中枢神经系统感染的教学查房
2016年2月教学查房
时间:2016年2月30日
地点:502病区
查房疾病:中枢神经系统感染
主持老师:胡娅莉
参加护生:徐燕 苗云 章诗霞 陈庚华
一、病史汇报
27床,女,吴莹,住院号12345,因“头痛伴发热半月”于2016-2-24入住我院。既往体健患者于入院前半月无明显诱因出现头痛,为双颞部疼痛,未在意,2天后患者出现发热,体温38.5*C左右入院后行腰椎穿刺、PPD 等检查,诊断为中枢神经系统感染,给予抗感染,抗结核,抗病毒,对症,患者目前意识模糊、时有癫痫发作,双瞳孔直径3mm ,光敏,双侧鼻唇沟对称,呼吸运动对称,双肺呼吸音粗,未闻及明显啰音,心率98次/分,律齐,未闻及明显杂音,四肢可动,病理征未引出,颈抵抗(+),克氏征布氏征(+),2-25患者神志清,可配合应答,精神萎,发热,无肢体抽搐,无恶心呕吐,鼻饲流质,留置导尿。2-26患者精神萎,发热,可经口进食,无呛咳,无肢体抽搐,双下肢乏力,肌力一级,2-27患者双下肢乏力,仍头痛发热,主诉双下肢麻木。
二、病情与发展治疗
2016-2-24患者入院予以完善相关检查,诊断为中枢神经系感染,给予抗感染、抗结核、抗病毒、对症治疗,患者入院后行腰椎穿刺术、PPD 等检查,查房患者神志清,头痛明显,发热状况较前减轻,继续对症治疗。
2016-2-25今查房,患者神志清,可配合应答,精神萎,发热,鼻饲流质,留置导尿, 继续对症治疗,目前病情较前略好转。
2016-2-26患者精神萎,发热,可经口进食,无呛咳,无肢体抽搐,双下肢乏力,肌力一级,怀疑急性脊髓炎可能,继续对症治疗,密切观察病情变化。
2016-2-27患者双下肢乏力,仍头痛发热,主诉双下肢麻木,建议胸腰椎MRI 协助治疗,密切观察病情变化。
三、四史
现病史
患者吴迎莹,因“头痛伴发热半月”于2016-2-24入住我院。既往体健患者于入院前半月无明显诱因出现头痛,为双颞部疼痛,未在意,2天后患者出现发热,体温38.5*C左右入院后行腰椎穿刺、PPD 等检查,诊断为中枢神经系统感染,给予抗感染,抗结核,抗病毒,对症,患者目前意识模糊、时有癫痫发作,
既往史
否认既往“高血压”,“糖尿病”史,否认“脑卒中”病史,否认“冠心病”史,否认肝炎结核病史,否认重大手术、外伤及输血史。
个人史
生于原籍,久居本地,否认日本血吸虫疫水接触史,否认药物食物过敏史,否认烟酒等不良嗜好。
家族史
否认家族中有类似病史
遗传史
否认家族中血友病,糖尿等病史。
五方面
饮食----普食
二便----大小便正常
睡眠----尚可
自理能力----不能自理
嗜好----无不良嗜好
六心理社会
精神状态----神志清
心理状态----担心自身健康问题
对疾病认识----缺乏相关疾病知识
性格及交往能力----乐于与人交往
家庭情况----家庭和睦
经济情况----一般,有医保
四、主要护理问题
1、发热 与感染有关。
2、头痛 与高热 、颅内压增高引起的脑膜刺激征有关。
3、有窒息的危险 与意识障碍、呕吐有关。
4、有受伤的危险 与行为异常、抽搐有关。
5、焦虑 与患者担心自身安危有关。
6、知识缺乏 与患者缺乏相关知识有关。
五、护理措施
1、一般护理
(1)休息与体位:卧床休息,呕吐时头偏向一侧或侧卧位,腰椎穿刺术后去枕平卧6小时。
(2)饮食护理:予以高热量,高蛋白,高维生素,清单易消化饮食,鼓励其多饮水,不能经口进食予以鼻饲。
(3)保持呼吸道通畅,备吸引器,压舌板。
(4)安全护理:使用床栏,约束带。
(5)生活护理:做好皮肤,口腔及会阴护理。
2、症状护理
(1)发热:检测体温变化及伴随症状,予以物理及药物降温,予以营养支持,防止水电解质紊乱。
(2)头痛:提供安静环境,告知头痛原因及缓解办法,遵医嘱予以脱水剂止痛剂。
(3)呕吐:观察呕吐物情况,及时清除呕吐物,防止窒息。
(4)抽搐:发作时头偏向一侧,口中置压舌板,及时吸氧吸痰,镇静等。
3、用药护理
(1)脱水剂:准确 按时 快速静脉滴注,监测尿量及电解质变化。
(2)抗病毒药物:有无谵妄 震颤 皮疹 血尿 血清转氨酶增高。
(3)抗生素:遵医嘱予以抗生素。
(4)抗结核药物:勿随意停减,定期复查肝肾功能,如出现视物不清,中毒性肝损害等立即汇报医生。
4、心理护理:安慰病人及其家属,讲解成功治愈的病例。缓解其焦虑心理。
5、康复护理
指导患者思维训练,吞咽和肢体运动功能恢复。
6、健康指导
(1)注意锻炼身体,加强营养。
(2)培养良好的卫生习惯。
(3)出现高热不退或伴有呕吐 抽搐等症状时,要及时就医。
(4)指导患者康复训练。