2014 病例分析

一、呼吸系统疾病

1、慢性阻塞性肺炎（COPD）

（1）诊断公式：

慢性阻塞性肺炎（COPD）＝老年人＋长期咳痰喘＋桶状胸＋FEV1/FVC＜70%＋RV/TLC＞40%。

（FEV1/FVC为第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比，RV/TLC为残气量/肺总量）。

慢性肺心病＝COPD＋肺动脉压增高＋右室肥大（P2＞A2、颈静脉怒张、肝大、肝颈征阳性、下肢水肿）

（2）鉴别诊断

慢性阻塞性肺炎的鉴别诊断：①支气管哮喘；②支气管扩张；③肺癌；

慢性肺心病的鉴别诊断：①支气管哮喘；②支气管扩张；③左心衰竭；

（3）进一步检查

①痰细菌培养＋药敏试验；②血生化＋电解质；③超声心动图；④病情缓解后复查肺功能及血气分析；

（4）治疗原则

①休息，持续低流量吸氧，营养支持；

②静脉点滴抗生素；

③联合使用支气管扩张剂和糖皮质激素；

④适当利尿、强心治疗；

⑤对症治疗：祛痰、止咳；

⑥必要时无创机械通气治疗；

⑦并发症防治；

⑧COPD健康教育；

2、支气管哮喘

（1）诊断公式：

支气管哮喘＝反复发作哮喘或咳嗽＋满肺哮鸣音＋过敏史。

哮喘可自行缓解，或使用皮质激素、氨茶碱后缓解，为其特点。

（2）鉴别诊断

①慢性阻塞性肺疾病；②变态反应性肺浸润；③心源性哮喘；

（3）进一步检查

①肺功能检查，包括通气功能检查、支气管舒张试验或PEF变异率。

②特异性变应原检测；③肝肾功能、电解质；④心电图、超声心动图；⑤病情改善后复查肺功能。

（4）治疗原则

①一般治疗：休息、吸氧，脱离发病环境及变应原。

②对症治疗：止咳、祛痰。

③控制感染：可选用喹诺酮类、头孢类抗生素，可根据痰液细菌＋药敏试验结果选用抗生毒。

④舒张支气管：静脉点滴糖皮质激素、联合使用支气管扩张剂。

⑤无创通气：必要时，机械通气。

⑥维持水电解质平衡：静脉补液、纠正电解质和酸碱紊乱。

⑦健康教育。

3、肺炎

（1）诊断公式

肺炎＝短期咳嗽咳痰＋发热＋肺部湿罗音＋胸片表现。

肺炎球菌肺炎＝成人＋着凉＋高热＋口角及鼻周单纯疱疹＋咳铁锈色痰。

葡萄球菌肺炎＝突发高热＋胸痛＋肌肉酸痛＋脓血便＋胸片片状阴影。

肺炎支原体肺炎＝儿童或青年＋刺激性干咳＋肌痛＋青霉素或头孢无效＋胸片浸润影。

克雷伯杆菌肺炎＝老年＋高热＋咳砖红色胶东痰＋胸片空洞。

（2）鉴别诊断

①其他病原菌所致的肺炎；②支气管炎；③肺结核；④肺囊肿继发感染；⑤肺脓肿；

（3）进一步检查

①胸部X线片、胸部CT；②血气分析及电解质；③痰细菌培养＋药敏试验；④血细菌培养＋药敏试验； ⑤肝肾功能；

（4）治疗原则

①一般治疗：休息、支持疗法、吸氧等。

②对症治疗：退热、祛痰等。

③控制感染：针对病原菌，行抗感染治疗治疗。必要时，根据痰培养＋药敏试验结果调整抗生素。

④必要时行无创通气。

⑤并发症治疗。

4、肺结核

（1）诊断公式

肺结核＝青年＋长期低热盗汗＋咯血＋抗生素治疗无效＋白细胞不高。

结核性胸膜炎＝结核＋胸腔积液征（胸痛＋语颤消失＋叩诊实音＋呼吸音消失）。

原发型肺结核＝儿童＋轻微症状＋胸片哑铃型阴影（原发综合征）。

急性粟粒型肺结核＝幼儿或青少年＋结核＋严重中毒症状＋胸片三均应（大小、密度、分布）的粟粒状结节。 浸润性肺结核＝青年＋结核＋肺尖或锁骨下斑点状阴影。

纤维空洞性肺结核＝成人＋长期低热盗汗＋胸片示肺组织严重破坏、厚壁空洞、肺纹理垂柳样。

干酪性肺炎＝结核＋高热＋胸片示大叶性密度均匀磨玻璃状阴影。

（2）鉴别诊断

