甲状腺机能亢进性心脏病误诊3例分析

中国误诊学杂志2007年12月第7卷第30期　Ch in J M isdiagn , D ec 2007V o l 7N o . 30—7309—

开取石4例, 术中腹腔镜下胆总管切开取石1例, 术后十二指肠镜取石3例。

3　讨论

步诊断。笔者更多选择磁共振胆胰管成像检查, 因其对结石的分辨率较高, 且具有安全无创的优点。

3. 3　术中操作不当, 造成医源性胆管结石　对胆囊结石细小、

胆总管较粗短者, 术中探查胆囊动作须轻柔, 忌粗暴牵拉, 挤压胆囊, 采取顺逆结合法切除胆囊, 在离断胆囊管时, 可先不结扎近胆总管的残端胆囊管, 细心检查, 有时可发现嵌于胆囊管残端的小结石。如怀疑胆囊管结石, 可用分离钳轻夹胆囊管向胆囊壶腹部挤压, 将此处的结石推入胆囊。

3. 4　忽视术中胆道检查　术中除一般常规性探查, 对怀疑者

近年来, 由于B 超等检查的普及应用, 胆囊结石的诊断率较前些年明显提高。但因满足于胆囊结石或炎症的诊断, 而漏诊胆总管结石的情况时有发生。虽然发生率并不高, 但严重后果不容忽视。

3. 1　忽视对病史的全面了解和分析, 对胆囊结石与胆总管结

石并存认识不足　本组多例在首诊时已都在不同程度上反映出并存病的各种征象, 但是这些表现却并未引起临床医师重视。未从患者整体上作客观全面的分析, 仅仅根据患者的部分表现和超声检查结果判断病因, 必然会遗漏并存的疾病。笔者认为如果有以下病史者应高度注意以排除胆总管结石:(1) 既往有轻度黄疸及胰腺炎病史; (2) 现在有轻度胆管炎症状; (3) 有肝功能异常变化史; (4) 有腹痛后缓解出现黄疸史。国外文献报道胆囊结石患者约10%并存胆总管结石[1], 国内文献报道胆囊结石患者约14%并存胆总管结石[2], 道梗阻表现的胆总管结石并不鲜见结石并存认识不足, 3. 2应及时术中胆道造影。术中经胆囊管胆道造影是发现术前未能确诊的胆总管结石的可靠方法, 在疑有胆管结石时, 该方法应视为常规, 不仅能发现绝大多数胆道结石, 且可降低盲目胆道探查的阴性率, 通过术中胆道造影可以发现一些临床上没有明显症状的胆总管结石。15%～

25%, , 37℃左右, 不宜过

。有条件者可行术中B . 5, 与患者

, 根据原手术方式、胆总管及结石情况和术者的操作技能行不同的治疗, 可开腹胆总管切开探查, 腹腔镜下胆总管探查。对术后发现的胆总管结石, 首先应通过检查, 排除术后的各种干扰, 明确诊断, 行术后十二指肠镜取石。【参考文献】

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[2]　黄志强. 黄志强胆道外科[M ]. 济南:山东科学技术出版社, 1999:

49262.

B 超检查, 而胆总管结石通过B 80%, 胆总管下段结石由于易受肠道气体干扰而且胆总管下段细窄弯曲, 解剖位置隐蔽, 小结石显示率低, 是B 超检查的盲区, 极易漏诊, 本组中1例就为年轻医师仅凭一份B 超就决定手术, 术中发现漏诊胆总管, 体会深刻。笔者认为:术前1周内必须有二家或以上二次B 超对照才决定手术, 因多数患者是择期手术, 有充分时间明确诊断。B 超诊断有困难者笔者认为应结合CT 或ERCP 、M RCP 进一步明确诊断。CT 具有高密度分辨率, 对高密度结石确诊率为100%, 但对低密度结石帮助不大, 易漏诊, 此时需结合ERCP 、M RCP 进一

收稿日期:2007205212; 修回日期:2007206217　　责任编辑:郭怀勇

甲状腺机能亢进性心脏病误诊3例分析

郭德良, 孙国栋, 李博兴

【主题词】　甲状腺功能亢进症 并发症; 心脏病 诊断; 误诊

【中图分类号】　R 541. 850. 4　　　　【文献标识码】　B 　　　　【文章编号】　100926647(2007) 3027309202　　对甲状腺机能亢进性心脏病误诊3例分析如下。

1　病历摘要

增强, 律不齐, 心尖区可闻 级吹风样S M , 肝肋下未及, 下肢不肿。疑甲状腺机能亢进性心脏病(简称甲亢心) 查T 3、T 4、T SH 而确诊。按甲亢治疗3个月复诊, 体质明显恢复, 甲亢症状、房颤和心脏杂音均消失。1. 5a 后痊愈。

