脑血管造影
【经验交流】脑血管造影step by step（征集脑血管造影二——并发症图 --2007-2-7） [精华]
丁香园荣誉版主
2007-01-20 00:30 分享
一直想做这个专题，想来太费时间而且知识所限。近来翻译指南见部分战友需要这方面知识，硬着头皮作一期。先开个头，战友们补充。同时练习贴图
一步步学习脑血管造影，资料多来自园子，不再一一注明出处
中华医学会神经外科分会 ，中国医师协会神经外科分会 ，中国医师协会神经内科分会颁布（其他国家的指南性意见可以转贴上来）
提供一个颈动脉支架在线模拟训练网站 （对初学者很有价值）
全脑血管造影术
【适应证】
１．颅内外血管性病变。 如出血性或闭塞性脑血管病变。
２．自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血(SAH)病因检查。
３．头面部富血性肿瘤,术前了解血供状况。
４．观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性。
５．头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。
【禁忌证】
１．对碘过敏者(需经过脱敏治疗后进行,或使用不含碘的造影剂)。
２．有严重出血倾向或出血性疾病者。
３．有严重心、肝或肾功能不全者。4)脑疝晚期,脑干功能衰竭者。
【术前准备】
１．常规术前检查:包括血、尿常规 ,出、凝血时间, 肝、肾功能 , 心电图及胸部X 线片。
２．术前8h禁饮食,特殊情况,如急诊可经麻醉师酌情适当缩短。
３．碘过敏试验:造影拟使用的造影剂1ml,静脉推注。无心慌|、气短、荨麻疹及球结膜充血等过敏体征，注射前后测量血压搏动低于10~20mmHg者为阴性。碘过敏试验阳性而必须行造影者，应术前3d进行激素治疗，并尽量使用非离子碘水溶液造影制剂。
４．双侧腹股沟及会阴区备皮：操作时间长的患者要留置导尿管。
５．术前30min肌肉注射苯巴比妥。
６．酌情术前24h静脉持续给予钙离子拮抗剂。
７．器械准备
血管造影手术包1个，压力袋2个，软包装等渗盐水500ml×4袋，Y形阀1个三通接头2个，脑血管造影导管1根（5F或4F，血管迂曲者酌情选不同形状的造影导管），导管鞘1个（5F、6F），30cm短导丝和160cm长导丝各1根。高压注射器及连接管，100~200ml造影剂。穿刺针（成人选16G或18G，儿童选18G或20G）。
【操作方法及程序】
１．经股动脉穿刺操作步骤
1）常规双侧腹股沟及会阴区消毒铺单，暴露两侧腹股沟部。
2）至少连接2套动脉内持续滴注器（其中1个与导管靶连接，另1个备用或接Y形阀导丝）。接高压注射器并抽吸造影剂。所有连接装置要求无气泡。肝素盐水冲洗造影管。
3）穿刺点选腹股沟韧带下1.5~2cm股动脉搏动最明显处，局部浸润麻醉，进针角度与皮肤呈30度~45度。
4）穿刺成功后，在短导丝的辅助下置血管鞘。持续滴注调节，滴数为15～30滴/min。
5）全身肝素化，控制活化部分凝血活酶时间（APTT）>120s或活化凝血时间（ACT）>250s。肝素化的方法可参照以下方法：首次剂量每公斤体重2/3mg静脉注射，1h后再给半量，2h后再加1/4量，以后每隔1h追加前次剂量的半量，若减到10mg时，每隔1h给予10mg 。
6）在透视下依次行全脑血管造影，包括双侧颈内、颈外动脉，双侧椎动脉。必要时可行双侧甲状颈干及肋颈干造影。对血管迂曲者，导管不能到位时，可使用导丝辅助。
7）老年患者应自下而上分段行各主干动脉造影，必要时以猪尾巴导管行主动脉弓造影。
