有创呼吸机作为无创通气使用中的问题

感谢四川大学华西医院倪忠老师的帮助！

我们之前讨论过无创呼吸机代替有创呼吸机使用的问题。今天我们再讨论下有创呼吸机作为无创呼吸机使用的问题。

几乎所有的无创呼吸机说明书都不会推荐将无创呼吸机作为有创呼吸机使用。然而近年来常见的有创呼吸机却在模式选择时会有无创通气模式的选项。于是很多朋友会以为，有了带无创模式的有创呼吸机，无创呼吸机就没有必要另外购买了，实际情况是否如此呢？

这就要从无创呼吸机和有创呼吸机的区别来说了。见下表：

　　以上四点是标准的无创呼吸机和标准的有创呼吸机的区别。而其中最为核心的区别是管道的不同，其他的不同点都与此密切相关。我们讨论有创呼吸机和无创呼吸机的区别，其实就是在讨论双管道呼吸机和单管道呼吸机的特点。

双管道有创呼吸机的特点：一根是吸气管，一根是呼气管。呼吸机通过这两根管道与患者的呼吸道一起构成了一个封闭空间。封闭空间最大的好处在于，可以精确的控制呼吸机向患者输送的气体多少。比如可以精确的设定潮气量为500ml。然而对于这样的一个封闭空间，如果出现漏气，就会影响输送气体体积的准确度。比如预设潮气量500ml，因为气管导管气囊没打满气体，导管与气管之间产生较大的缝隙，气体泄漏，患者实际潮气量就会因此减少。在呼吸波形上则表现为：容量时间曲线上，呼气支始终不能回到基线。如图一所示。

图一：容量控制通气模式下的容量时间曲线：蓝色曲线代表吸气，即呼吸机向患者送气，红色曲线代表患者呼气。正常情况下如上图所示，呼吸机送气500ml，患者呼出500ml，红色曲线回归0点。而下图则为漏气时的情况，呼吸机送气500ml，患者大约呼出200m后，红色曲线趋于平缓，距离0点大约有300ml，随后开始下一次吸气。提示呼吸机送气500ml后，大约有300ml气体泄漏。因此患者实际的潮气量只有约200ml。

单管道无创呼吸机的特点：单管道的作用主要用于呼吸机向患者送气，而患者呼出气体只能通过漏气的方式排出。所以呼吸机和患者的呼吸道之间并不是一个密闭的空间，它必须有一个漏气的通道存在。不同的无创呼吸机漏气通道不同，有些是通过呼吸机管道的侧孔漏气，有些是通过平台阀漏气，有些是通过面罩上的小孔漏气。由于漏气的存在，无创呼吸机是没有容量模式的，患者的潮气量无法做到精确的控制。无创呼吸机只能通过调节压力高低的方式，间接的决定患者潮气量的多少。

双管道呼吸机意味着精确，单管道呼吸机意味着模糊，双管道呼吸机看似更为美好，实际却不是。当我们面对没有气管插管却又需要机械通气的患者时，我们只能选择面罩作为呼吸机和患者的连接通道，面罩与患者头面部皮肤的接触并不紧密，漏气不可避免，随着正压通气压力高低的不同，漏气量的多少也会不同。用双管道的有创呼吸机进行无创通气时，呼吸机就会出现频繁的报警，最主要的是漏气报警、呼出潮气量过低报警。如图二所示。大量的漏气又会导致管道内气体流速不稳定，从而影响呼吸机的触发功能。因此在使用有创呼吸机代替无创呼吸机进行无创通气时，应该尽可能的压紧面罩，减少漏气。同时对报警参数进行调整，包括潮气量过低报警界限、分钟通气量过低报警界限、泄漏率过高报警界限，同时需要对触发方式和灵敏度进行调节。

图二：使用有创呼吸机的无创通气模式进行无创通气，下方的容量时间曲线蓝色的呼气支不能回到基线，提示大量漏气。呼吸机出现呼出潮气量过低、泄漏率过高报警。

再回过头看看单管道无创呼吸机进行无创通气时的特点，因为呼吸机本来就需要充分的漏气，所以面罩与患者面部之间的缝隙漏气也是可以接受的。以VISON无创呼吸机为例，在稳定漏气量的前提下，呼吸机会进行校正，自动剔除漏掉的气体，让容量时间曲线的呼气支回到基线，如图三所示。而因为某些因素造成漏气增加，如面罩、皮肤贴合不紧密，呼吸机也能再次进行校正，让容量时间曲线的呼气支“找回”基线，如图四所示。

图三：正在工作的VISION无创呼吸机，虽然管道存在侧孔漏气，但呼吸机的容量时间曲线呼气支依然可以回到原点。

图四：由于面罩的松动，呼吸机漏气突然增加，在第一个波形，呼气支不能回到基线，但经过第二、三、四个波形后，呼气支又重新回到了基线。这个功能在大多数有创呼吸机上是没有的。

由于这种可以根据漏气量自动校正的特点，无创呼吸机能够消除不合理的漏气量过高报警，并能够较为准确的计算出患者的潮气量，因此新的无创呼吸机出现了以AVAPS、iVAPS为代表的智能通气模式。其根据既往数次通气的患者潮气量，决定患者下一次通气的压力支持水平高低，以达到预期潮气量。因为缺乏对于漏气的自动校正功能，有创呼吸机类似的PRVC、VS等智能有创通气模式则不能用来进行无创通气。

需要强调的一点：虽然目前大多数有创呼吸机都有了无创通气模式，但几乎没有有创呼吸机厂家会为它的无创通气功能提供面罩。而目前使用的无创通气面罩因为口径不匹配，又往往不能和有创呼吸机的管路进行连接，中间需要连接各种不同口径的转换管道，增加临床工作负担。

相对于无创呼吸机来说，有创呼吸机进行无创通气是一个事倍功半的工作。这样的工作需要注意这样一些问题：1、保证面罩的密封性，尽可能减少漏气；2、重新调节呼吸机报警参数，减少呼吸机的不合理报警；3、密切观察人机同步性，设定合理的触发方式和灵敏度；4、根据不同的有创呼吸机准备相应的面罩和转换管道，以保证在需要时避免出现面罩和呼吸机管路连接不上的尴尬。而这些问题对于无创呼吸机来说，却是很简单的。