临床试验中的成本研究
中国循证医学杂志 2004年第4卷第4期
#267#
#方法学#
Methodology
临床试验中的成本研究
王 莉1 孙 鑫1 胡善联2 李幼平1
1.四川大学华西医院中国循证医学中心(成都610041); 2.复旦大学药物经济学研究与评估中心(上海200032)
=摘要> 将临床试验与经济学研究相结合,进行卫生经济学评价,已成为目前临床研究发展的热点。本文介绍了成本的定义、分类和临床试验中进行成本研究的方法,包括如何识别成本,如何系统全面地收集分析成本数据与研究中应注意的问题。 =关键词>
临床试验;成本分析;卫生经济学评价
=中图分类号>R-05 =文献标识码>A =文章编号>1672-2531(2004)04-267-04
CostAnalysisinClinicalTrials
CochraneCenter,
WANGLi1,SUNXin1,HUShan-lian2,LIYou-ping1.1.Chinese
WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China;2.TheCenterfor
ResearchandEvaluationofParmacoeconomics,FudanUniversity,Shanghai200032,China
=Abstract> Economicevaluationusedalongsideclinicaltrialshasbecomeahotspotinthedevelopmentofclinicalstudies.Thedefinitionandclassificationofthecostwereintroducedinthisarticle.Thewaystoconductcostanalysisinclinicaltrialswereintroducedsystematically,includingtheidentification,collectionandanalysisofthedataofcosts,andtheconcernoftheanalysis.
=Keywords> Clinicaltrial;Costanalysis;Healtheconomicevaluation
随着经济的发展和社会的进步,人们的卫生保健需求日益增长,医疗费用特别是药品费用迅速增长已成为阻碍各国医疗事业发展的沉重负担。近年来,我国医疗费用每年以30%的速度增长,远远超出国民生产总值的增长速度,而我国医院的业务收入中有50%左右来源于药品。药物的选用原则除疗效和安全性外,其价格(经济因素)作为指导临床治疗决策和合理用药的一个方面,近年来亦倍受关注。在临床试验中开展经济学评价可广泛收集到有关资源的详细资料。目前,大多数制药厂家都是在药物III期临床试验中平行开展经济学研究,少数在II、IV期临床试验中进行。为确保决策者获得信息的正确性、可靠性和可比性,要求研究者必须开展高质量研究。世界著名药物经济学家Drummond指出,/未来药物经济学的发展依赖于以试验为基础的研究和模型研究,以及满足决策者的需要0。无论采用哪种经济学评价方法都需要科学地计算成本,特别
收稿日期:2004-02-05 修回日期:2004-02-23作者简介:王莉,女(1974-),硕士,以循证医学、卫生技术评估、卫[2]
[1]
是要求经济学分析与临床试验相结合,一系列关于成本数据收集和分析等方法学问题随之产生。如何解决这些问题,并使临床试验中的经济学分析具有可操作性,是目前经济学研究的热点问题之一。
1 成本的定义与分类
1.1 成本的定义
成本通常指消耗资源的价值,相当于会计名称中的耗用成本,即费用。这类成本有时称为资源成本,它是两个因素共同作用的产物:消耗资源的数量和单位成本。前者,如住院天数,称为成本产生事件。后者,如每小时职工工资、每住院日成本,在一些文献中用/资源使用价值0或/单位价格0。由于资源的稀缺性,从经济学角度看任何资源的价值都应是/机会成本0,即其在资源利用中可能获得的最大效益,也即是经济学评价中理论上的成本概念。换句话说,做某件事情的机会成本就是以同样的资源做另一件事情所能获得的最大好处。只要资源是有限的,做任何事情必然包含机会成本,只有被选择方案的效益不低于其机[3]
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ChineseJEvidence-BasedMedicine,2004,Vol.4(4)
1.2 成本的分类
根据服务成本总额与服务量的关系,可将成本分为固定成本和可变成本。在一定服务量范围内,不受业务量变化影响而保持固定不变的成本,