①细菌性肺炎；②其他类型肺炎；③肺癌；④矽肺等职业性肺病。

（3）进一步检查

①肺部高分辨率CT（HRCT）；②痰涂片＋痰培养找结核杆菌、结核抗体。③血沉；

④复查血常规、血糖、肝肾功能。⑤必要时行纤维支气管镜检查。

（4）治疗原则

①隔离：转结核病防治机构治疗，执行传染病上报制度。

②一般治疗：休息、营业支持。

③抗结核治疗：早期、适量、联合、规律、全程。

④定期复查血常规、肝肾功能和胸部X线片。

二、循环系统疾病

1、心力衰竭

（1）诊断公式：

慢性左心衰竭=长期心脏病史+心排量减低+肺循环淤血（心源性哮喘、呼吸困难）

慢性右心衰竭=长期心脏病史+心排量减低+体循环淤血（颈静脉怒张、肝大、腹水、双下肢水肿）

慢性全心衰竭=慢性左心衰竭+慢性右心衰竭

急性左心衰=心脏病史+急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰）

（2）鉴别诊断

①继发性高血压；②支气管哮喘；

（3）进一步检查

①心肌酶谱；②血尿常规、血脂、肝肾功能；③监测心电图；④病情稳定后检查眼底、胸片。

（4）治疗原则

①一般治疗：休息、高流量鼻管或面罩吸氧、坐位、下肢下垂。

②减轻心脏负荷：应用血管扩张济迅速降低血压，减轻心脏负荷。

③注射吗啡镇静。

④利尿剂：速尿静脉注射。

⑤洋地黄强心，控制心室率。

⑥氨茶碱静脉注射缓解支气管痉挛。

2、冠心病

（1）诊断公式：

冠心病=老年人+阵发性胸骨后疼痛

心绞痛=胸骨后疼痛＜30min+硝酸甘油可缓解+心电图ST段水平下移。

心肌梗死=胸骨后疼痛＞30min+硝酸甘油不缓解+心电图ST段弓背向上抬高。

（2）鉴别诊断

①心绞痛或心肌梗死；②主动脉夹层；③急性肺栓塞；④急性心包炎；⑤神经源性休克

（3）进一步检查

①动态监测心肌坏死标记物和心电图。

②血常规、血气分析、凝血功能、血生化。

③胸部X线片及超声心动图

（4）治疗原则

①监护和一般治疗。

②接触疼痛，治疗急性心衰，抗休克治疗。

③再灌注治疗。

④抗凝、抗血小板治疗。

⑤处理并发症及冠心病二级预防。

3、高血压

（1）诊断公式＝头晕心悸+收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

（2）鉴别诊断

①支气管哮喘；②心绞痛；③继发性高血压；④冠心病；⑤心肌病；⑥心力衰竭

（3）进一步检查

①心电图及动态心电图；②超声心动图；③胸部X线；④血常规及血生化检查；⑤心肌核素检查；

（4）治疗原则

①一般治疗：低盐饮食，改善生活方式。

②改善心功能：控制液体摄入量，合理使用利尿剂、血管扩张剂及β受体阻滞剂。

③降压治疗：长期用药，如ACEⅠ、利尿剂等。

④并发症治疗

⑤对症治疗：维持电解质及酸碱平衡。

三、消化系统疾病

1、胃炎

（1）诊断公式

急性胃炎=急性病程+不洁饮食/非甾体抗炎药服用史+上腹不适或隐痛+黑便。

慢性胃炎=慢性病程+上腹不适+嗳气、恶心。

（2）鉴别诊断

①急性胰腺炎；②消化性溃疡；③胆石症、急性胆囊炎；④慢性活动性肝炎；

（3）进一步检查

①幽门螺杆菌监测；②粪常规+隐血、尿常规、肝肾功能、心电图；③血、尿淀粉酶；④胃镜检查；⑤血清学检测：促胃液素、抗壁细胞抗体、抗内因子抗体、维生素B12。

（4）治疗原则

①祛除病因，尽量避免刺激性实物或药物。

②抗酸剂或抑酸剂。

③胃黏膜保护剂。

④若Hp阳性，应进行根除幽门螺杆菌治疗。

⑤对症治疗

2、消化性溃疡

（1）诊断公式

胃溃疡=慢性周期性饱餐痛。

十二指肠溃疡=慢性周期性饥饿痛、夜间痛。