8）造影结束后用鱼精蛋白中和肝素钠（1～1.5mg可对抗1mg肝素钠）。
２．术后处理
1）压迫并加压包扎穿刺点，卧床24h，保持穿刺侧下肢伸直。
2）监测穿刺肢体足背动脉搏动，1次/0.5h。
3）适当给予抗生素及激素。
【并发症】见表
并发症 原因 预防 处理
穿刺部位出血 患者凝血机制障碍；可能存在患者躁动，过早过多运动下肢等 术后肝素中和后10-20分钟拔鞘，三指压迫穿刺部位15-20分钟，松开后观察五分钟，无出血后加压包扎。 小血肿（直径＜10cm＝24小时后局部热敷或理疗。造成局部压迫者可切开清除
血管痉挛 可能由于导管或造成导丝对血管内皮细胞的刺激 血管痉挛后可给与动脉内缓慢推助罂粟碱（15mg加10ml等渗盐水）
动脉内膜下通道（血管夹层） 可能是导管或导丝进入内膜下或注射造影剂压力过大 在透视下，监护导管、导丝的方向和位置，遇到阻力时不应强行插入 股动脉处多为顺行夹层，可自愈。弓上血管多为逆行夹层，严重者须放置支架或抗凝治疗，须控制性降压及请胸心血管外科处理
血栓形成或栓塞 可能与血液高凝状态，，板块脱落有关 血栓形成后要保持镇静，全面造影，找出栓子的位置，行溶栓治疗
血管穿孔或血管壁撕裂 可能与血管结构异常有关 操作轻柔。结构复杂的血管，须用路径图。主动脉造影时使用多侧孔导管。造影时导管末端不能顶住血管 及时中和肝素，止血降压。可闭塞的血管行血管内封堵；不能闭塞的血管行压迫或手术修补
穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘 可能是患者凝血机制障碍，或使用抗凝、溶栓、抗血小板聚集药物。患者烦躁，过早过多运动下肢 局部压迫、球囊栓塞、带膜支架植入或手术修复
血栓性静脉炎 可能与造影剂致使内皮细胞损伤，静脉血淤滞有关 严格抗凝 抬高患肢，减少疼痛
重点说缺血性脑血管病造影
目的：
1充分显示病变部位、形态、长度、数目以及侧枝循环情况
2确定责任病灶
3评估介入治疗的策略
安全性原则：
1 从主动脉弓开始造影
2 看清开口情况再超选
3 达到上述目的即可不必强求超选
4尽量1小时内完成
完整性原则
1显示血管完整
2时相完整
3病变特征完整（放大、多角度）
危险性的预先评估：年龄、肾功、血压、操作时间、导管的选择等
前向血流于侧枝代偿的半量化评估（溶栓）
解剖学习主动脉弓解剖
主动脉弓分型
ICA正位片
ICA侧位片
ICA正位片静脉期
Vertebral正位片
Vertebral侧位片
压颈试验
右椎动脉先天性发育不良
原始三叉动脉
drzhenghb edited on 2007-04-27 15:37
丁香园荣誉版主
2007-01-20 00:56 分享
看来贴图还是不熟悉连续出错，别费力半天。继续
ICA正位造影静脉窦
ICA侧位造影静脉早期
ICA侧位造影静脉晚期
ICA侧位造影静脉窦
主动脉弓常见变异（待补充）
drzhenghb edited on 2007-01-20 02:01
丁香园荣誉版主
2007-01-20 01:00 分享
局部解剖
股动脉穿刺技巧
关于Seldinger穿刺法
桡动脉介入
实验动物家猪股动脉穿刺技巧
儿童股动脉穿刺技巧
先了解一下血管病发症多注意哦
股动脉穿刺的术后并发症及处理
分析股动脉穿刺部位出血和血肿原因
股动脉穿刺点假性动脉瘤如何处理？
医源性假性动脉瘤分型和治疗要点
内膜下通道形成如何处理？
术后腹膜后血肿
介入术并腹膜后大出血的防治
股动脉穿刺处血管封堵器
脑血管造影操作的易犯错误
介入诊疗中的低级错误评选
脑血管造影的插管技巧
drzhenghb edited on 2007-01-22 20:12
