神经内科临床路径表单(13)

脑出血临床路径表单

适用对象：第一诊断为脑出血（ICD-10：I61） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 时间 住院第 1 天（急诊室到病房或直接到 卒中单元） □ 询问病史与体格检查 （包括 NIHSS 评分、GCS 评分及 Bathel 评分） □ 完善病历 □ 医患沟通，交待病情 □ 监测并管理血压（必要时降压） □ 气道管理： 防治误吸， 必要时经鼻 插管及机械通气 □ 控制体温， 可考虑低温治疗、 冰帽、 冰毯 □ 防治感染、应激性溃疡等并发症 □ 合理使用脱水药物 □ 早期脑疝积极考虑手术治疗 □ 记录会诊意见 长期医嘱： □ 神经内科疾病护理常规 □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 监测生命体征 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、 心肌酶谱、凝血功能、血气分析、 感染性疾病筛查 □ 头颅 CT 、胸片、心电图 □ 根据病情选择：头颅 MRI，CTA、 MRA 或 DSA， 骨髓穿刺、 （如 血型 手术） □ 根据病情下达病危通知 □ 神经外科会诊 □ 入院宣教及护理评估 □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 □无 □有，原因： 1． 2． 住院第 2 天 □ 主治医师查房， 书写上级医师 查房记录 □ 评价神经功能状态 □ 评估辅助检查结果 □ 继续防治并发症 □ 必要时多科会诊 □ 开始康复治疗 □ 需手术者转神经外科 □ 记录会诊意见 住院号： 标准住院日：8-14 天 住院第 3 天 □ 主任医师查房，书写上 级医师查房记录 □ 评价神经功能状态 □ 继续防治并发症 □ 必要时会诊 □ 康复治疗 □ 需手术者转神经外科

主 要 诊 疗 工 作

重 点 医 嘱

长期医嘱： □ 神经内科疾病护理常规 □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 监测生命体征 □ 基础疾病用药 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 复查头 CT（必要时） □ 依据病情需要

长期医嘱： □ 神经内科疾病护理常规 □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 监测生命体征 □ 基础疾病用药 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 异常化验复查 □ 依据病情需要下达

主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名

□ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 □无 □有，原因： 1． 2．

□ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 □无 □有，原因： 1． 2．

1

时间 □ □ □ □ □ □

第 4-6 天 各级医生查房 评估辅助检查结果 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时相关科室会诊 康复治疗

第 7-13 天 □ 通知患者及其家属明天 出院 □ 向患者交待出院后注意 事项，预约复诊日期 □ 如果患者不能出

院，在 “病程记录”中说明原 因和继续治疗的方案

第 8-14 天（出院日） □ 再次向患者及家属介绍病 出院后注意事项， 出院后治 疗及家庭保健 □ 患者办理出院手续，出院

主 要 诊 疗 工 作

重 点 医 嘱

长期医嘱： □ 神经内科疾病护理常规 □ 一～二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 基础疾病用药 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 异常检查复查 □ 复查血常规、肾功能、血 糖、电解质 □ 必要时复查 CT □ 依据病情需要下达 □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化

长期医嘱： □ 神经内科疾病护理常规 □ 二～三级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 基础疾病用药 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 异常检查复查 □ 必要时行 DSA、CTA、 MRA 检查 □ 明日出院

