桂枝附子汤与甘草附子汤释义

第35卷第3期

山东中医药大学学报

JOURNALOFSHANDONGUNIVERSITYOFTCM山东中医药大学学报

Vol．35，No．3May.2011第35卷第3期

年5月20112011年5月

桂枝附子汤与甘草附子汤释义

李宇铭

（北京中医药大学东直门医院，北京100700）

指导姜良铎

［摘要］桂枝附子汤与甘草附子汤见于《伤寒论》与《金匮要略》，普遍认为前者偏于表阳虚，后者则是表里阳虚。而从方药的比较可知，桂枝附子汤中含有姜草枣，兼顾脾胃营卫的生化，如桂枝汤之意属“表中之里”；甘草附子汤中则不用姜枣，且见“骨节疼痛”，如麻黄汤之意属“表中之表”。再以风湿三方与《金匮要略》多条经文比较，可知仲景风湿三方应属历节病范畴，桂枝芍药知母汤证的表郁比甘草附子汤更重。

［关键词］桂枝附子汤；甘草附子汤；桂枝芍药知母汤；历节病；风湿［中图分类号］R289.1

［文献标识码］A

［文章编号］1007-659X（2011）03-0210-03

桂枝附子汤与甘草附子汤见于《伤寒论》和《金匮要略》，以往多数《伤寒论》教材只收入备考原文，分析则在《金匮要略》的“痉湿暍”篇中阐述。各版

《金匮要略》教材（五［1］、六［2］、七版［3-4］）均认为桂枝附子汤证属风湿兼表阳虚，甘草附子汤则是风湿表里阳虚。而七版教材《伤寒论讲义》中则没有取此观点，而从病位角度解释，认为桂枝附子汤证属风湿之邪在肌肉，而甘草附子汤证则主要侵犯关节［5］。若以此种观点理解，书中出现关节疼痛，如《伤寒论》

析。

1桂枝附子汤

桂枝附子汤出自《伤寒论》174条（又见《金匮要略》二篇23条）：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而濇者，桂枝附子汤主之。”其中“身体疼烦，不能自转侧”，是因为水湿充斥表里，闭阻经络，因而出现身疼痛，重坠难以动身；“不呕、不渴”则代表病不在少阳、阳明（参见干姜附子汤条文）。

桂枝附子汤的方药组成与桂枝去芍药加附子汤相同，而药量不一，桂枝附子汤以重量桂枝配附子，温通阳气，祛风胜湿。值得注意的是，桂枝附子汤有“生姜三两、甘草二两、大枣十二枚”的配伍，这一组合可见于表1所列经方。

方

剂

35条麻黄汤证见“骨节疼痛”；《金匮》十四篇1条和3条“风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风”、“太阳病

脉浮而紧，法当骨节疼痛”等等，均是反映表郁更甚。如此便提出一个问题：两方中究竟哪个病位更偏于表，两方的关系如何？以下对两方方义作一分

表1

功效发汗解表温通阳气温阳通络甘温扶阳祛风胜湿

“生姜三两、甘草二两、大枣十二枚”配伍的方剂分类

桂枝汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加葛根汤、葛根汤、葛根加半夏汤、栝蒌桂枝汤、桂枝加黄芪汤桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝去芍加麻辛附汤、桂枝加桂汤、桂枝去桂加茯苓白术汤桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤小建中汤、黄芪建中汤桂枝附子汤、去桂加白术汤

生姜配甘草能辛甘化阳，助阳气发散；大枣配甘草则能益甘味补脾胃，姜草枣配伍，能辛甘发散补脾，助化生营卫、调和营卫。从上列方剂中可发现，姜草枣在配伍辛散药物时，则能发汗解表，或温通阳气，或走里温阳通络，补益气血，因此姜草枣能随其他药物配伍，或走表、或走里。在桂枝附子汤中，姜草枣配上大量桂枝则能走表，祛表之风湿；再

［收稿日期］2010-12-12

［作者简介］李宇铭（1981-），男，香港人，博士研究生，香港注册中医师，主要从事仲景学说、经方量效关系研究。

配大量附子，附子辛散大热，能俱走表里，除表里之湿盛。

2甘草附子汤

甘草附子汤出自《伤寒论》175条（又见《金匮要略》二篇24条）：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”方中重用桂枝四两，配伍附子、白朮、甘草，却没有配伍姜枣，则表示该方不考虑中焦脾胃营卫的生化，主要作用部位在体表；而且附子用量减少，说明其里阳虚湿盛的

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李宇铭：桂枝附子汤与甘草附子汤释义

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情况较桂枝附子汤轻。

甘草附子汤证中见“恶风不欲去衣，或身微肿者”，参看《金匮要略》水气病篇第1条：“风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风……”可见甘草附子汤证与“风水”类似，出现骨节疼痛、恶风，而尚未至皮水浮肿的程度，因此“或身微肿”。

