医疗社会保险制度运行动态分析及启示

作者：袁涛

贵州财经学院学报 2007年05期

　　文章编号：1003-6636(2007)01-0083-05；中图分类号：F840.684；文献标识码：A

　　我国医疗社会保险自1994年开始试点改革，1998年后开始在全国范围内推广。目前，从制度建设情况来看，各项制度及配套政策相继出台并逐步完善，城镇职工基本医疗保险、大额医疗救助、国家公务员医疗补助、灵活就业人员医疗保险、企业补充医疗保险等多层次的医疗保险体系已初步形成。从实际运行情况来看，医疗保险覆盖范围不断扩大，对控制浪费，遏制医疗费用过快增长，缩小不同性质单位间的待遇差别，维护社会公平起到了巨大作用。

　　一、我国医疗社会保险制度建设

　　我国的医疗社会保险制度改革大体上可以划分为以下三个阶段：

　　第一，试点改革阶段。1994年4月，国家体制改革委员会、财政部、卫生部在对医疗保险改革的目标、基本原则、试点内容进行了充分研究的基础上联合印发了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，决定在江苏镇江和江西九江进行社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度的试点，为全国医疗保险制度改革探索经验。1996年，在“两江”试点取得初步经验后，国务院又将试点范围扩大到40多个城市，进一步探索统账结合的具体方式和运行机制，贵州省六盘水市和清镇市分别被列为扩大试点城市，于1997年初按照统帐结合模式进行医疗保险试点改革。

　　第二，推广建立阶段。1998年12月14日，国务院正式发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)，确定了中国医疗保险制度改革的基本目标以及基本原则，要求在全国范围内建立起适应社会主义市场经济体制的，充分考虑财政、企业和个人承受能力，切实保障职工基本医疗需求的基本医疗保险制度，标志着我国职工医疗保险制度改革进入一个新的历史阶段。紧随中央政策，贵州省于1999年制定了《贵州省城镇职工基本医疗保险制度改革实施规划》，全省各地在社会统筹与个人帐户相结合的原则下，陆续启动了城镇职工基本医疗保险制度。截至2001年，全省9个统筹地区全部启动实施医疗改革方案。

　　第三，同步推进配套政策改革阶段。2000年2月，国务院办公厅转发了国务院体制改革办公室等8个政府有关部门联合制定的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，贵州省随后陆续制定了《贵州省城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《贵州省城镇职工基本医疗保险转诊转院暂行规定》等12个配套文件，各地州市也相应制定和出台了若干试行办法和实施细则。2003年6月1日，贵州省省本级医疗保险正式启动，原享受公费医疗的在筑省级机关事业单位和中央驻黔事业单位及其职工全部纳入医疗保险。

　　二、贵州省医疗保险制度运行动态分析

　　1.参保结构

　　截止2000年底，贵州省医疗保险参保人数只有17.7万人，此后进入高速增长期，2001年底到2005年底分别为30.04万人、94.58万人、134.12万人、152.61万人、179.7万人(如图1所示)。其中2002-2005年保持了年均30％的增长率。但以2005年末贵州全省434万人的城镇就业人员计算，参保覆盖率仅有41.4％。因此，预计今后几年，随着医疗保险制度改革的进一步深入，全民医保时代加速的到来，贵州省医疗保险参保人数仍会保持快速增长势头。

　　

　　2.基金收入

　　我国的医疗社会保险基金主要由基本医疗保险基金、大病统筹基金、离休人员医疗保障基金、公务员医疗补助基金四个部分组成，其中，基本医疗保险基金又分为基本医疗保险统筹基金和个人帐户基金两个部分。如表1所示，2001-2005年，贵州省医疗保险基金收入从期初的0.89亿元增长到2005年年底的16.48亿元。其中2002-2005年平均增长速度为94.4％。

　　表1 2001-2005年间贵州省医疗保险基金收入明细结构动态

　　项 目 基本医疗保险基金

　　大病统筹基金特殊人员医疗保障基金公务员医疗补助基金 总收入

　　亿元 ％

　　亿元 ％

　　亿元

　　％ 亿元 ％亿元

　　2001年 0.77

　　86.62％0.05

　　5.89％ 0.07 7.49％————

　　0.89

　　2002年 3.31

　　77.02％0.42

　　9.86％ 0.38 8.94％0.18

　　4.18％ 4.30

　　2003年 6.31

　　74.25％0.62

　　7.32％ 0.74 8.74％0.82

　　9.70％ 8.50

　　2004年 8.06

　　72.55％0.85

　　7.66％ 1.2711.48％0.92

　　8.31％ 11.11

　　2005年 11.77

　　71.41％1.23

　　7.45％ 1.8411.16％1.64％ 8.98％ 16.48

　　注：此表为笔者通过内部财务数据整理而来

　　从各项基金构成比来看，基本医疗保险基金所占比重发展比重一直呈下降趋势，2001年所占比例为86.62％，此后一直持续下降到2005年的71.41％。与基本医疗保险基金所占比重发展趋势相反，特殊人员医疗基金和公务员医疗补助基金收入占整个医疗保险基金收入的比重则有所提高。此外，大病统筹基金所占比例基本保持平衡(如表1所示)。