丁香园荣誉版主
2007-01-20 01:38 分享
常用器材网上找不到，一张张贴图太麻烦
器械准备
血管造影手术包1个
压力袋2个
软包装等渗盐水500ml×4袋
Y形阀1个
三通接头2个
血管鞘组件1组（5F、6F），30cm短导丝1根，穿刺针
黑泥鳅导丝1根
高压注射器及连接管
100~200ml造影剂
脑血管造影导管1根（5F或4F，血管迂曲者酌情选不同形状的造影导管，预备猪尾管1根）
通常单弯/猎人头即可完成全部造影但----
1 老年患者多为2或者3型主动脉弓预备西蒙管（成攀技术的运用，防折管）
2 变异的主动脉弓上动脉根据形状选用不同的导管
以上两种情况通常先猪尾管作主动脉弓造影
参加过模拟器训练的战友应该清楚技术要领：常见扣分项--导管尖接触血管壁、不透视跟踪、导丝配合差、没有合理使用路图、造影剂剂量等
“3-3标准“
当进入某支血管遇到困难时，超过30分钟，使用导管超过3根造影风险明显增加（指熟练者），建议放弃（美国标准）
drzhenghb edited on 2007-01-23 00:07
丁香园荣誉版主
2007-01-20 01:46 分享
cool斑竹的求助贴，才发现我俩几乎同时开始学习啊
脑血管造影的经验方法
我在神经介入造影中的一次折管经历及教训
http://www.dxy.cn/bbs/actions/archive/post/1606123_1.html
drzhenghb edited on 2007-01-20 22:59
丁香园荣誉版主
2007-01-20 01:48 分享
缺血性疾病
夹层
右图
急诊支架处理夹层闭塞
夹层分型
动脉粥样硬化性狭窄
血管炎
现在园子里，不能改变图的大小了，据说是为了安全运行，此功能已取消，不能做得再漂亮点儿了
冷月寒霜 edited on 2007-01-22 11:17
丁香园荣誉版主
2007-01-20 02:07 分享
常见出血疾病
这篇文章很有用
1 前交通小动脉瘤
上图：压右侧颈内动脉行左侧颈内动脉造影（斜位）结果阴性。
下图：CTA见前交通小动脉瘤（小箭头），大箭头指示左侧大脑前动脉A1段。造影位置不佳时容易出现--CTA/使用旋转/三维成像
易漏诊的前交通动脉瘤
[url=http://www.dxy.cn/bbs/actions/archive/post/4144177_1.html
]易漏诊的前交通动脉瘤[/url]
后交通动脉瘤
大脑中动脉分叉部动脉瘤
梭形动脉瘤
nonatherosclerotic dolichoectasia
有人称蛇形动脉瘤
夹层动脉瘤
血管畸形分型
drzhenghb edited on 2007-01-28 15:52
丁香园荣誉版主
2007-01-20 02:08 分享
右顶部小AVM-动脉期见右顶部有一较小的病理血管团，并有粗大的引流静脉引入上矢状窦
小脑AVM
硬膜动静脉瘘
前颅底DAVF
一个CCF
烟雾病
冷月寒霜 edited on 2007-01-22 10:57
2007-01-20 12:32 分享
呵呵，郑版主辛苦了，凌晨还在忙碌。
不错，非常好的整理！！顶
丁香园助理版主
神经科
2007-01-20 12:36 分享
本图的标注有误：
小脑前下动脉 应为 小脑后下动脉
小脑后下动脉 应为 脑膜后动脉
---------你是对的，原网页有误，谢谢并一起来整理！
drzhenghb edited on 2007-01-20 20:49
2007-01-20 16:28 分享
郑版主辛苦了，不错，非常好的整理！！xiexie!!!!