因为风水病位在表，在表气闭郁的情况下，仲景习惯不加姜枣，无需照顾中焦脾胃，以集中发散表郁。就像麻黄汤相较于桂枝汤表郁较重，此时则不会配伍姜枣。由于甘草附子汤之风湿困阻在表，而里湿相对较轻，因此附子、白朮的用量均较桂枝附子汤和去桂加白朮汤轻。

3桂枝附子汤与甘草附子汤的关系

比较桂枝附子汤与甘草附子汤两方，实如桂枝汤与麻黄汤之间的关系。即如太阳中风相对太阳伤寒，前者为“表中之里”，考虑脾胃营卫化生用桂枝汤；后者为“表中之表”，不考虑脾胃营卫而用麻黄汤，专职治表。这一点亦反映在条文上，桂枝附子汤见“身体疼烦，不能自转侧”，即全身性疼痛，表里湿盛，以致转身也不能；而甘草附子汤则见“骨节疼烦，掣痛不得屈伸”，即疼痛在关节，不能屈伸，病位相对局限于表。

而从证候特点看，甘草附子汤之“骨节疼烦”，与麻黄汤证的“身疼、腰痛、骨节疼痛”相近，但此处的“烦”表示疼痛严重，可知甘草附子汤之关节疼痛剧烈，所反映的是体表阳气郁滞比麻黄汤证更重。

表2

方

剂

桂枝附子汤、去桂加白术汤

《伤寒论》第174条、《金匮》第23条甘草附子汤

《伤寒论》第175条、《金匮》第24条白虎加桂枝汤《金匮》第4条《金匮》第6条《金匮》第7条桂枝芍药知母汤《金匮》第8条

可是，甘草附子汤中为何不用麻黄？这是因为阳气虚导致的阳气郁滞，不能单用辛温通阳。甘草附子汤证见“汗出”、“或身微肿”，在《金匮要略》痰饮病篇第39条曰：“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应纳麻黄，以其人遂痹故不纳之。若逆而纳之者必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。”由此可知，在身体浮肿的证情上，由于麻黄辛温通阳之性峻烈，假如有素体阴阳气血偏虚的情况，用之则发散太过而使阳气更伤。

相比桂枝附子汤，甘草附子汤为何附子用量减少一枚？是为使全方趋势专一以治表。如桂枝汤用桂枝三两，在太阳伤寒表郁更重的时候，麻黄汤中桂枝却比桂枝汤用量要少，这是仲景的配伍规律，在两药相须配伍时，功效较强的药物配伍功效较弱的药物，作为助药者用量则要减少，以免喧宾夺主。如在葛根中生姜用量为三两，但在葛根加半夏汤中，因为加上了半夏，生姜的用量即减少为二两。

在桂枝附子汤中，桂枝与附子用量皆重，则以附子与桂枝相须为用，使桂枝能通达表里；而在甘草附子汤中，桂枝用量明显大于附子，则变成桂枝为君而附子为臣，附子助桂枝辛温之性而专一走表，即如麻黄汤中桂枝配麻黄之意，亦如桂枝加附子汤的桂附配伍。

4风湿三方与《金匮要略》之历节病

仲景的风湿三方即桂枝附子汤、去桂加白朮汤（《金匮要略》名白术附子汤）和甘草附子汤，均用于风湿痹痛，各证候分析见表2。

风湿三方相关条文比较

条

文

伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而濇者，桂枝附子汤主之。若其人大便鞕，（一云脐下心下鞕）小便自利者，去桂加白术汤主之。

风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。盛人脉濇小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。

去桂加白术汤条文虽然没有直接说明风湿相搏，但本方是承接桂枝附子汤而来的，必然包括了前述的证候内容。

甘草附子汤证中见“骨节疼烦”，此证亦见于白虎加桂枝汤证，可知这种“骨节疼烦”是由于经脉闭郁不通所致，寒热皆可见。甘草附子汤中用桂枝的目的是以其辛温达表，温通阳气，祛风胜湿，与桂枝附子汤的桂枝作用相同。

甘草附子汤中出现“掣痛不得屈伸”，而《金匮

要略》第五篇第6条亦见“疼痛如掣”，是由于风血相搏所造成，而在《金匮要略》第十四篇第19条曰“血不利则为水”，因此这里指的“风血相搏”，亦可理解为“风湿相搏”，与甘草附子汤中“风湿相搏”机制接近，是风湿交结、困阻经络的意思。

《金匮》第五篇第7条见“脉濇小”，是因为风湿闭阻经络，导致脉涩不通，这在桂枝附子汤的条文中亦有“脉浮虚而濇”的脉象；这时候出现“短气，自汗出，历节疼，不可屈伸”，与甘草附子汤中“掣痛不

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得屈伸，近之则痛剧，汗出短气”基本一致，可见《金匮要略》五篇的第6条、7条，所描述的也正是甘草附子汤的证候。