　　3.基金支出

　　如表2所示，2001-2005年，贵州省医疗保险基金支出从期初的0.39亿元增长到2005年年底的12.81亿元，其中2002-2005年平均增长速度高达165.3％。说明近几年来医疗保险基金支出的增长速度较医疗保险基金收入的增速更快。

　　表2 2001-2005年间贵州省医疗保险基金支出明细结构动态

　　项 目

　　基本医疗保险基金 大病统筹基金

　　特殊人员医疗保障基金 公务员医疗补助基金总支出

　　 亿元 ％亿元 ％

　　亿元 ％ 亿元

　　％亿元

　　2001年0.3078.25％ 0.03

　　6.99％ 0.06

　　14.76％

　　—— ——

　　0.39

　　2002年1.6174.89％ 0.19

　　9.03％ 0.32

　　14.71％

　　0.03 1.37％ 2.15

　　2003年3.4269.93％ 0.42

　　8.53％ 0.72

　　14.77％

　　0.33 6.77％ 4.88

　　2004年5.7367.88％ 0.83

　　9.89％ 1.14

　　13.45％

　　0.74 8.78％ 8.44

　　2005年8.5666.78％ 1.18

　　9.22％ 1.68

　　13.13％

　　1.3910.87％ 12.81

　　注：此表为笔者通过内部财务数据整理而来

　　从各项基金构成比重来看，基本医疗保险基金支出所占比重也一直呈下降趋势。2001年所占比例为78.25％，此后一直持续下降到2005年的66.78％。与基本医疗保险基金所占比重发展趋势相反，特殊人员医疗基金和公务员医疗补助基金支出占整个医疗保险基金收入的比重有所提高。此外，大病统后基金所占比例基本保持平衡。

　　4.基金结余及相关预测

　　截至2005年末，贵州省医疗保险基金累计结余已达到12.63亿元。但从基金结余逐年增长率明细情况(表3)来看，2001-2005年，基本医疗保险统筹基金结余、个人帐户基金结余以及公务员医疗补助基金结余增长率下降幅度较大。从后两年的各项基金的增减幅度来看，基本医疗保险统筹基金、个人帐户基金和公务员医疗补助基金增长幅度趋近，反映了近两年医疗保险基金总体运行情况相对比较平稳。但与此同时，医疗保险基金累计结余增势将持续走低，预示着今后几年医疗保险基金结余增长率将会继续在近两年较为稳定的水平上进一步降低，如不采取相应针对措施控制未来几年的医疗保险基金支出增幅，基金结余将可能出现当期缺口。

　　

　　注：此表为笔者通过内部财务数据整理而来

　　此外，从医疗保险基金分地区人均结余情况来看，基本医疗保险统筹基金、医疗保险个人帐户基金和公务员医疗补助基金地区结余情况均很不平衡(见表4)。分地区人均结余与全省平均情况相比，差距十分明显。

　　

　　三、取得的主要成绩

　　贵州省医疗保险制度实施7年来的运行动态表明，伴随着参保人数稳步上升，医疗保险基金在确保参保人员基本医疗保险待遇的同时，还初步实现了程度上的积累，实现了“以收定支，略有节余”的阶段性目标。其次，从近两年医疗保险参保人员的增长趋势和各项基金的收支情况来看，贵州省医疗保险已基本摆脱了启动之初的波动，使各项支出控制在比较适当的水平，走上平稳运行和健康发展的道路。

　　1.保证了参保人员的基本医疗保险待遇

　　新的医疗保险制度启动后，参保职工生病、住院的医疗费用由医疗保险经办机构按照有关规定与医疗机构进行结算，改写了职工特别是困难企业职工和经济欠发达地区的国家工作人员拿着收据不能报销的无奈。企业也只须每年缴纳一定数额的保险费，不必再为不确定的巨额医疗费用影响其生产经营的稳定性。“十五”期间，贵州省基本医疗保险基金共支出28.67亿元，对已经发生的医疗费用，医疗保险机构没有发生过拖欠现象。