出院医嘱： □ 通知出院 □ 依据病情给予出院带药及 建议 □ 出院带药

主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名

□ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化

□ □ □ □ □

出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应 嘱其定期门诊复诊

□无 □有，原因： 1． 2．

□无 □有，原因： 1． 2．

□无 □有，原因： 1． 2．

2

癫痫临床路径表单

适用对象：第一诊断为癫痫（ICD-10：G40） ：部分性癫痫发作，全面性癫痫发作 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14 天 时间 住院第 1 天 □ 询问病史，体格检查 □ 查看既往辅助检查：影像学、 脑电图等 □ 初步诊断，初步明确发作形式 □ 向患者及家属交待病情，与患 者沟通，了解其治疗目的 □ 开化验单及相关检查单 □ 确定抗癫痫药物治疗方案 □ 完成首次病程记录等病历书写 住院第 2 天 □ 上级医师查房，书写上级医 师查房记录 □ 明确癫痫诊断和癫痫发作类 型或癫痫综合征 □ 分析引起癫痫的病因 □ 向患者及家属介绍病情变化 及相关检查 □ 记录并分析发作形式和发作 频率 □ 根据患者病情、既往辅助检 查结果等确认或修正治疗方 案 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 口服药物 临时医嘱： 住院第 3-4 天 □ 上级医师查房， 书写上级 医师查房记录 □ 记录并分析发作形式和 发作频率 □ 必要时修正诊断和治疗 方案 □ 根据患者病情及辅助检 查结果等决定是否请神 经外科会诊 □ 必要时向患者及家属介 绍病情变化及相关检查 结果 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 口服药物 临时医嘱： □ 神经外科会诊

主 要 诊 疗 工 作

重 点 医 嘱

长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二

级护理 □ 饮食 □ 口服药物 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖、肌 酶、血脂、传染性疾病筛查 □ 脑电图，心电图 □ 头颅 MRI 或 CT □ 有条件者可行血药浓度测定 □ □ □ □ □ 入院介绍及制度宣教 入院护理评估 指导患者及家属相关注意事项 书写护理病历 协助行视脑电图或频脑电监测 的患者做好检查前准备 □ 健康教育 □无 □有，原因： 1． 2．

主要 护理 工作

□ 运用安全流程，进行安全护 理 □ 督导服药，避免自行减药及 停药 □ 书写护理记录 □ 健康教育 □无 □有，原因： 1． 2．

□ □ □ □

根据医嘱督导服药 做好安全护理 记录发作情况 健康教育： 针对具体情况 作个体化指导

疾病 变异 记录 护士 签名 医师 签名

□无 □有，原因： 1． 2．

3

时间

住院第 5-12 天 □ 三级医师查房， 完成病程记 录和查房记录 □ 观察患者癫痫发作情况及 病情变化， 评价药物治疗效 果以及是否需要调整药物 □ 必要时向患者及家属介绍 病情变化及相关检查结果 □ 特殊癫痫综合征者需与神 经外科协商有否具有手术 指征 □ 记录会诊意见 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 口服药物 临时医嘱 □ 神经外科会诊

住院第 6-13 天 □ 对内科治疗者，根据发作类 型和综合症分类调整抗癫痫 药物，拟行出院，癫痫门诊 随诊 □ 向患者及家属介绍病情及出 院后注意事项 □ 书写病程记录及出院小结 □ 确定为难治性局灶性癫痫患 者，致痫灶定位明确，可转 入神经外科 □ 转科病人书写转科录 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 口服药物 临时医嘱： □ 明日出院或转科

住院第 7-14 天 （出院日） □ 再次向患者及家属介绍病 出院后注意事项 □ 患者办理出院手续，出院 □ 转科病人办理转科手续

主 要 诊 疗 工 作

重 点 医 嘱

出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊

主要 护理 工作

□ □ □ □

根据医嘱督导服药 做好安全护理 记录发作情况 健康教育： 针对具体情况作 个体化指导

□ 做好出院指导 □ 完成出院病历书写 □ 健康教育 ①遵医嘱进行用药指导 ②选择适合的锻炼方法及工作， 避免危险活动，防止意外伤害 ③指导定期癫痫门诊随诊

□ □ □ □

出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反 应，嘱其定期癫痫门诊复 诊

病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名

□无 □有，原因： 1． 2．

□无 □有，原因： 1． 2．

□无 □有，原因： 1． 2．

4

重症肌无力临床路径表单

适用对象：第一诊断为重症肌无力（ICD-10：G70.0） 患者姓名：

性别： 年龄： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 时间 □ □ □ □ □ 住院第 1 天 询问病史及体格检查 行疲劳试验、新斯的明试验 评估患者的吞咽和呼吸功能 完善检查 做出初步诊断，进行 Osserman 分型 □ 告知该病禁用和慎用药物 □ 完成首次病程记录和病历资料 住院第 2 天 住院号： 标准住院日：2-4 周 住院第 3 天