消化性溃疡并出血=胃/十二指肠溃疡+呕血黑便+血压下降。

消化性溃疡并穿孔=有或无消化性溃疡病史+突发剧烈上腹痛+板状腹+X线检查示膈下游离气体。

十二指肠溃疡并幽门梗阻=十二指肠溃疡+呕吐宿食+振水音。

（2）鉴别诊断

①急性糜烂性出血性胃炎；②肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血；③胃癌；

（3）进一步检查

①血型、监测血常规、网织红细胞、粪常规+隐血变化。

②肝肾功能。

③胃镜或择期行消化道造影检查。

④Hp相关性检查。

⑤腹部B超检查、心电图。

（4）治疗原则

①卧床休息，控制饮食，必要时吸氧。

②扩容补液，备血，必要时输血。

③静脉应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。

④应用胃黏膜保护剂。

⑤若有Hp感染，择期实施根治Hp治疗。

3、结核性腹膜炎

（1）诊断公式

结核性腹膜炎=低热盗汗+腹痛+腹部包块+腹壁柔韧感。

（2）鉴别诊断

①炎症性肠病；②慢性阑尾炎；③肠道肿瘤；④肠寄生虫病；

（3）进一步检查

①PPD试验；②结肠镜检+病理学检查；③粪便病原学检查；④结核菌相关检查；⑤血CRP、肿瘤相关检查；

（4）治疗原则

①营养和休息；

②合理应用抗结核药物；

③对症处理；

4、肝硬化

（1）诊断公式

肝硬化=肝病史+门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）+B超肝脏缩小

（2）鉴别诊断

①消化性溃疡合并出血；②急性糜烂出血性胃炎；③胃癌合并出血；④其他原因引起的腹水；⑤原发性肝癌；

（3）进一步检查

①监测血常规、粪隐血、查血型；

②胃镜检查；

③腹部B超或CT，心电图；

④腹水常规、病原学及细胞学检查；

⑤肝功能、乙肝病毒相关性检查、凝血功能；

⑤肾功能、电解质、肿瘤标志物；

（4）治疗原则

①禁食水、卧床休息，补充白蛋白；

②配血、补充血容量维持水电解质平衡；

③静脉应用生长抑素、抑酸剂；

④可行内镜止血治疗；

⑤酌情使用三腔二囊压迫止血；

⑥酌情放腹水；

⑦必要时手术治疗；

5、胆石症与胆道感染

（1）诊断公式

胆石症=阵发性右上腹绞痛+有或无黄疸+B超示强回声团、后伴声影。

胆囊结石=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+无黄疸+B超示胆囊内强回声团、后伴声影。

胆管结石=阵发性右上腹绞痛+黄疸+B超示胆管内强回声团、后伴声影。

急性胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+无黄疸+B超示胆囊增大、壁增厚（双边征）。

急性胆管炎=夏柯三联征（右上腹痛+寒战高热+黄疸）。

急性化脓性梗阻性胆管炎（AOSC）=雷诺五联征（夏柯三联征+血压下降+精神神经症状）。

（2）鉴别诊断

①急性胰腺炎；②消化道穿孔；③输尿管结石；④高位阑尾炎；⑤胆道手术损失导致的狭窄、梗阻；⑥胆道下段肿瘤；⑦黄疸型肝炎；

（3）进一步检查

①腹部CT；②胃、十二指肠镜检查；③血、尿常规和凝血功能检查；④血、尿淀粉酶测定；⑤肝功能检查；⑥血清肿瘤标志物；

（4）治疗原则

①非手术治疗：禁食、胃肠减压、联合使用抗生素、对症治疗，纠正水、电解质平衡紊乱，加强营养支持及补充维生素K；

②抗感染措施，积极术前准备；

③急诊开腹探查；

④胆总管探查、取石、引流；

6、急性胰腺炎

（1）诊断公式