称为固定成本(如房屋折旧费、职工固定工资等)。而有些成本总额随服务量增减而呈正比变化,称为可变成本(如卫生材料费、水电费等)。还可将成本分为平均成本和边际成本。平均成本指总成本除以总服务量,如例均成本(或费用)。边际成本指提供额外服务量的成本,如每增加1例治愈(或好转)病人需增加的成本。平均成本反映了单位总成本的变化情况,而边际成本更能反映资源消耗的真实情况。临床经济学分析时可采用平均成本或边际成本。
更常用的分类是根据成本特性,将其分为直接成本、间接成本和无形成本。直接成本包括直接医疗成本、直接非医疗成本。前者指直接与疾病的诊断、治疗、康复及预防相关的成本,如门诊和住院、护理、诊断、化验、手术、药品、医疗设备折旧费及初级保健、社区服务费等;后者指与提供医疗服务有关的非医疗成本,如病人就诊的交通食宿费、营养费、家属陪护费用等。但只计算与研究疾病相关的成本,不包括其他伴随疾病的治疗费用。不同年份的医疗成本相加时,还需要考虑通货膨胀因素和时间贴现因素。间接成本指因病缺勤、误工、病休、残疾或失能、死亡、提早退休、失业对病人及家属劳动力影响造成的经济损失,目前尚未标准化。它也可分为间接医疗成本和间接非医疗成本。前者指通过早期药物治疗节约下来的成本;后者指因患病、残疾或失能、死亡而造成的生产力损失,也称为生产力成本。无形成本指病人由于疼痛、患病或治疗过程中不适造成的无形经济损失。无形成本一般很难计算。
临床试验中通常研究的药物治疗成本包括:药品购置成本、注射消耗成本、药品监测成本、药物副作用成本、耐药及治疗失败成本、住院成本等。但特殊的是试验成本,包括开展研究的成本(而非治疗成本),及根据试验目的本身单独要求非常规使用所产生的成本,如试验方案导向成本,盲法或其他试验要求严格限制条件而产生的成本,额外检查产生的成本等。纳入试验成本可能高估或低估真实的成本。
不能与费用混淆。费用受政策性因素影响较大,不能反映资源的实际消耗。大量常见成本-效果分析实际是费用效果分析。而病人治疗费用往往低于治疗的成本,在进行了成本核算的医院可以根据费用成本比将费用折算为成本。
2 临床试验中成本的研究方法
在临床试验基础上评价成本,优势在于可同时收集和分析病人的资源消耗,进行经济学评价。
临床试验中成本研究的流程见附图。
附图 临床试验中成本研究的流程图
Fig Theflowchartofthecostanalysisinclinicaltrials
2.1 确定研究角度
在收集成本资料的时候,首先要确定研究的角度。如果仅从医疗服务提供者(如医院、医生)角度分析,则主要考虑与医疗服务直接相关的成本,即直接医疗成本。若从病人角度出发,则主要考虑病人自付多少费用(包括直接医疗费用以及交通、营养费等直接非医疗费用)。但最理想的经济学评价是从全社会角度[4~6]研究社会成本,包括直接医疗与非医疗成本,间接医疗及非医疗成本(如劳动力损失等)。从社会角度分析要正确识别成本数据,凡与干预无关的疾病成本应该排除。2.2 成本数据收集
首先,应明确哪些成本数据需纳入。应根据评价角度、拟采用的经济学评价方法等考虑主要成本,,
明确影响成本的潜在因素,如哪些成本与所研究的疾病相关[7];要避免重复计算[8],如重复计算同一成本数据或把成本和结果数据混为一谈,以及时间折现问题等。第二,应确定何时收集成本数据。可根据疾病发展历程、试验时间及计划的时间点进行。第三,收集成本数据,根据成本分类及成本产生事件情况,通过病例记录、问卷调查等方法收集直接、间接成本数据。同时要考虑数据收集过程中可能带来的各种偏倚,如回忆偏倚[9]、选择偏倚[10]、测量偏倚等;第四,成本数据收集方法确定之后,要进行预试验,检查和修订成本数据收集表格(包括调查表)。第五,成本数据的管理、质量和可行性评价。2.3 成本数据的处理与分析
根据经济学评价研究设计对成本和结果数据进行处理、分析与合成,并采用敏感性分析处理不确定性。
一旦资源消耗情况及其单位成本的数据收集完成,就可算出每个病人以及每项干预措施的成本。临床试验最简单的成本分析通常是计算每项干预措施或每个组(试验组与对照组)消耗的总成本、平均成本,以及成本的构成、分布及其影响因素,并计算不同干预措施(或不同组间)的成本是否有统计学差异,分析影响成本的主要因素。
关于缺失值的处理,可借鉴社会学研究中的缺失值处理方法,但更重要的是了解出现缺失数据的原因及其对研究结果可能产生的影响。
由于临床试验多为前瞻性随访研究,所以其成本研究除例均成本外,还可根据研究目的计算每日、每周、每月或每年的平均成本。在临床试验的成本研究中还常常采用成本比,如试验组与对照组的总成本比,一旦比值大于1,表示试验组的成本比对照组高[12,13]。
由于临床试验中的成本和效果分析常涉及时间问题,因此要考虑贴现率。测定未来的结果和成本应使用同样的贴现率,并对贴现率应进行敏感度分析。推荐的贴现率各国目前尚不统一,通常变动在3%~7%之间。
此外,还需注意/试验成本0的处理,通常应排除这类成本(CCOHTA)[6]。例如,因设计方案要求需要额外增加的筛检或访视的成本应排除。是否纳入或排除试验成本需明确以下几个重要问题
