介入治疗中迷走神经反射的观察及处理

・1657・

展。内镜治疗的常见短期并发症主要为消化道损伤、穿孔,胆管炎、出血等。Vomo[4]等对1838例急性胆源性胰腺炎进行

ERCP、EST及取石治疗,并发症为8%,认为只要操作得当ERCP、EST是安全的。

急性胰腺炎是目前外科常见的急腹症之一,胆源性胰腺炎约占急性胰腺炎的50%～70%,主要由于结石嵌顿或小结石通过而引起Vater壶腹部突然梗阻,致使高压的胆汁逆流入胰管,激活胰酶而诱发、加重急性胰腺炎。如何正确判断胆道有无梗阻是决定急性胆源性胰腺炎治疗方法的关键。对于有黄疽和胆绞痛等典型临床表现,辅助检查又能证实胆总管远端结石则诊断梗阻型急性胆源性胰腺炎并无困难。动态影像学检查包括B超、CT或MRCP。B超仍作为诊断胆总管结石的首选方法,若B超提示胆总管扩张可间接提示胆道梗阻的存在,但B超对总胆管结石诊断准确率仅40%,阴性不能除外,MRCP可用于胆源性胰腺炎患者的选择[1]。

胆源性胰腺炎内镜治疗已获得公认。Nept等[2],间。1997年,、A级推荐列入急性胰腺炎的治疗方案中[3]。等认为,壶腹部梗阻的持续时间与胆源性胰腺炎的严重程度正相关,胰腺炎在24h内几乎是可逆的,超过24h可发生胰腺出血坏死,超过48h则坏死更为广泛。尽可能在24h内行EST,超过72h行EST则并发症将增加。因此,在发病初期终止高压胆汁逆流至胰腺是治疗急性胆源性胰腺炎的关键。外科手术解除胆胰管梗阻和高压,清除胰腺坏死组织,但急性胆源性胰腺炎患者在早期手术后由于疾病本身和手术的双重打击,易引发全身性炎性反应综合征和多器官功能不全综合征,创伤大、恢复慢,遇壶腹部嵌顿结石可能需行括约肌切开成形术,增加肠瘘的发生率。

EST和ENBD可先在微创下及早解除急性胰腺炎的病因,缓

联合LC手术是治疗急性胆源性胰腺炎较为理想的方法[5],能同时解决胆囊结石、胆道结石及良性乳头狭窄,创伤小,生理干扰少,恢复快,可缩短住院时间,明显降低胰腺炎复发率。两者联合应用,,。

[1Thedetectionofbileductstonesinsuspectedpancreatitis:comparisonofMRCP,ERCP,andintraductalUS[J].AmJGastroenterol,2005,100(5):1051.

[2]　NeptolemsJP,CarLockeDL,LondonNJ,etal.Controlledtrialofurgentendoscopicretrogradecholangiopancreatographyandendoscopicsphincterotomyversusconservativetreatmentforacutepancreatitisduetogallstones[J].Lancet,1988,2(4):979.[3]　BritishSocietyofGastroenterology.UnitedKingdomguide2linesforthemanagementofacutepancreatitis[J].Gut,1998,42:Sl.

[4]　VomoG,SIavinJ.Endoscopicsphincterotomyforacutepancreaititis:argumentsinfavor[J].JGatroenterolHepatol,1998,30:557.