急性胰腺炎=饱餐（脂肪餐）+上腹痛+腹膜刺激征+淀粉酶增高。

（2）鉴别诊断

①急性胃炎；②消化性溃疡；③冠心病；④急性胆囊炎；

（3）进一步检查

①血清电解质、C-反应蛋白，监测血尿淀粉酶及血常规变化；

②腹部B超，必要时行腹部CT检查；

③立位腹部X线片检查；

④ECG检查，血心肌坏死标记物测定

（4）治疗原则

①禁食水、卧床休息、必要时行胃肠减压；

②营养支持，维持水电解质及酸碱平衡；

③合理应用抗菌药物；

④抑制胰酶分泌，抑制胰液分泌，如抑酸剂、生长抑素等。

⑤必要时行手术治疗；

⑥中医中药治疗及对症治疗；

7、急腹症（急性阑尾炎、肠梗阻、消化道穿孔）

（1）诊断公式

急性阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛。

肠梗阻=腹痛+恶心呕吐+腹胀+肛门停止排气排便（即痛、吐、涨、闭）。

消化道穿孔=消化性溃疡+突发上腹痛+剧烈腹膜刺激征（板状腹）+腹部平片膈下游离气体。

（2）鉴别诊断

①单纯性肠梗阻；②绞窄性肠梗阻；③肠道肿瘤；④小肠扭转；⑤急性胆囊炎；⑥急性胰腺炎；

（3）进一步检查

①立位腹部X线片；②腹部CT或B超；③血、尿淀粉酶测定；④诊断学腹腔穿刺；⑤直肠指检；⑥电解质、血气分析；⑦钡剂低压灌肠；

（4）治疗原则

①禁食、胃肠减压；

②补液、维持水电解质平衡，应用质子泵抑制剂或H2受体阻断药治疗；

③应用抗生素治疗；

④做好术前准备，必要时急诊手术治疗；

8、肛管直肠良性病变

（1）诊断公式

内痔=无痛+鲜血便+肛诊不能触及。

外痔=无痛+鲜血便+痔核（血栓性外痔可有剧痛）。

肛裂=便时便后两次疼痛+肛裂三联征（肛裂、前哨痔、肛乳头肥大）。

肛瘘=间断少量脓血便+瘘管+内口、外口。

肛周脓肿=肛周疼痛+局部刺激征+有或无发热。

直肠脱垂=肿物（直肠）自肛门拖出+直肠指检感肛门括约肌无力。

（2）鉴别诊断

①直肠癌；②直肠息肉；

（3）进一步检查

①直肠镜；②粪常规、血CEA；③溃疡处活组织病理检查；

（4）治疗原则

①一般治疗：保持大便通畅，防治便秘和腹泻，排便后温水坐浴；

②肛管内应用药物；

③介入治疗（硬化剂注射疗法，红外线凝固疗法）；

④必要时手术治疗（胶圈套扎，痣单纯切除术等）。

9、消化系统肿瘤

（1）诊断公式

食管癌=进食梗咽感（早期）+进行性吞咽困难（中晚期）+钡餐检查阳性结果；

胃癌=老年人+上腹不适+黑便+左锁骨上淋巴结肿大；

结肠癌=老年人+腹部隐痛+左或右侧腹包块+大便性状改变；

直肠癌=青年或老年+脓血便+直肠刺激征+直肠指检触及肿块、血染指套；

（2）鉴别诊断（省略）

（3）进一步检查（省略）

（4）治疗原则

①手术治疗；

②术后辅助化疗；

③术后酌情放疗；

④其他辅助治疗：中医中药治疗，免疫疗法等。

10、腹外疝

（1）诊断公式

腹股沟斜疝=幼儿+可复性腹股沟包块进入阴囊；

腹股沟直疝=老年男性+腹股沟区半球型包块+决不进入阴囊；

股疝=40岁以上妇女+股区包块+决不进入阴囊+肠梗阻

（2）鉴别诊断

腹股沟斜疝鉴别诊断：①腹股沟直疝；②鞘膜积液；③隐睾；④腹股沟肿大淋巴结或肿瘤；

腹股沟直疝鉴别诊断：①腹股沟斜疝；②股疝；③腹股沟肿大淋巴结或肿瘤；

股疝鉴别诊断：①腹股沟斜疝；②股疝；③腹股沟肿大淋巴结或肿瘤；④脂肪瘤；

（3）进一步检查

①肿块透光试验；②腹部B超；③心电图；④三大常规，肝肾功能，电解质，血糖；

（4）治疗原则

①术前准备

②手术治疗

腹股沟斜疝（疝修补术）

腹股沟直疝（疝囊高位结扎+修补术）