2007-01-20 19:52 分享
请问前辈~全脑血管造影术~~是否有盲区？或不足之处？
2007-01-20 20:26 分享
谢谢版主!为同道提供了这么好的资料!
神经科
2007-01-21 17:30 分享
好贴啊！！！！！！
脑外科
2007-01-21 19:15 分享
学习学习再学习！！谢谢版主！！
丁香园荣誉版主
2007-01-21 21:15 分享
征集如下脑血管造影的解剖变异
脑血管造影的解剖变异
主动脉弓
无名动脉与左颈总动脉共干（20%）
左颈总动脉起源于无名动脉(7％)
左颈总动脉与左锁骨下动脉自同一主干发出(1％)
左推动脉直接起源于主动脉弓(0.5％)
右锁骨下动脉异位自主动脉弓左侧发出并绕行到食道后方（
颈内动脉（ICA）
颈动脉分叉可高达C1或低至T2
颈内动脉（ICA）缺如
颈内动脉（ICA）起源异常（直接从主动脉弓发出）
颈内动脉（ICA）发育不全
颈内动脉（ICA）重复（双干）
颈内动脉（ICA）岩段迷行（经过内耳）
颈内动脉（ICA）的异常分支（上行的咽支、枕支）
残留性镫骨动脉
孤立的颈内动脉（ICA）（胎儿时起源于大脑后动脉，A1段缺如）
大脑中动脉提前分叉
以下是自己找到的一些常见变异，工作中积累的都可以见到但文件夹太乱，找起来费神，急需补充
drzhenghb edited on 2007-01-21 23:11
丁香园荣誉版主
2007-01-21 21:22 分享
血管内诊断和治疗必须了解这些变异
依次为
LICA和头臂干公干、双侧锁骨下起源于弓、胚胎型PCA、MCA变异
drzhenghb edited on 2007-01-21 23:04
丁香园荣誉版主
2007-01-21 21:40 分享
carotid bifurcation development.
A, Normal development of the carotid bifurcation. The third arch (III) constitutes the proximal part of the carotid axis, which is divided
into the CCA and proximal ICA either by in situ sprouting of the ventral pharyngeal artery or by its migration from the aortic sac. The
distal ICA is formed by the dorsal aorta distal to the ductus caroticus. The ductus caroticus is the segment of dorsal aorta located
between the third (III) and fourth (IV) aortic arches. Its regression at the 12–14-mm stage allows the carotid axis to take its definitive
appearance.
B, Separate origins for the ECA and ICA from the aorta occur when the third (III) aortic arch involutes instead of the ductus caroticus
(illustrated on the left side). The same process may occur on the right side, the separate origins for the ECA and ICA arising in that
case from the innominate artery.
C, Low carotid bifurcations are formed when, in addition to the situation described in B, there is migration of the ECA origin toward
the ductus caroticus, and reconstitution of a short CCA.
丁香园荣誉版主
2007-01-21 21:43 分享
A, DSA, right CCA injection, unsubtracted AP view. Carotid bifurcation projects over posterior arch of right fourth rib (star).
Note medial position of right ICA distal to bifurcation (arrow) and severe degenerative changes at C7–T1.
B, DSA, right CCA injection, unsubtracted lateral view. Because of its intrathoracic location, the carotid bifurcation could not be properly
imaged on a lateral view. Standard lateral neck view shows unusual length of ICA and ECA. ICA is kinked at C2–C3. Note fusion of
the C2 and C3 vertebral bodies.
C, DSA, left CCA injection, unsubtracted AP view. Left carotid bifurcation projects over posterior arch of the second rib (star). Here
also, note medial position of ICA distal to the bifurcation (arrow).
D, DSA, right VA, unsubtracted AP view. See impingement of right VA at C7–T1 level due to severe degenerative changes secondary
to the Klippel-Feil anomaly, with lumen narrowing of approximately 50% (arrow).
