务人员职业安全防护提供指导。

4、监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况，协调各科室间医院感染各项工作。

5、负责医院感染发病情况的监测，对医院感染的流行、暴发进行调查分析，及时汇总、分析监测结果，提出控制措施，组织实施和效果评价并向医院负责人报告。

6、定期对医院环境卫生、消毒、灭菌效果等感染相关危险因素进行监督与监测，及时汇总分析并反馈，针对存在问题提出控制措施并指导实施。

7、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

8、对医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理，传染病的医院感染控制等工作提供指导并监督制度的实施。

9、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

10、开展医院感染预防与控制方面的科研工作，引进感染控制先进理念，推广科学的感染控制方法与技术。

11、完成医院感染管理委员会或医疗机构负责人交办的其他工作。

医院感染管理小组工作职责

1、医院感染管理小组工作职责

临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科监控医师、护士组成。管理小组在科主任领导下工作，其工作职责包括：

（1）负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染特点，制定管理制度与措施，并组织实施。

（2）对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

（3）监督本科室抗感染药物使用情况。

（4）组织本科室人员进行预防、控制医院感染知识的培训。

（5）督促本科室人员严格执行无菌操作技术与消毒隔离技术。

（6）做好对陪住、探望人员的卫生学知识宣教与管理。

2、医院感染兼职医生职责

（1）在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科室医院感染监测、控制计划的实施，对感染原因、感染环节、感染危险因素进行监测，针对病因采取有效控制措施，以降低科内医院感染发病率。

（2）监督和检查本病区医师无菌操作、消毒隔离技术的应用和抗菌药物合理使用情况。

（3）对疑似和确诊医院感染病人应及时申报，督促科内感染病人经管医师及时送检标本，做到有样必采、正确采样，及时进行细菌培养和药敏试验。

（4）一旦发生医院感染暴发和流行苗头，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查，判断可疑传播途径，采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延。

（5）根据院方规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。

（6）在科主任领导下，组织本科室开展医院感染预防、控制知识的培训。

3、医院感染兼职护士职责

（l ）在护理部、科护士长及医院感染科专职人员指导下，监督、检查本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。

（2）在日常护理工作中，发现病人有院内感染征象，应及时通报主管医师，及时填表上报，并留取标本及时送细菌学检查及药敏试验。

（3）监督检查病房日常消毒、终末消毒实施情况及感染病人（包括特殊多重耐药菌株感染）的接触隔离消毒管理情况。

（4）做好高危、高敏病人的保护性隔离工作。

（5）监督、检查病房消毒药械配置和使用情况，一次性医疗用品使用和管理情况。

（6）做好对陪住、探视人员的卫生学管理与日常宣教工作。

（7）负责向本科病人做有关医院感染知识的宣教，并组织科内护理人员参加有关医院感染的培训。

4、医院感染兼职检验人员职责

（l ）在医院感染管理委员会和检验科科主任领导下，负责医院感染的微生物学检测工作，并对检测结果按季度进行汇总、分析，或将资料提供给院感科。

（2）汇总全院医院感染微生物学监测信息，定期公布医院感染的病原微生物谱及细菌耐药谱，提供临床合理用药参考信息。如发现特殊或有流行病学意义的

微生物、多重耐药菌株，应及时通报医院感染管理科。

（3）规范检验方法，不断提高检验质量及效率，尽快为临床提供正确检验结果，并努力达到送检标本诊断的准确性和药敏试验的可靠性、实用性。发现标本收集和运送不符合要求时，应通知病房或指导临床重新采集标本送检。

（4）协助医院感染管理科做好全院有关空气、物体表面、医务人员手、消毒药械等细菌学检测工作。

（5）发生医院感染暴发流行时，应积极配合医院感染专职人员做好有关样本采集及细菌培养，对可疑传染源、传播途径进行分析。

（6）严格执行无菌操作技术，重视本科清洁、消毒工作，尤其对各种废弃标本的处理，必须达到规范化、无害化处理，防止医源性感染的发生。

（7）支持医院感染管理科和临床各科针对医院感染的难点、热点问题开展专题研究或目标性监测，以提高医院感染管理水平和学术水平。

相关职能科室的医院感染管理职责

1、医务科医院感染管理职责

（l ）支持、协助院感科，组织医师和医技人员接受预防、控制医院感染知识的培训。

（2）监督指导医师、医技人员严格执行无菌操作技术规程、抗感染药物合理使用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。

（3）发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调、支持医院感染管理科，组织相关科室、部门人员开展感染调查与控制的工作，根据需要进行医师人力调配，妥善解决病人后续治疗与善后处理。

2、护理部医院感染管理职责

（1）协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。

（2）监督指导护理人员严格执行无菌操作技术，严格执行消毒、灭菌与隔离技术操作规程及一次性医疗用品使用的管理等相关的规章制度。

（3）发生医院感染流行或暴发趋势时，应根据医院控制感染的需要，进行护士人力调配，实行分组隔离、分组护理。

（4）加强对特殊护理单元（手术室、供应室、急诊科、产房）医院感染控制工作，根据标准要求进行监督指导。

3、总务科医院感染管理职责

（1）负责医院废弃物的管理规范，医疗废弃物的分类、收集、运送、暂存、登记及无害化处理工作，定期监督与检查，使其符合医疗废物处理规范与流程。

（2）负责组织污水的处理、排放工作，使其符合国家“污水排放标准”要求，定期监督与检查，记录完整。

（3）对洗衣房的工作进行监督管理，使其符合医院感染管理的要求。

4、药剂科医院感染管理职责

（1）负责本院抗感染药物的使用管理，定期总结、分析和通报使用情况。

（2）参加临床抗感染药物合理应用的调查与评价，并及时为临床提供抗感染药物信息。

（3）督促临床人员严格执行医院抗感染药物合理使用管理制度与原则。