主 要 诊 疗 工 作

□ 上级医师查房， 完成上级医 □ 主任医师查房，完成上级 师查房记录 医师查房记录 □ 肌力检查 □ 肌力检查 □ 实施检查项目并评估检查 □ 胸腺 CT 读片有无胸腺异 结果 常，必要时请胸外科会诊 □ 根据患者病情制定免疫治 疗方案 □ 向患者及其家属告知病情、 检查结果及治疗方案， 签署 应用激素或丙球或免疫抑 制剂的知情同意书等 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 胆碱酯酶抑制剂 □ 调整激素 □ 免疫抑制剂 □ 辅助药物治疗 临时医嘱： □ 辅助药物治疗 □ 根据情况可选用丙种球蛋 白静滴

长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 胆碱酯酶抑制剂 重 点 医 嘱

长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 胆碱酯酶抑制剂 □ 激素治疗 临时医嘱： □ 免疫抑制剂 □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、 电解质、 血糖、 血脂、 □ 辅助药物治疗 血沉、甲状腺功能、血气分析、 临时医嘱： 免疫五项+风湿三项、感染性疾 □ 根据情况可选用丙种球蛋 病筛查 白静滴 □ 胸腺 CT，心电图 □ 肌电图+神经传导速度+重频电 刺激（低频、高频） □ 有条件者行 AChR 抗体检查 □ □ □ □ 观察患者一般状况 营养状况 肢体、吞咽功能评价 患者宣教 □ □ □ □ 观察患者病情变化 严格执行医嘱 肢体、吞咽功能评价 患者宣教

主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名

□ □ □ □

观察患者病情变化 严格执行医嘱 肢体、吞咽功能评价 患者宣教

□无 □有，原因： 1. 2.

□无 □有，原因： 1. 2.

□无 □有，原因： 1. 2.

5

时间 主 要 诊 疗 工 作

住院第 4-12 天 □ 三级医师查房，完成上级医 师查房记录 □ 肌力检查 □ 观察有无激素应用后的病 情恶化 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 胆碱酯酶抑制剂 □ 调整激素 □ 免疫抑制剂 临时医嘱： □ 辅助药物治疗 □ 根据情况可选用丙种球蛋 白静滴

住院第 13-27 天 □ 通知患者及其家属明天出院 □ 向患者交待出院后注意事项， 预约复诊日期 □ 如果患者不能出院，在“病程 记录” 中说明原因和继续治疗 的方案 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □

胆碱酯酶抑制剂 □ 调整激素 □ 免疫抑制剂 临时医嘱： □ 复查异常化验指标 □ 辅助药物治疗 □ 调整激素剂量 □ 监测血糖和餐后 2 小时血糖 □ 通知患者明日出院 □ □ □ □ 观察患者病情变化 严格执行医嘱 肢体、吞咽功能评价 患者宣教 □ □ □ □ □ □ □ □ □

住院第 14-28 天 （出院日） 向患者交代出院注意事项 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录 告知出院后激素减量方案及 相关免疫抑制剂治疗方案

临时医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊

重 点 医 嘱

主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名

□ □ □ □

观察患者病情变化 严格执行医嘱 肢体、吞咽功能评价 患者宣教

出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应， 嘱其定期门诊复诊

□无 □有，原因： 1. 2.

□无 □有，原因： 1. 2.

□无 □有，原因： 1. 2.