表3

方剂甘草附子汤桂枝芍药知母汤

从以上论述可知，风湿三方按杂病分类可归属于《金匮要略》的历节病范畴。顺便一提，桂枝芍药知母汤中包括了整个甘草附子汤在内（见表3）。

条文及方药

甘草附子汤与桂枝芍药知母汤药物比较

甘草二两（炙），附子二枚（炮，去皮，破），白术二两，桂枝四两（去皮）

桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二两（炮）

可见桂枝芍药知母汤中所出现的“诸肢节疼痛”，与甘草附子汤同属于风湿困阻在表，只因表郁更重，于是配上麻黄、生姜、防风以加强发散水湿之功。桂枝芍药知母汤条文出自《金匮要略》第五篇第

“表里阳虚”的观点基本相反。仲景风湿三方应属历节病，在学习此方时应与《金匮要略》中风历节病篇作比较。

［参考文献］

［1］李克光.金匮要略讲义［M］.上海：上海科学技术出版社，1985：

8条，因此第6条、7条经文所指应是本条“诸肢节

疼痛”的补充，与甘草附子汤证互为对照。5总结

桂枝附子汤治风湿在表而属“表中之里”，兼顾在里的脾胃营卫化生；甘草附子汤则治风湿在表而属“表中之表”，单纯治表而不考虑脾胃营卫。这与主流认为桂枝附子汤证属“表阳虚”、甘草附子汤是

31-34.

［2］孟如.金匮要略选读［M］.上海：上海科学技术出版社，1997：20-

21.

［3］黄仰模.金匮要略讲义［M］.北京：人民卫生出版社，2003：36-

38.

［4］范永升.金匮要略［M］.北京：中国中医药出版社，2003：45-47.［5］梅国强.伤寒论讲义［M］.北京：人民卫生出版社，2003：171.

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信息之窗

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希波克拉底誓言将有“中国版”

“医师应坚守技术与人文并举、智慧与美德双馨的传统，坚定信奉人道主义的职业理想，恪守救死扶伤的职业价值，遵循病人利益至上、社会效益优先的精神……善待病人，克服技术主义、功利主义的傲慢与短见，维护真诚、高尚、纯粹的职业荣誉。”即将出台的“中国版”希波克拉底—《中国医师宣言》，为医师职业操守定下了基调。誓言——

《宣言》全文共1000余字，包含了8条医师使命。《宣言》执笔人、北京大学医学部医学人文研究院院长张大庆说，由于医学界面临着科技爆炸、市场产业化介入医疗体系等原因，导致当前医患关系紧张，少数医生人文情怀淡薄，因此《宣言》首先重申医师将患者的利益始终放在首位，在8条医师使命中就有5条涉及该方面内容。其中，医师使命的第一条提出，医师应以仁爱之心尊重和关爱患者，坚守“医乃仁术”的宗旨和医学道德的核心价值，将患者利益放在首位。第二条指出，医师应尊重病人的权利，严格遵循临床诊疗过程中的知情同意，临床诊疗应与患者共享决策。第四条强调，医师的诚信是赢得患者信任和信心的基础，医师应保守患者的私密，不能通过泄露患者的信息来获取利益。

《宣言》也对医生的个人修养提出期望。例如医师使命第三条提出，医师有终生学习的责任，以保证医疗质量医的提高并满足人们不断增长的健康需求。第七条写道，

师职业责任关乎病人的生死，因此更需要廉洁清正，不取不义之财，勿用非礼之心。

《宣言》还强调了医师的社会责任。医师使命第三条写道，医师应坚信科学、促进研究，创新知识并保证医学知识的完整性和医学技术的合理应用，向社会传播正确的健医师应充分利用有限的医疗资源为康知识。第八条提出，

患者提供高效低耗的医疗保健指南，促进医疗卫生服务的公平与公正，并努力消除医疗卫生服务中的歧视。

据中国医师协会道德建设委员会总干事石丽英介绍，《宣言》是基于美国内科学委员会、美国医师学院和欧洲内科医学联盟共同制订的“新世纪的医师专业精神———医师宣言”的文本，旨在结合中国“大医精诚”传统理念，挖掘提炼中国医师的职业精神，推出符合中国医师语言特点的医师宣言。

中国医师协会承担了起草工作，由北京大学医学部医学人文研究院执笔。今年1月，卫生部部长陈竺对《宣言》第三稿作出批示，给予了充分肯定。

“规范医生的职业精神，对深化医改，推动公立医院改革将起到积极作用。”中国医师协会副会长、医师道德建设委员会主任委员王德炳教授表示，《宣言》是对医生自律、自省的要求。没有医生的职业精神，便不会有和谐的医患关系。

（摘自《健康报》2011年3月21日第2版）

《宣言》目前进入最后修订阶段，将于今年6月推出。

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