2015年临床路径管理工作实施方案

项城市第一人民医院临床路径管理工作实施方案

2015年

按照河南省卫生厅《关于印发2013年全省医政工作要点的通知》（豫卫医【2013】4号）、卫生部关于印发《二级综合医院评审标准（2012年版）》要求，2013年在全省二级以上医疗机构推行临床路径管理诊疗模式，通过广泛征求意见，结合以往经验和我院实际情况，从卫生部制定的临床路径中挑选了66个病种、80个治疗方式予以执行，为确保此项工作的顺利开展，特制订实施方案如下：

一、临床路径管理工作 领导小组。 组 长：高新华（院 长）

副组长：朱项临（副院长）冯 镭 （副院长）吴宏（副书记）闫卫东（工会主席）薛 令（副科级干部妇产科主任）田 云（副科级干部总护士长）

下设办公室： 主任张海君（医政科科长） 副主任高长红（医政科副科长）

信息收集统计员 朱守功 肖 芳 明 光

成 员：高新华 （院 长）、朱项临（副院长）、冯 镭 （副院长）、吴宏（副书记）、闫卫东（工会主席）、薛 令（副科级干部妇产科主任）、田 云（副科级干部总护士长）、张海君（医政科科长）、高长红（医政科副科长）、任义强 （内科主任医师）、邝先奎（内二科主任）、杨 梦（内三科主任）、王浩东（内四科主任）、程中鼎（内五科主任）、李松林（心内科主任）、王朝伟

（中医科主任）、薛培文（儿科主任）、刘继红（麻醉科主任）、陈树理（外一科主任）、秦 毅（外二科主任）、李斌（急诊主任）、田 辉（骨科主任）、王世勋（神经外科主任）、刘玉美（口腔科副主任）、王丙飞（眼科主任）、于华山（耳鼻喉科主任）、邢辉（痔瘘科负责人）。

领导小组职责：

1、根据医院实际情况，在省厅下发的各病种临床路径的框架下，组织相关专家制定符合本院实际的试点病种临床路径。

2、负责制定全院试点工作目标和实施方案并落实，研究制定试点工作相关管理制度，完善试点工作机制，确保严格按临床路径开展医疗活动，保证医疗质量和医疗安全。

3 、组织选派专家对相关试点科室医务人员进行培训，指导并监督各试点科室顺利开展工作。

4、协调相关部门和人员，提供实施临床路径试点工作所需要的保障。

5、每月召开一次专项工作会议，指导解决实施过程中遇到的困难，组织医院相关部门对临床路径试点工作进行阶段性效果评估并作好记录。

二、临床路径管理工作专家小组，成员：

高新华 （院 长）、朱项临（副院长）、冯 镭 （副院长）、吴宏（副书记）、闫卫东（工会主席）、薛 令（副科级干部妇产科主任）、田 云（副科级干部总护士长）、张海君（医政科科长）、高长红（医政科副科长）、任义强 （内科主任医师）、邝先奎（内二科主任）、杨 梦（内三科主任）、王浩东（内四科主任）、程中鼎（内五科主任）、李松林（心内科主任）、王朝伟（中医科主任）、薛培文（儿科主任）、刘继红（麻醉科主任）、陈树理（外一科主

任）、秦 毅（外二科主任）、李斌（急诊主任）、田 辉（骨科主任）、王世勋（神经外科主任）、刘玉美（口腔科副主任）、王丙飞（眼科主任）、于华山（耳鼻喉科主任）、邢辉（痔瘘科负责人）。张景忠（儿科副主任）、于保平（康复科主任） 、王凤丽（妇产科副主任）、牛秀丽（麻醉科副主任）、马明志（麻醉科副主任）。 专家小组职责：

1、对临床路径的开发、实施进行技术指导； 2、制订临床路径的评价指标和评价程序； 3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析； 三、执行66个临床路径管理的具体要求：

各相关科室要认真组织学习医院下发的临床路径标准，执行过程中结合本专业工作实际，在卫生部临床路径基础上，制定一套科学安全、便于操作、切实可行的临床路径实施标准，努力提高临床路径实施成功率，减少出径率，控制退出率，修订后的临床路径经医院临床路径管理试点工作领导小组及专家组审议通过，即可遵照执行。按照规定，实施临床路径管理病例数应达到年度本院出院病例数的50%，进入临床路径管理后完成率大于70%。

成立科室临床路径实施小组：临床路径实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，成员包括科室质控医生1-2名、护士长。

临床路径实施小组职责：

1、负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

2、结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议； 3、参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

具体实施要求：第一诊断符合临床路径病种名称及治疗方式的病例，科室主班护士将医师版临床路径表单附于病历首页，主管医师每日按要求在表单上填写执行路径情况并签字，病人出院后，医师版临床路径表单由主管医生负责收集、整理、保存在归档病历中。主管医师还应按要求完成临床路径专项登记本的填写。

各相关科室要严格按照既定临床路径，按时实施诊查、治疗、护理方案和措施，患者纳入临床路径管理后，应在首次病程记录的诊疗计划项目中增加“按×× 临床路径行××治疗”的记录，并于“医患沟通记录”中体现已将临床路径诊疗管理模式告知患者，并征得患者同意。

临床路径的变异：是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：

1、记录。医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表单及病程记录中，记录应当真实、准确、简明，病程记录中涉及变异情况的记录应由本专业主治医师以上人员或科室个案管理员签字审核，否则视为不规范治疗，该份病历质量评价予以降级对待；对治疗中由此而造成的包括医患纠纷在内的各种影响和结果由当事人负责。

2、分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

3、报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。以上资料每月一次以临床路径月报表的形式上报医政科。 4、讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊

的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。

经过临时的针对性措施，患者病情变化得到控制，属于路径内变异，可继续按临床路径进行治疗；若患者病情变化未能有效控制，影响临床路径的继续执行或出现卫生部临床路径标准住院流程中规定的变异情况时，可变异退出路径。

临床路径管理评估：医院将按照临床路径管理评估制度，每月对实施病种进行评估，对各专业病种临床路径的科学性、规范性、合理性、可行性进行评价，及时修正、补充和完善临床路径表单。

奖惩：医院将加强对患者从入院到出院全过程的环节监控，对未开展临床路径管理工作或临床路径管理执行不力的科室，进行严肃惩处，并取消其当年评优评先资格。对开展临床路径工作先进的科室和个人建议医院进行适当的奖励。

医 政 科 2015年1月

66个临床路径共涉及18个专业，13个科室。