[3]
[5,14]
[11]
映日常实践。试验设计越切合实际,试验方案导向的成本越少,越可能真实反映实践情况。因此,分析中应尽量减少试验成本。成本数据的分析要根据研究目的进行,包括所选择的经济学评价类型。不同的经济学评价方法,如成本-效果分析、成本-效用分析、成本-效益分析等,对结果的分析与处理有一定的差异,其结果表述也多有不同。
成本即便可直接测量也非常繁琐复杂,易发生遗漏或重复计算等错误。成本研究中常见的问题包括:需要考虑哪些成本;资料收集表格形式;怎样确定样本量和抽样方法;何时和怎样收集资料;怎样分析成本资料,并结合效果、效益或生命质量等资料进行成本效果分析[3]。在成本研究中应谨慎处理这些问题,采用适当的成本收集、处理与分析方法。由于经济学研究与临床试验的研究目的、方法有较大差异,而且临床试验多严格限制了试验条件,影响了结果的外推性,因此也应认识到在临床试验中平行开展经济学评价存在一定局限。
参 考 文 献
[1]
HeZG,ChenJ.Pharmaceuticaleconomicsanditsrolein
controllingdrugcosts[J].ChineseJournalofHospitalMangement,1999;(5):290-293
何志高,陈洁.药物经济学及其在药品费用控制中的作用[J].中华医院管理杂志,1999;(5):290~293
DrummondM.Economicanalysisalongsidecontrolledtrials.Leeds:DepartmentofHealth,1996
JohnstonK,BuxtonMJ,JonesDR,FitzpatricR.Assessingthecostsofhealthcaretechnologiesinclinicaltrials[J].HealthTechnologyAssessment,1999;3(6):1-76
JohannessonM.Anoteondepreciationofthesocietalperspectiveineconomicevaluationofhealthcare[J].Healthpolicy,1995;33(1):59-66
GoldMR,SiegelJE,RussellLB,MiltonC.Cos-teffectivenessinhealthandmedicine[M].NewYork:OxfordUniversityPress,1996
CanadianCoordinatingOfficeforHealthTechnologyAssessment[R].GuidelinesforEconomicEvaluationofPharmaceuticals.Ot-tawa:CCOHTA.1994
JonssonB,WeinsteinMC.Economicevaluationalongsidemult-ina-tionalclinicaltrials:studyconsiderationsforGUSTOIIb[J].Inter-nationalJournalofTechnologyAssessmentofHealthCare,1997;13
(1):49-58DonaldsonC,ShackleyP.Economicevaluation[A].In:DetelsR,HollandWW,McEwenJ,OmennGS.Oxfordtextbookofpub-lichealth[M].3rded.Oxford:OxfordUniversityPress,1997ClarkRE,TeagueGB,RickettsSK,BushPW,KellerAM,
ZubkoffM,DrakeRE.Measuringresourceuseineconomicevalua-tions:determiningthesocialcostsofmentalillness[J].JournalofMentalHealthAdiministraion,1994;21(1):32-41WeissmanJS,LevinK,Chasan-TaberS,MassagliMP,SeageGRrd
3,ScampiniL.Thevalidityofself-reportedhealthcareutilizationbyAIDSpatients[J].AIDS,1996;10(7):775-783
[2] [3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
:¹应分辨究竟是试验成本还是服务成本;
[10]
º可能影响结果的试验成本应纳入;»如何处理(下转第273页)
值。
ENHR的选题、立题应与国家重点健康问题相结合,并根据促进公平与健康的实际效果做相应调整。