6

急性横贯性脊髓炎临床路径表单

适用对象：第一诊断为急性横贯性脊髓炎（ICD-10：G37.3） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 时间 主 要 诊 疗 工 作 □ □ □ □ □ □ 住院第 1 天 询问病史，体格检查 查看既往辅助检查：头颅、脊髓 MRI 医患沟通 完善检查 确定药物治疗方案 完成首次病程记录和病历记录 □ □ □ □ 住院号： 日 标准住院日：28–42 天 住院第 2 天

重 点 医 嘱

主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名

上级医师查房 实施检查项目并追踪检查结果 预约康复治疗师会诊，确定康复治疗方案 向家属交待激素治疗的利弊并征得家属知情 者同意后开始激素治疗 □ 根据病情以及辅助检查回报，进行修正诊断， 并退出路径/转入其他相应疾病路径。 长期医嘱： 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 二级护理 □ 可以留置导尿等对症处理，如有感 □ 可以留置导尿等对症处理，如有感染，加用抗 染，加用抗生素治疗 生素治疗 □ 维生素 B 族等神经营养药 □ 应用甲基强的松龙冲击治疗 □ 可选用血管扩张药 □ 必要时可予丙种球蛋白静脉输注 临时医嘱： □ 可选用阿昔洛韦或更昔洛韦抗病毒治疗 □ 血、尿、便常规、心电图、胸部正 □ 继续维生素 B 族等神经营养药、血管扩张药 侧位片、肝肾功能、电解质、血糖、 □ 预防治疗应激性溃疡者可选用制酸剂和胃黏 血脂、抗“O”、血沉、C 反应蛋白、 膜保护剂 感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾 □ 预防骨质疏松，加用钙剂 滋病等）等 临时医嘱： □ 查视力、视野、眼底 □ 腰穿脑脊液检查 □ 预约康复治疗 □ 对症处理 □ 预约诱发电位

（视觉诱发电位、听 □ 可选择诱发电位异常时行水通道蛋白抗 体 觉诱发电位、体感诱发电位） （NMO-IgG）检查。 □ 预约头颅及脊髓 MRI 平扫+强化 □ 必要时脊髓血管造影除外脊髓血管畸形 □ 可选择预约脊髓血管造影 □ 可选择血抗核抗体、ENA、类风湿因 子、ANCA、甲状腺功能及其抗体等 □ 入院评估 □ 病情观察 □ 病情观察 □ 正确执行医嘱 □ 正确执行医嘱 □ 护理措施到位 □ 无 □ 有，原因： □ 无 □ 有，原因： 1. 1. 2. 2.

7

时间 主 要 诊 疗 工 作

住院第 3 天 □ 上级医师查房 □ 初级神经康复治疗 □ 根据病情以及辅助检查回报，进行修 正诊断，并退出路径/转入其他相应疾 病路径 □ □ □ □

住院第 4-14 天 三级医师查房 评估患者治疗效果 药物及神经康复治疗 根据病情以及辅助检查回报，进行修正诊 断，并退出路径/转入其他相应疾病路径

重 点 医 嘱

长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 留置导尿等对症处理 □ 继续应用激素或丙种球蛋白治疗 □ 继续抗病毒治疗 □ 继续维生素 B 族等神经营养药、血管 扩张药 □ 继续预防激素不良反应用药

长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 留置导尿等对症处理 □ 调整激素或继续丙种球蛋白治疗 □ 继续抗病毒治疗 □ 继续维生素 B 族等神经营养药、血管扩张药 □ 继续预防激素不良反应用药 临时医嘱： □ 必要时可复查腰穿 □ 必要时可复查血常规及血肝肾功能、电解 质、血糖、血脂等

临时医嘱： □ 对症处理 □ 根据病人全身状况决定补充检查项目 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 病情观察 □ 正确执行医嘱 □ 护理措施到位 □ 无 □ 有，原因： 1. 2.

□ 病情观察 □ 正确执行医嘱 □ 护理措施到位 □ 无 □ 有，原因： 1. 2.