股疝（嵌顿肠管还纳、疝囊高位结扎+修补术。如术中发现肠管坏死，则应行肠管切除+肠吻合术）

四、泌尿系统疾病

（1）诊断公式

急性肾盂肾炎=女性+膀胱刺激征+发热+肾区叩击痛+脓尿（白细胞管型）

急性膀胱炎=女性+膀胱刺激征（无发热、无肾区叩击痛、无白细胞管型，但可有脓尿）

慢性肾盂肾炎=尿路结石+反复膀胱刺激征+静脉肾盂造影示肾盂肾盏变形+肾小管损害

（2）鉴别诊断（省略）

（3）进一步检查

①尿细菌培养+药敏；②肾脏B超；③必要时行肾小管功能检查；④妇科检查；

（4）治疗原则

①一般治疗：多饮水，注意个人卫生。

②抗生素治疗：3天短程疗法。复查尿常规，若效果差，可调整抗生素或根据药敏试验调整抗生素。

五、血液系统疾病

1、缺铁性贫血与再生障碍性贫血

（1）诊断公式

缺铁性贫血=女人月经过多（或男性痣出血）+贫血+骨髓红系增生活跃+肝脾淋巴结不大。

再生障碍性贫血=贫血+出血倾向+感染+骨髓三系减少+肝脾淋巴结不大。

（2）鉴别诊断

①巨幼红细胞贫血；②慢性病贫血；③铁粒幼细胞贫血；④海洋性贫血；

（3）进一步检查

①血涂片观察红细胞形态；②血清铁、铁蛋白、总铁结合力测定；③骨髓检查和铁染色；④血液叶酸和维生素B12测定；⑤粪隐血；⑥胃镜检查；

（4）治疗原则

①口服铁剂；

②必要时右旋糖酐铁肌肉注射；

③调整饮食

④祛除病因

2、急性白血病

（1）诊断公式

急性白血病=贫血+感染+骨髓增生活跃（原始细胞大于30%）+肝脾淋巴结肿大

（2）鉴别诊断

①白血病类型鉴别；②再生障碍性贫血；③骨髓增异常综合征；④血小板减少性紫癜；

（3）进一步检查

①骨髓穿刺检查，必要时骨髓活检；②进行MIC分型检查；③胸片、痰细菌学检查；④腹部B超；⑤肝肾功能检查；

（4）治疗原则

①对症治疗：止血、抗感染；

②化疗：根据白血病类型选择合适的化疗方案；

③有条件者，在完全缓解后行骨髓移植；

六、内分泌与代谢疾病

1、甲状腺功能亢进症

（1）诊断公式

甲亢=女性+高代谢（发热多汗心悸、易激动、手颤）+突眼+两侧甲状腺弥漫性肿大+T3、T4增高

（2）鉴别诊断

①亚急性甲状腺炎；②慢性淋巴细胞性甲状腺炎；③结节性毒性甲状腺肿；④甲状腺自主高功能腺瘤；

（3）进一步检查

①TSH受体抗体，TPOAb，TGAb；

②甲状腺彩色超声波；

③甲状腺摄131I率+甲状腺扫描

（4）治疗原则

①一般性治疗：低碘饮食，补充蛋白质及维生素，休息；

②使用抗甲状腺药物；

③使用β受体阻滞剂；

④对症处理；

⑤必要时手术治疗；

2、糖尿病

（1）诊断公式

糖尿病=三多一少症状+血糖诊断标准（空腹血糖＞7.0mmol/L，随机血糖＞11.1mmol/L）

Ⅰ型糖尿病=青少年+典型三多一少症状+发病急+血糖诊断标准+易发生酮症酸中毒；

Ⅱ型糖尿病=中老年+症状不典型+慢性发病+血糖诊断标准+不易发生酮症酸中毒；

（2）鉴别诊断

①Ⅰ型糖尿病或Ⅱ型糖尿病；②肾性糖尿病；③尿崩症；④精神性烦渴；

（3）进一步检查

①空腹血糖或餐后2小时血糖；②糖化血红蛋白；③胰岛素释放试验、C肽释放试验；④血脂、心电图、脑血流图、眼底检查；

（4）治疗原则

①糖尿病健康教育；

②医学营养治疗；

③体育锻炼；

④病情监测；

⑤药物治疗，如果②型诊断明确，可选择口服药物治疗，首选双胍类药物；

七、风湿免疫性疾病

系统性红斑狼疮

（1）诊断公式

系统性红斑狼疮=多系统症状（关节肿痛+蝶形红斑+光过敏+狼疮肾）+ANA阳性

（2）鉴别诊断

①复发性口腔溃疡；②白血病；③类风湿关节炎；④急性肾小球肾炎；