[5]　高卫东,姚礼庆1急性胆源性胰腺炎的急诊内镜治疗[J].中国内镜杂志,2002,19(6):3591

[收稿日期:2008-04-28　编校:王丽娜　杨宇]

解症状,使患者渡过急性反应期,防止急性胰腺炎向重症发

介入治疗中迷走神经反射的观察及处理

赵晓东,程提龙,于临源,杨　勇　(吉林省前卫医院介入科,吉林　长春　130012)

[摘　要]　目的:了解介入治疗过程中迷走神经反射的原因、表现及处理措施。方法:针对介入治疗过程中发生迷走神经反

射的原因,给予心理护理、扩容、升压等综合处理。结果:发生迷走神经反射的患者,经及时、积极处理,症状均迅速缓解,恢复正常。结论:系统掌握迷走神经反射的原因、临床表现及处理方法,能有效控制介入治疗中迷走神经反射的发生及不良后果。

[关键词]　介入治疗;迷走神经反射

　　介入诊疗技术是微创医学的重要成部分,损伤小、疗效好。股动脉穿刺是介入诊疗技术中最常用的途径。随着介入诊疗技术在临床上的广泛应用,出现并发症的几率也随之增多。在穿刺过程中、术中及术后拔除鞘管时,可出现血压降低、心率减慢、面色苍白、出汗、恶心等迷走神经张力增高表现,为血管迷走神经反射(vasovagalreaction,VVR),有人称之

[1]

为“拔管综合征”。其发展迅速,且容易与低血糖反应、造影

1　资料与方法　

1.1　一般资料:2004年6月～2007年6月在我科行介入诊疗

手术1500余例,共出现迷走神经反射6例,约占0.4%。其中男2例,女4例,年龄58～69岁,平均62岁。术中4例,术后拔除鞘管后2例。

1.2　治疗方法:介入治疗中股动脉穿刺采用Seldinger技术,

剂过敏反应等相混淆,如处理不当或未及时处理,易造成心、脑、肾等重要脏器缺血而引起一系列并发症,严重者甚至危及患者生命。我科于2004年6月～2007年6月行介入诊疗手术1500余例,出现迷走神经反射6例,其中术中4例,术后2例。现将处理体会总结报告如下。

选用5～6F动脉鞘。术中常规应用肝素3000U。术后即刻拔除动脉鞘管,局部用手压迫15min,沙袋加压压迫6h,其间观察下肢温度、色泽、脉搏等,24h后可下床活动。术中及术后发生迷走神经反射,给予扩容、升压及对症等积极治疗,均恢复正常,无并发症发生。

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2　结果　

伤口时,严禁同时拔管、按压;采用正确压迫止血法,以食指和中指按压15min,观察局部无出血后,采用绷带“8”字加压包扎,指压及绷带加压力度以能触摸到足背动脉搏动为准。对于痛觉比较敏感的患者,拔管前可以适当使用利多卡因局麻,减少鞘管对血管壁的刺激,减轻压迫时产生的疼痛感,避免迷走反射的发生。若穿刺部位有出血或剧烈疼痛,应拆除绷带,重新压迫止血包扎,避免出血,解除疼痛。拔管过程中及拔管后1h内,特别是10min内,、血压监护,严密观察心率、血压、、[2],询问患者有无胸闷。同时指,,、皮色及足。

.3.4　治疗措施:首先排除低血糖反应和造影剂过敏反应。

介入治疗术中、术后拔除动脉鞘管后共发生迷走神经反射6例,表现为血压迅速下降(

3　讨论　

3.1　迷走神经反射的判定:迷走神经反射较常见,发生率～5%。多为良性经过,严重后果。主要临床表现:(率进行性减慢(

3.2.1　精神因素:精神紧张是诱发迷走神经反射的重要原

前者主要表现为心悸、出汗、胸闷、头昏等,急查血糖可明确诊断。后者表现与低血糖反应相似,但多有皮疹、瘙痒等过敏表现。一旦患者发生迷走神经反射,应立即将病人平卧或头低足高位,头偏向一侧,防止呕吐物误吸,引起窒息;吸氧;立即建立静脉通道,并快速静脉滴注平衡盐、代血浆、低分子右旋糖酐等,以扩充血容量,维持有效循环血容量;血压明显下降时,应迅速静脉推注多巴胺10～20mg,继而以250ml生理盐水