卫生系统效率研究、卫生政策与决策分析研究等。ENHR将有助于创建循证卫生系统,确保卫生政策的公平性和卫生项目的成本-效果最佳化。6.3 促进全球卫生研究的发展
实现ENHR策略的第三个预期结果是发现与解决现有诊治技术的薄弱环节。即使在发达国家,现有的医疗卫生技术仍然不能解决所有的健康问题。因此,在发展中国家除了积极引进现有的成熟技术外,还需要研发一系列新的诊治技术、药物、疫苗等,以更有效地解决健康问题。 在过去的一段时期,因为分子生物学和基因工程方法的发展,成功研制出癌症和其他重要疾病的诊治技术。在发展中国家同样利用这些工具,找到了控制传染病的一些新方法与新措施,特别是在热带寄生虫疾病的防治方面。
因此,在国家水平进行现况分析,发现与解决重要的健康问题,这本身也是为全球卫生研究发展作出了贡献。
6 实施ENHR策略的预期效果与收益
实施ENHR策略的预期效果主要包括发现自身的主要健康问题;实现卫生决策和管理科学化;促进卫生系统改革,提高运转效率等。具体内容如下:
6.1 收集卫生信息和现况分析
实施ENHR策略的首要预期目标是提供证据与更新科学知识,为卫生决策和确定重点健康问题服务。这类研究主要是指传统的流行病学研究以及基于社区的社会行为研究,用以了解人群的健康需求,监测卫生条件的改变和发现新的健康问题。调查对象包括了与健康和发展相关的人员,如卫生政策决策者,卫生服务提供者,卫生研究者,各类基金组织代表,以及公众代表等。不同对象需要的信息种类不尽相同。¹卫生政策决策者和卫生服务提供者需要的信息有:有关人群和健康模式变化趋势的信息(死因构成比与疾病谱的改变及其原因);有关卫生服务需求和利用的现状;公众对健康的需求和期望;现有的诊治技术和成本-效果分析。º卫生研究者需要了解悬而未决的、有关科学技术性和应用性问题的信息,并以此作为选题与立题的依据。»公众需要了解卫生保健与健康促进方面的信息。¼基金管理者需要了解有关国家基本卫生保健和重点健康问题方面的信息,以指导基金立项与招投标。6.2 提高有限资源的利用效率
实现ENHR策略的第二个预期结果是高效利用现有的卫生资源。这类研究包括卫生服务需求与应用研究、卫生服务的成本-效果评价研究、
7 小结
实践ENHR策略的收益可归纳为:¹使卫生研究成为卫生决策的有效工具;º确定了国家和地区的重点研究问题;»扩大了卫生研究参与群
体的范围;¼得到公众参与和广泛支持;½建立了长期有效的卫生研究机制;¾加强了研究者和使用者的能力;¿促进多方交流和合作,建立协作网络;À筹集更多的卫生资源等。
本文内容编译自: [1] HealthResearch:EssentiallinktoEq-uityinDevelopment;CommissiononHealthResearchforDevelop-ment,1990 [2] ENHR)))Astrategyforactioninhealthandhumandevelopment;TaskForceonHeathResearchforDevelop-ment,1991 [3] TheENHRhandbook:AguidetoEssentialNationalHealthResearch;COHREDDocument,2000.4
(本文编辑:杜亮)
(上接第269页)
[11] MullahyJ,ManningW.Statisticissuesincost-effectiveness
analysis[A].In:SloanFA.Valuinghealthcare:costsbene-fitsandeffectivenessofpharmaceuticalsandothermedicaltechnologies[M].Cambridge:CambridgeUniversityPress,1995
[12] BurnsT,RafteryJ,BeadsmoreA,McGuiganS,Dickson
M.Acontrolledtrialofhome-basedacutepsychiatricser-vicesII:Treatmentpatternsandcosts[J].BritishJournalof,:[13] GrayAM,MarshallM,LockwoodA,MorrisJ.Problemsin
conductingeconomicevaluationsalongsideclinicaltrials:lessonsfromastudyofcasemanagementforpeoplewithmentaldisorders[J].BritishJournalofpsychiatry,1997;170(40):47-52
[14] HerMajesty.sTreasury.Appraisalandevaluationincentral
government:treasuryguidance[R].London:TheSta-tioneryOffice,1997
(本文编辑:蔡羽嘉)
(孙鑫