（3）进一步检查

①复查血、尿常规；②抗双链DNA抗体，补体C3、C4；③胸部X线片检查；④肾活检；

（4）治疗原则

①避免紫外线照射；

②应用糖皮质激素；

③应用免疫抑制剂；

④应用外用药治疗面部皮肤皮疹；

八、中毒

1、有机磷中毒

（1）诊断公式

有机磷中毒=有机磷农药接触史+大蒜味+肌颤动+针尖样瞳孔+肺部湿啰音+胆碱酯酶活力降低

（2）鉴别诊断

①全身性疾病所致昏迷（如肝性脑部、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒）

②其他急性中毒（如镇静剂、一氧化碳中毒）

（3）进一步检查

①全血胆碱酯酶活力测定；

②毒物鉴定；

③心电图、血气分析；

④肝肾功能、血氨、血电解质检查、必要时行颅脑CT、胸部X线检查；

（4）治疗原则

①迅速清楚体内毒物：气道保护后洗胃、导泻；

②使用抗胆碱药：阿托品；

③使用特效解毒剂：胆碱酯酶复活剂；

④对症治疗：保持呼吸道通畅，氧疗，维持循环、呼吸功能，必要时机械通气；

2、一氧化碳中毒

（1）诊断公式

CO中毒=煤气炉（或长时间呆在封闭空间）+口唇樱桃红+CNS受损表现+血液碳氧血红蛋白↑

（2）鉴别诊断

①急性脑出血疾病，中枢感染性疾病；

②其他急性中毒（如安眠药、农药等中毒）

③全身性疾病所致昏迷（如肝性脑部、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒）

（3）进一步检查

①碳氧血红蛋白定性或定量试验；

②血气分析；

③头颅CT；

④排泄物或呕吐物毒物及代谢物测定；

⑤血糖、肝肾功能、心肌酶学检测；

（4）治疗原则

①保持呼吸道通畅，吸氧；

②高压氧治疗；

③针对肺水肿给予强心、利尿、脱水治疗，必要时机械通气；

④防治脑水肿，改善脑组织代谢；

⑤对症治疗，防治并发症；

九、神经系统疾病

（1）诊断公式

脑出血=老年+高血压病史+情绪激动或活动+急性发作+意识障碍+定位体征+脑CT阳性； 脑梗死=老年高血压病史+激动或安静+急性发作+偏瘫+急诊脑CT阴性；

（2）鉴别诊断

脑出血的鉴别诊断

①脑梗死；②脑血栓形成；③脑栓塞；④蛛网膜下腔出血；⑤颅内占位性病变； 脑梗死的鉴别诊断

①脑出血；②脑栓塞；③颅内占位性病变；

（3）进一步检查

①头颅CTA或MRA检查；

②必要时复查头颅CT；

③血生化、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能；

（4）治疗原则

脑出血的治疗原则

①一般治疗：卧床休息，镇静；

②降低血压：以防再次或继续出血；

③降低颅内压：脱水治疗（甘露醇等静注）；

④如有动脉瘤，可行DSA治疗等；

脑梗死的治疗原则

①一般治疗和病情观察：密切观察病情进展，维持生命体征稳定；

②溶栓治疗；

③抗血小板凝集治疗；

④控制高血压；

⑤并发症防治：感染、应激性溃疡；

⑥二级预防：康复锻炼；

十、外伤

1、胸部闭合性损失（肋骨骨折、血胸、气胸）

（1）诊断公式

肋骨骨折=胸部外伤史+胸廓挤压征阳性+骨擦音或骨擦感。

闭合性多根多处肋骨骨折=胸部外伤史+反常呼吸+胸廓挤压征阳性+骨擦音或骨擦感。

血胸=胸部外伤史+气管偏移+患侧叩诊浊音+呼吸音减弱+胸片示肋骨膈角消失、弧形高密度影。

闭合性气胸=胸部外伤史+呼吸困难+胸廓饱满+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音减弱+胸片示肺压缩。