　　2.一定程度上控制了医疗费用的过快增长及浪费现象

　　医疗保险通过建立分担机制，使普通住院人次较劳保、公费医疗保险时期有所减少，小病大养、挂床住院等不正常医疗消费现象得到了有效控制。同时，多家定点医院(药店)的开放，不仅方便了参保人员合理就医和购药，且使医、药行业市场机制逐步形成，打破了原劳保、公费医疗时期由少数定点医院垄断的局面。据统计，贵州省省级基本医疗保险于2003年6月1日启动后，至2004年5月31日普通住院人次较2002年6月1日至2003年5月31日减少30％；医疗保险费用总额下降了55％，人均医疗费用由2935.16元/人，下降到1342.1元/人，下降幅度为54％。同期，财政投入省级医疗保险0.82亿元，比2002年6月1日至2003年5月31日财政支付给公费医疗的1.71亿元节约超过50％(此数据来源于贵州省社会保险事业局内部统计分析资料)。

　　3.缩小了不同性质单位之间的待遇差别，一定程度上维护了社会公平

　　新的医疗保险制度在一个统筹地区按统一的缴费比例征收保险费，对同样的人群实行统一的医疗保险待遇，使不同经济类型的从业人员享有获取基本医疗服务的同等机会，及尽可能享有较高水平的健康保障的同等机会。

　　四、存在的主要问题及原因分析

　　(一)参保结构不尽合理

　　主要表现在：企业参保人员比重较低且增长趋势缓慢。以2005年为例，机关事业单位职工仍占参保人数的主流，两者共占总参保人数的54％(其中事业单位占37％，机关占17％)，企业职工只占所有参保人员的44％；参保离退休人员的增幅高于在职人员的增幅。从在职和退休人员的组成情况来看，总体上说，5年来参保退休人员的增幅和参保在职人员增幅环比分别为3.46、2.66、2.51、2.28、2.5。

　　企业参保人员比重较低的主要原因在于：

　　1.一些效益较好的企业对医保改革认识不足，仅从当前自身利益考虑，认为参加医疗保险会降低原有的待遇水平，迟迟不愿参加医疗保险社会统筹。

　　2.贵州省各地陆续启动机关、事业单位医疗保险改革，2005年机关、事业单位参保人数合计增加18.72万人，占增加总人数的67.17％。

　　3.一些困难企业，特别是关闭破产企业以及计划经济时期建立但在经济体制转轨后已经名存实亡的国有商业等流通企业的退休职工，由于参保基金难以落实而未能参保。

　　而企业参保离退休人员的增幅高于在职人员的增幅的主要原因一方面固然是由于覆盖面的问题，但主要问题还在于老龄化趋势的加快到来。

　　(二)医疗保险基金存在较大支付风险

　　贵州省医疗保险基金潜在风险主要表现在：1.医疗保险还处于运行初期，医疗费用的高消费还未得到根本扭转而造成基金支出居高不下。2.人口老龄化带来的冲击。根据政策规定，退休职工个人不缴纳基本医疗保险费，一方面，减少了基金的收入；另一方面，由于老年人口的生理特征，这部分参保职工是医疗保险基金的主要消费人群，医保基金的压力显而易见。3.基金结余结构性不平衡。从基金结余构成情况来看，基金结余绝对部分在基本医疗保险基金，占总基金结余的84.4％。从结余的地区分布情况来看，虽然从总体上各种基金均有结余，但各市州医疗保险的主要险种(基本医疗保险统筹基金、医疗保险个人帐户基金、公务员医疗补助基金)人均结余额极不平衡，基本医疗保险统筹基金人均结余最高的安顺地区为608.47元，最低的省本级则仅25.83元，两者相差23倍。医疗保险个人帐户基金人均结余额最高点省本级914.06元，最低的铜仁地区则为248.92元，人均相差665.14元。4.医疗保险基金统筹层次过低。从统筹层次来看，虽然在制度设计上规定为在全省分为10个统筹地区，实行地区统筹，但各地现行政策基本上是各区、市、县分别建立统筹，全省实质上基本为地级统筹，例如遵义市就有市本级、红花岗区、汇川区及其他13个县市共16块统筹，统筹范围太小使得基金抗风险能力弱。5.全省各地普遍存在财政应缴医疗保险费不能及时到位，影响基金收支平衡并产生互相挤占情况，加剧了基金支付风险。

