中 国 公 民 因 私 出 国 申 请 表

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申请编号条形码

贴 照 片 处

近期正面免冠半身 淡蓝色背景彩色照片

照片大小：48X33mm 头部宽度：21- 24mm 头部长度：28- 33mm

以下内容由申请人填写（请用正楷字及兰黑色或黑色墨水水笔书写）

特别声明：

1、本人知道，凡属于登记备案的国家工作

人员申办因私出国护

照必须由单位出具意见，否则，由此造成的

一切后果由本人承担；

2、本申请表格所填内

容正确无误，所提交的

身份证明文件和照片

真实有效。如有虚假将被追究法律责任。

申请人签名：

年日

不满十四周岁的申请人，办理申请时，须由父母或法定监护人陪同。其父母或法定监护

人须作出如下声明： 本人是申请人的 依法拥有

对申请人的监护权，同

意申请人提出申请，本人的居民身份证号码是：

监护人签名：

年日