张力性气胸=胸部外伤史+极度呼吸困难+皮下气肿（握雪感）+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失。

开放性气胸=胸部外伤史+明显呼吸困难+气管偏移+纵隔扑动+叩诊鼓音+呼吸音消失。

（2）鉴别诊断

张力性气胸的鉴别诊断

①心脏压塞；②闭合性气胸；③多根多处肋骨骨折（连枷胸）

血胸的鉴别诊断

①气胸；②其他原因导致的胸腔积液；③腹腔脏器损失（脾破裂）；

（3）进一步检查

①胸腔穿刺；②胸部正侧位X线片；③血常规、血生化；④血气分析；⑤肝胆胰脾B超检查；

（4）治疗原则

①抗休克治疗、输血、输液；

②胸腔穿刺，闭式引流，必要时开胸探查；

③密切观察：生命体征及胸腔引流管量、色的变化；

④一般治疗：卧床、休息、镇静、止痛、应用抗生素等预防感染；

2、四肢长管状骨骨折和大关节脱完

（1）诊断公式

四肢长管状骨骨折=外伤史+骨折专有体征（骨擦音/骨擦感、局部畸形、反常活动）。

大关节脱位=外伤史+关节脱位专业体征（关节固定、关节盂空虚）。

（2）鉴别诊断(省略)