　　(三)医疗保险基金流失浪费问题依然突出

　　从医疗保险制度层面来讲：1.由于医疗保险制度不完善，导致对医院和药店的监管防不胜防。现行医保格局下，定点医疗机构和定点药店收益的多少与病人就诊人次和医保基金支出多少呈正比，由于基金使用越多，定点医疗机构和定点药店的收益就越大，因此受利益驱使，医院容易给参保人提供过度的医疗消费，扩大检查范围，造成分解收费、重复收费等现象的发生。2.参保人员受公费医疗时期医疗消费行为的影响，没有“付费意识”和自觉的费用约束意识，到医院就医时医生往往又无原则地满足其无限的、不合理的医疗需求。3.我国实行基本医疗保险制度改革后实行的按项目付费结算方式对医疗机构、药店缺乏有力的费用制约机制。4.现行的医疗事业物价收费新标准在很多收费项目上界定不是很清楚，容易引发重复收费，也容易引起定点医疗机构、药店与医保经办机构之间的矛盾；一些定点医疗机构和药店没有严格执行有关规定，违规行为时有发生，个别定点药店甚至允许参保人员用医疗保险卡购买日用消费品等。

　　此外，从医疗保险经办管理机构层面来讲，各地在对经办机构建设的投入太少，使得经办机构人员的积极性尚未得以充分发挥，各地经办机构特别是基层经办机构财务会计核算办公条件简陋，办公水平及能力较弱，不能及时、客观、准确地进行会计核算，加上对财务会计报告重视不够，导致不能按规定时间、规定格式准确报送财务会计报告，也是造成医疗保险基金流失及支付结构不合理，对基金的管理仍显得被动的一大原因。

　　五、完善我国医疗保险的有关对策和建议

　　1.以非公有制经济单位职工为重点，以实现城乡就业人员全覆盖为目标，继续扩大基本医疗保险的覆盖范围。目前，贵州省机关、事业单位及国有企业职工基本都已参保，但以2005年末贵州全省434万人的城镇就业人员为口径计算，参保覆盖率仅有41.4％，因此，应重点抓好非公有制和混合所有制经济组织从业人员、灵活就业人员、进城务工人员及农民工纳入城镇医保体系，并逐步解决困难企业、困难群体参加医疗保险问题，在有条件的地区把小城镇从业人员、农转居人员及失地农民逐步纳入城镇医保，并为最终实现城乡医保并轨做好积极准备。

　　2.积极探索科学合理的医疗保险费用结算办法，加强对医疗机构、定点药店的监督、制约力度。目前的医疗保险费用结算管理办法是由管理医疗保险基金的医保经办机构负责对医院申报的医疗费用进行事后审核，在扣除不合理的违规费用后，对医院支付医疗保险基金。这种管理模式使医保经办管理机构处于十分被动的管理状态，对统筹基金的监管缺乏强有力的控制手段，且需要增加大量的审核工作量。在查处医院行为时，经办机构在某些违规费用的界定上容易和医院发生矛盾，从而增加了管理难度。另一方面，处于卖方的医院、药店实际上掌握了收费多寡及收费是否合理的决定权。

　　经过实践证明，采取“定额结算，超定额由医保经办机构与定点医疗机构双方按比例分担医保费用”的结算方式可实现将费用控制的关键由医院、医保经办机构双方共同努力来完成，通过这种新的结算办法，建立医保费用分担机制，增加医院的费用节约意识，让医院承担一部分费用对医疗保险基金的管理将起到关键性作用。但这种模式的弊端是，医疗机构对于部分有并发症、合并症或病情较重的病人，收治后会导致医院亏损，因而出现一些医院推治病人，住院中断治疗或将本应由医院承担的费用转移到病人身上的情况发生，影响了参保人员的利益。因此，如何确定适当的费用分担比例，既要达到控制医疗费用的不合理增长的目的，又不能因费用分担而影响重症病人的治疗，造成医院因收治医保病人而亏损，是医保管理部门面临的一大难题，如何找到费用分担合适的平衡点，需要我们进一步探讨和完善。

　　3.加强对医疗保险基金运行情况的监测分析能力。由于医疗保险基金原则是“以支定收、略有节余”，因此，无论是根据目前的基金结余适当调整或降低缴费比例，还是做好控制预算，增加更大程度上的积累，都需要我们为全民医保时代的到来做好充分的准备，都需要我们加强对医疗保险基金运行情况的监测分析能力，这对完善我国医疗保险制度将有着至关重要的作用。

　　注：本文数据除有特殊标示外皆由笔者根据贵州省社会保险事业局内部统计、财务报表资料整理得到。

作者介绍：袁涛，贵州省社会保险事业局，贵州 贵阳 550003　　袁涛(1982-)，男，湖北随州人，贵州省社会保险事业局科员，研究方向为劳动与社会保障。