+多巴胺80～100mg持续静脉滴注,直至血压稳定;心率明显

因。患者对治疗过程不了解,精神紧张、焦虑和恐惧等可以使体内儿茶酚胺释放,通过刺激β受体导致周围血管收缩、心肌收缩增强,刺激左室内及颈动脉的压力感受器,这一代偿机制矛盾触发抑制反射,使迷走神经张力升高,反射性增强迷走神经活性,导致周围血管扩张和心率减慢[3]。

3.2.2　血容量不足:术前食欲降低,限制饮食饮水量、补液过

减慢时,立即静脉注射阿托品0.5～1mg,阻断迷走神经,1～

2min内心率无变化,可再追加0.5～1mg阿托品

[7]

;呕吐者可

给予胃复安10mg肌内注射等;同时积极安慰患者,消除其焦虑心理,消除导致迷走神经反射的其他诱因。

迷走神经反射是介入治疗后较常见的并发症,其发生突然,进展迅速,严重威胁患者生命。其临床表现又与低血糖、造影剂过敏反应等症状相似,易导致医护人员误诊、误治,延误抢救时机而导致患者死亡。因此,系统掌握迷走神经反射的原因、临床表现及处理方法,提高认识,注意与其他并发症相鉴别,早发现,早治疗,能有效控制介入治疗中迷走神经反射的发生及不良后果。

4　参考文献　

[1]　陈敏章.中华内科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:404.

[2]　马长生.冠心病介入治疗技术与策略[M].北京:人民卫

少,术中出汗过多或失血过多,同时造影剂的渗透性利尿及脱水药物的应用等均可引起低血容量。血容量不足引起下丘脑视上核和室旁核神经元分泌血管加压素,导致血管平滑肌收缩,使血管对牵拉刺激敏感,易引起迷走神经反射

[4]

。

3.2.3　疼痛刺激:局部麻醉不充分、拔出鞘管方法不当或压

迫止血用力过大、加压包扎过紧等均可增加患者疼痛,通过外周感受器传入中枢神经部位(髓质),血管迷走神经兴奋性反射性增强,使血管扩张和心动过缓即血压下降,导致临床症状的发生[5]。

3.2.4　空腔脏器的扩张刺激:术后多需制动12～24h,部分患

者不习惯于床上排便,易引起尿潴留;术后进食增加,可致胃肠道突然剧烈扩张,压力感受器兴奋,反射性引起迷走神经兴奋,导致迷走神经反射的发生

3.3　迷走神经反射的处理

3.3.1　术前准备:术前患者多有紧张、焦虑和恐惧心理,做好

[6]

。

生出版社,2004:732.

[3]　关怀敏,王　显.126例血管迷走性晕厥临床资料分析[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,1999,13(1):29.

[4]　周衍椒,张镜茹.生理学[M].第3版.北京:人民卫生出

宣教工作,向患者介绍手术方法、过程、术中可能出现的并发症及设备情况等,消除患者思想顾虑及紧张情绪,与医护人员配合;同时给予饮食指导,指导患者床上排便等。术前可适当给予镇静剂。

3.3.2　术中处理:抢救药品备用。术者要充分局部麻醉,完

版社,1989:178.

[5]　陈灏珠.心脏病学[M].北京:人民卫生出版社,2002:785.

[6]　邵明凤,苏京荣,侯子山,等.心血管病介入治疗中血管

全阻断刺激冲动的传入,尽量减少导管对血管的刺激;操作应轻柔,严密监护中心环节,观察患者的反应和生命体征的变化,视情况可给予适当补液,一旦出现迷走神经反射立即给予对症处置。

3.3.3　术后处理:术后拔管时动作轻柔,两侧股动脉同时有

迷走神经反射的原因和防治[J].山东医学,2001,41(19):35.

[7]　马长生,盖鲁粤.介入心脏病学[M].北京:人民卫生出

版社,1998:430.

[收稿日期:2008-03-14　编校:李书津　郑英善]