经桡动脉右冠状动脉复杂病变介入治疗指引导管的选择
新疆医科大学第一附属医院 马依彤 2012-2-20
1989年，首例经桡动脉冠状动脉造影由加拿大医生Campeau完成，经桡动脉径路冠状动脉介入治疗技术进过不断发展和完善，成熟并广泛应用于冠状动脉介入治疗。经桡动脉途径行PCI（Percutaneous Coronary Intervention），具有穿刺局部并发症少、患者痛苦少、缩短住院时问、提高临床工作效率等优点，但由于解剖的特殊性，桡动脉介入治疗也有诸多缺陷，譬如血管入路较细，操作技术要求高，指引导管支撑力不足，故桡动脉介入治疗的指引导管的选择非常关键，尤其对于右冠脉复杂病变（迂曲、慢性闭塞）病变。随着介入手术量的快速增加，经桡动脉复杂病变的介入治疗也呈现在介入医师面前，而在各种冠脉病变中迂曲和慢性闭塞性病变的治疗是较困难的，冠状动脉介入器械和技术的进步为解决这一问题奠定了基础，一些右冠复杂冠脉病变的介入治疗已不再是介入治疗的壁垒。
右冠脉的复杂病变多为迂曲和慢性闭塞病变，PCI过程多会出现指引导管不能到位，导丝不能通过病变，球囊和支架不能通过病变等问题，由于桡动脉和右冠的解剖特殊性，操作上不同于股动脉介入治疗，而对于复杂病变而言，其操作更加困难，那么选择好指引导管对于完成一台PCI更加重要，对于右冠脉而言，指引导管需要具备可操控性强，容易快速到位，调整灵活，适应不同解剖需要，支撑力强，安全系数高，器械本身造成并发症的可能性低，增加手术的可控性，更大的内腔，可以完成对吻、旋磨、5进6等。一般可以选择JR(Judkins Right)、AL（Amplatzer Left）和SAL等指引导管，但是各有其特点，JR指引导管操作简单，囿于其形态，导丝、球囊和支架通过复杂病变的能力不佳，更换指引导管和导丝比例较高，延长手术时间，增加术者在X光下照射时间，增加手术费用。AL指引导管是比较经典的右冠指引导管，对术者要求高，其支撑力很强，但易损伤靶血管或者动脉窦，增加手术费用，延长手术时间。新上市的SAL短头指引导管，在AL导管的基础上头端缩短6-8mm，塑形和AL系列导管相似，操作灵活、容易调整，适合不同的血管解剖情况，从窦底及对侧壁支撑，支撑力几乎相当于AL，由于为短头设计，刮伤主动脉窦的情况大大降低，入冠脉口不深，几乎没有嵌顿现象，明显较少开口夹层的发生，增强了支撑力的同时减少了并发症发生。复杂的需要强支撑的病变，如迂曲、钙化、长病变、远端病变，有较好的表现，对于开口变异，平行、向上、牧羊鞭状形的开口也同样适合。
我们中心的研究显示，SAL指引导管成功率和AL指引导管接近，但并发症发生率低。对于右冠慢性闭塞病变，AL指引导管支架置入成功率仍然最高，高于SAL组，差异有统计学意义P＜0.05，说明对于右冠CTO而言，AL指引导管能增加手术成功率，但AL组的并发症发生率最高，JR组支架置入成功率最低，SAL组对CTO而言支架置入成功率接近AL组，同时并发症发生率最低，因此，SAL支架对于右冠CTO而言是较佳的选择，但对于极度迂曲和严重闭塞病变而言，AL指引导管仍然是首选。
综上所述，右冠较好的指引导管应具有操作简单方便、强支撑、操作安全、最大的内腔等特点，SAL导管相对于JR和AL在右冠复杂病变的介入治疗具有一定优势，但仍需要更多的循证医学证据来指导今后的冠脉介入治疗。