（3）进一步检查（省略）

（4）治疗原则

①复位、固定；

②康复治疗；

③脱位可牵引治疗；

④血管探查、神经探查；

⑤功能锻炼；

十一、传染病

1、病毒性肝炎

（1）诊断公式

甲型病毒性肝炎=乏力纳差恶心呕吐+肝功能异常+抗HAV-IgM阳性；

乙型病毒性肝炎=乏力纳差恶心呕吐+肝功能异常+抗HBc-IgM阳性；

（2）鉴别诊断

①其他类型肝炎、肝硬化等；

②引起腹水的其他疾病：肿瘤性疾病、结核性腹膜炎等；

（3）进一步检查

①三大常规、粪隐血、肾功能、电解质、血气分析、血氨；

②甲胚蛋白；

③病毒性标志物检测；

④腹部B超或CT；

（4）治疗原则

①一般治疗：选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白、软食；

②应用抗菌药物；

③如有腹水，需治疗：限钠、利尿、输注白蛋白，必要时穿刺抽液；

④抗病毒治疗；

⑤保肝治疗及对症处理；

2、细菌性痢疾

（1）诊断公式

细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛腹泻+脓血便+里急后重

（2）鉴别诊断

①其他感染性肠炎；②急性阿米巴痢疾；③急性出血性坏死肠炎；④溃疡性结肠炎；

（3）进一步检查

①粪便细菌培养；②血生化、血气分析；③粪便找虫卵、阿米巴滋养体；④必要时行肠镜检查；

（4）治疗原则

①注意生命体征变化，适当隔离，处理呕吐物和排泄物；

②补液治疗；

③病原治疗，抗菌治疗；

④支持疗法和对症处理；

十二、软组织急性化脓性感染

（1）诊断公式

痈=发热+颈背部红肿热痛+溃疡后疮口+多有糖尿病病史；

急性蜂窝织炎=发热+局部红肿热痛+波动感→脓肿溃破；

丹毒=发热+下肢皮肤红疹、中间色淡、境界清楚+不化脓；

脓性指头炎=指/趾头红肿剧痛；

急性淋巴管炎/淋巴结炎=发热+局部红肿热痛+皮下红线+淋巴结肿大、压痛；

（2）鉴别诊断

痈的鉴别诊断

①急性蜂窝织炎；②疖或疖病；

丹毒的鉴别诊断

①急性蜂窝织炎；②过敏性皮炎；③昆虫叮咬；

（3）进一步检查

痈的进一步检查

①血常规、肝肾功能；②脓液细菌培养+药敏试验；③血糖检查

丹毒的进一步检查

①血常规、尿常规；②胸部透视；

（4）治疗原则

痈的治疗原则

①药物治疗：经静脉采用抗生素；

②局部处理：麻醉性切开引流；

③控制血糖：应用胰岛素；

丹毒的治疗原则

①抬高患肢；

②局部用50%硫酸镁溶液湿敷；

③抗生素治疗；

十三、乳房疾病

1、急性乳腺炎

（1）诊断公式

急性乳腺炎=哺乳期初产妇+乳房红肿热痛+腋窝淋巴结肿大

（2）鉴别诊断

①乳房皮肤、皮下组织感染（疖、丹毒）；②炎性乳腺癌；③乳腺囊性增生症；

（3）进一步检查

①乳腺B超；②乳房红肿区诊断性穿刺、细菌培养+药敏；

（4）治疗原则

①排空乳汁，局部湿敷；

②脓肿形成前行抗生素治疗；

③脓肿形成后行切开引流，脓液细菌培养+药敏试验；并停止哺乳，药物退乳；

2、乳腺癌

（1）诊断公式

乳腺癌=中老年女性+无痛性乳房肿块+腋窝淋巴结肿大

（2）鉴别诊断

①乳腺纤维瘤；②乳腺囊性增生症；③乳腺炎症；④乳房肉瘤；⑤乳腺导管内乳头状瘤；

（3）进一步检查

①细针穿刺细胞学检查；②乳房、腋窝B超；③胸部X线片；④腹部B超或CT；

（4）治疗原则

①手术治疗（乳癌根治术或改良根治术）；

②化疗；

③放疗；

④若雌激素受体阳性，则术后想内分泌治疗；

⑤其他治疗：免疫治疗，靶向治疗等；

十四、女性生殖系统疾病

（1）诊断公式

异位妊娠破裂=已婚妇女+停经史+阴道出血+下腹痛+腹腔内出血休克+HCG阳性；

急性盆腔炎=已婚妇女+人流史/剖宫产术后+白带增多+下腹痛+宫颈举痛+阴道脓性分泌物；

（2）鉴别诊断

异位妊娠破裂的鉴别诊断

①黄体囊肿破裂；②囊囊肿蒂扭转或破裂；③急性阑尾炎；④急性输卵管炎；

急性盆腔炎的鉴别诊断

①急性阑尾炎；②异位妊娠；③卵巢囊肿蒂扭转或破裂；

（3）进一步检查

异位妊娠破裂的进一步检查

①B超；②阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺；③术前检查三大常规、血型、血生化、肝肾功能、电解质； 急性盆腔炎的进一步检查

①宫颈管分泌物涂片行革兰染色，找淋病奈瑟菌。宫颈管分泌物细菌培养及药敏试验；②B超探查盆腔情况；

（4）治疗原则

异位妊娠破裂的治疗原则

①纠正休克；

②同时剖腹探查；

急性盆腔炎的治疗原则

①半卧位卧床休息

②静脉滴注足量抗生素，药敏试验结果未报告前选用广谱抗生素，联合用药，兼顾需氧与厌氧菌。

十五、儿科疾病

1、肺炎

(1)诊断公式

肺炎=咳嗽咳痰+肺部啰音+胸片示侵润阴影；

（2）鉴别诊断（省略）

（3）进一步检查

①鼻咽拭子病原体鉴定（免疫荧光技术、免疫酶技术等）；②肝肾功能、电解质；③心电图；

（4）治疗原则

①氧疗：可采用鼻导管吸氧、面罩吸氧或氧帐等；

②控制憋喘：可采用沙丁胺醇喷雾吸入、糖皮质激素吸入或静脉滴注；

③抗病毒治疗：可采用利巴韦林静脉滴注或雾化吸入；

④生物制品治疗：静脉滴注免疫球蛋白、抗合胞病毒免疫球蛋白等；

⑤一般治疗：保持呼吸道通畅，保证液体摄入量，纠正酸中毒；

2、小儿腹泻

(1)诊断公式

小儿腹泻=6—24个月小儿+秋冬季+发热+黄色水样或蛋花样大便

（2）鉴别诊断

①细菌性腹泻；②急性坏死性肠炎；③生理性腹泻；④肠吸收功能障碍；

（3）进一步检查

①血气分析及血清电解质；②病原学检查（病毒抗体检测）；

（4）治疗原则

①液体疗法：补液总量（或定量）、溶液种类（或定性）、输液速度（或定速）、纠正酸中毒、补钾、补钙或镁； ②肠道微生态疗法：双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等；

③饮食疗法；

④肠黏膜保护剂：如蒙托石粉； ⑤慎用抗生素和止泻剂； ⑥补锌治疗；