8

时间

住院第 15-41 天 □ 通知患者及其家属明天出院 □ 向患者交待出院后注意事项，预约复 诊日期 □ 如果患者不能出院（如激素治疗效果 不佳等） ，在“病程记录”中说明原 因和继续治疗方案 □ 根据病情以及辅助检查回报进行修 正诊断，并退出路径/转入其他相应 疾病路径 □ □ □ □ □

住院第 42 天 （出院日） 向患者家属交待出院注意事项 通知住院 开出院诊断书 完成出院记录 告知患者出院后激素减量方案以及如果 复发或出现新的其他症状时及时就诊

主 要 诊 疗 工 作

重 点 医 嘱

长期医嘱： 出院医嘱： □ 神经科护理常规 □ 出院带药 □ 二级护理 □ 门诊随诊 □ 留置导尿等对症处理 □ 调整激素治疗 □ 继续维生素 B 族等神经营养药 □ 继续预防激素不良反应用药 临时医嘱： □ 必要时复查的血常规

及血肝肾功能、 电解质、血糖、血脂等 □ 通知次日出院 □ 特殊护理指导 □ 告知复诊时间和地点 □ 无 □ 有，原因： 1. 2. □ 出院带药服用指导

主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名

□ 无 □ 有，原因： 1. 2.

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亚急性脊髓联合变性临床路径表单

适 用 对 象 ： 第 一 诊 断 为 亚 急 性 脊 髓 联 合 变 性 （ ICD-10 ： E53.801+ G32.001*/D51.901+ G32.001*） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：8–14 日 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第 1 天 □ 询问病史与体格检查 □ 完善病历 □ 医患沟通，交待病情 住院第 2 天 □ 上级医师查房，书写上 级医师查房记录 □ 评价神经功能状态 □ 评估辅助检查结果 □ 必要时请相关科室会诊 □ 记录会诊意见 长期医嘱： □ 神经内科疾病护理常规 □ 二级护理 □ 依据病情下达 住院第 3 天 □ 上级医师查房， 书写上 级医师查房记录 □ 评价神经功能状态 □ 评估辅助检查结果 □ 必要时相关科室会诊 □ 必要时康复治疗 长期医嘱： □ 神经内科疾病护理常 规 □ 二级护理 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 依据病情需要下达 □ 必要时行腰穿、骨穿

长期医嘱： □ 神经内科疾病护理常规 □ 二级护理 □ 依据病情下达

重 点 医 嘱

临时医嘱： 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 复查异常化验 □ 肝肾功能、电解质、血糖、 □ 依据病情需要下达 血脂、感染性疾病筛查（乙 肝、梅毒、艾滋病等） 、血清 叶酸、 维生素 B12、 线胸片、 X 心电图 □ 根据病情选择： MRI，肌电 图、脑干诱发电位 □ 神经营养科会诊 □ 请消化科会诊 □ 入院宣教及护理评估 □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 □ 无 □ 有，原因： 1. 2. □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化

主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名

□ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化

□ 无 □ 有，原因： 1. 2.

□ 无 □ 有，原因： 1. 2.

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时间 主 要 诊 疗 工 作 □ □ □ □ □

第 4–6 天 三级医生查房 评估辅助检查结果 评价神经功能状态 必要时相关科室会诊 必要时康复治疗

第 7–13 天 □ 通知患者及其家属明天出院 □ 向患者 交待出院后 注意 事 项，预约复诊日期 □ 如果患者不能出院，在“病 程记录”中说明原因和继续 治疗的方案 长期医嘱： □ 神经内科疾病护理常规 □ 二/三级护理 □ 基础疾病用药 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 异常检查复查 □ 明日出院

第 8–14 天 （出院日） □ 再次向患者及家属介 绍病出院后注意事 项，出院后治疗及家

庭保健 □ 患者办理出院手续， 出院 出院医嘱： □ 通知出院 □ 依据病情给予出院带 药及建议 □ 出院带药

重 点 医 嘱

长期医嘱： □ 神经内科疾病护理常规 □ 二级护理 □ 基础疾病用药 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 异常检查复查 □ 必要时行胃酸测定、腰 穿、骨穿 □ 依据病情需要下达 □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化

主要 护理 工作

□ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化

□ □ □ □

出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良 反应 □ 嘱其定期门诊复诊 □ 无 □ 有，原因： 1. 2.

病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名

□ 无 □ 有，原因： 1. 2.

□ 无 □ 有，原因： 1. 2.

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