E, DSA, left subclavian artery, AP subtracted view. VA is also narrowed by C7–T1 degenerative changes, with a lumen narrowing of
approximately 70% (arrow).
Feil anomaly and low carotid bifurcations seems to
be suggested by such observations, the number of
documented cases remains insufficient to draw a
significant conclusion at the present time.
The occurrence of a low carotid bifurcation
seems to be embryologically related to the persistence
of the ductus caroticus; that is, the segment
of dorsal aorta located between the third and fourth
aortic arches (4) (Fig 2). The carotid axis normally
takes its definitive aspect after involution of the
丁香园荣誉版主
2007-01-21 21:45 分享
右颈动脉缺如
Right brachiocephalic angiogram. Digital subtraction
angiogram obtained in a right anterior oblique projection. The
ICA
arises proximally from the right brachiocephalic artery (
.
The ECA (E) arises distal to the ICA. The right vertebral artery (V)
and right subclavian artery (S) are also seen.
丁香园荣誉版主
2007-01-21 21:48 分享
A Rare Congenital Anastomosis between the
Vertebral Artery and Internal Carotid Artery
丁香园荣誉版主
2007-01-21 21:53 分享
左侧颈内动脉先天缺如伴Horner’s syndrome（CT箭头提示颈动脉管缺如）
drzhenghb edited on 2007-01-21 21:57
丁香园荣誉版主
2007-01-21 21:56 分享
椎动脉异常起源
丁香园荣誉版主
2007-01-21 22:00 分享
椎动脉起源于ICA
drzhenghb edited on 2007-03-20 21:00
丁香园荣誉版主
2007-01-21 22:02 分享
Aortic arch digital subtraction arteriogram, right posterior oblique projection. No vertebral arteries are present. Normal origins of
the subclavian and carotid arteries can be seen.
FIG 2. Right common carotid artery digital subtraction arteriogram, lateral projection. Origin of a proatlantal artery from the internal
carotid artery (type 1) at C2 can be seen (black arrow). The vessel courses dorsally above C1 (arrowhead) and enters the skull via the
foramen magnum (white arrow).
FIG 3. Left common carotid artery digital subtraction arteriogram, lateral projection. Origin of a proatlantal artery from the internal
carotid artery (type 1) at C2 can be seen (arrow). The vessel courses dorsally above C1 (arrowhead).
丁香园荣誉版主
2007-01-21 22:04 分享
颈内动脉开窗
丁香园荣誉版主
2007-01-21 22:08 分享
颈内动脉只供应后交通
丁香园荣誉版主
2007-01-21 22:12 分享
ICA-ECA开叉低
2007-01-21 22:36 分享
老大，是你们医院的片子吗？有机会探讨一下。
2007-01-22 10:39 分享
左、右颈总动脉共干
2007-01-22 10:41 分享
左侧颈总动脉与左锁骨下动脉共干
可否视野更大些/在此图把左椎动脉同时显出来
drzhenghb edited on 2007-01-22 13:11
丁香园荣誉版主
神经科
2007-01-22 11:28 分享
我和郑版在后面PM好多次商议，如何把图编辑好，由于DXY为了安全和稳定，删去了一些限制图片大小的jute语法。故有些图片大小无法调整。
但版面不整齐，看起来费力，想了点办法，把它搞得整齐了一点，郑版不必再为排版劳神了，我给你打下手吧。
请郑版审审修改处是否有误，我怕有误操作而edit出毛病来。
谢谢！还要请教！
你把它们存在何处再进行编辑的？
drzhenghb edited on 2007-01-22 19:55
2007-01-23 00:47 分享
椎动脉变异直接起源主动脉弓
2007-01-23 00:56 分享
后循环变异
2007-01-23 19:17 分享
多谢版主啊!真开眼,多来此仙境!
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