例2:女, 65岁。反复腹泻、厌食8个月, 气促1个月。外院曾以慢性肠炎收入院治疗10d 症状无缓解。查神志淡漠, 无突眼, 甲状腺 度肿大并闻杂音, 颈静脉充盈。心界可疑左大, 律不齐, 各瓣膜区无杂音。腹无压痛、反跳痛, 肝肋下1c m , 下肢轻度水肿。反复询问病史有情绪不稳、轻度善饥感和懒动等症状。便常规、FPG 、AL T 均正常; ECG 房颤, 心室率106次 m in ; 三尖瓣轻度关闭不全, 印诊扩心病。据U CG 全心扩大, 二尖瓣、

例1:男, 41岁。胸闷、气短和消瘦6个月。患者6个月前无诱因出现胸闷、气短, 伴心悸、多汗, 症状每于活动后明显加重。院外3次ECG 示快速房颤、心室率102～114次 m in , U CG 示左室扩大、二尖瓣关闭不全, 诊为风心病但服药效不佳。病来稍惧热, 体重减少18kg 。查BP 18. 5 8kPa , 周身皮肤潮热, 甲状

腺不大无杂音, 手颤征(+) 。双肺(-) , 心界向左下扩大, 心音

作者单位:河北省任丘市中医院内科062550

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2d 后T 3、右心衰竭。治疗2周后主诉症状T 4汇报确诊甲亢心、

患者的某些主诉症状、体征与相关检查, 忽视甲亢心原本就不甚明显的高代谢症候群表现, 也致误漏诊发生。如例2患者因消化系统症状被外院以慢性肠炎收入院治疗。(3) 医生对淡漠型甲亢、甲亢心知识相对陌生或认识不足, 且甲亢心的发病率较低, 仅占甲亢患者的5%～10%[1], 易令人丧失对本病的警惕性。(4) 文献报道, 甲亢心患者年龄在40岁以下或无房颤、心衰时心脏不大。但随其年龄的增长或病情进展, 心脏变化则逐渐显露出来。其心脏扩大主要表现在左心, 也可出现右心变化, 心衰时则为心脏普大改变。X 线检查多伴有肺动脉段凸出、心缘与肺动脉段搏动增强增速和少数病例的肺血增多征象[2], 心脏超声检查时可有心功能的高动力循环表现[3]。如医技人员不熟悉甲状腺机能亢进性心脏病(简称甲亢心) 后者出现的临床意义, 不能为临床医师做出提示性诊断, 也从客观上增加了本病的误诊概率。如例3患者首诊时, 光医师和笔者均未对胸片上“肺动脉段突出”, 暂致误诊发生。]. [J]. 国外医学心血

部分缓解, 20d 时于夜间猝死。

例3:男, 53岁。咳痰、喘息20a , 加重伴心悸20d 。患者述

20d 前因上感出现咳、喘息加重, 伴存心悸、多汗。既往有高血

压史。查BP 26 7kPa , 甲状腺不大, 桶状胸, 右肺可闻干鸣音及痰鸣音。血常规HR 96次 m in , 律齐, 各瓣膜区无杂音, 肝不大。正常, ECG 窦律、肺型P 波、S 2T 段V 125下移0. 05mV , 胸片示右下肺感染、肺心病。患者带药回家治疗, 8d 后喘息、心悸症状控制不满意复诊。上级医师查略有反应迟钝和肌肉震颤, 阅片见肺动脉段明显突出, 并于胸透中发现肺动脉段搏动增强。嘱行甲亢方面检查, 确诊甲亢心、慢性阻塞性肺病、高血压 级。

2　讨论

甲状腺机能亢进性心脏病(简称甲亢心) 多出现于淡漠型甲亢患者中, 一般于成年以后发病, 尤以50～70岁的老年人最为多见, 其患病率与年龄成正比。本症起病隐袭, 发病缓慢。主要表现为甲亢引起的严重心律失常、心脏扩大和心力衰竭。临化方面表现较突出而致误漏诊, 。

3例患者误诊20d ～8, :(1) , 2000, 27(6) :3492350.

[2]　刘玉清. 临床心脏X 线诊断学[M ]. 北京:北京出版社, 1981:1242

125.

[3]　蔡海林. 甲状腺功能亢进性心脏病误诊为冠心病临床分析[J ]. 临

与位处同一年龄组表现上极为相似, 气短、心律失常、二尖瓣杂音、肝大、下肢水肿等体征。如果医生按照常见病、多发病的经验性诊断则易误、漏诊。如例1患者因心血管症状就诊被外院心内科误诊为风心病。(2) 医生片面强调、重视

床荟萃, 1996, 11(18) :8542855.

收稿日期:2007207225; 修回日期:2007208226　　责任编辑:魏建

直肠损伤漏诊3例分析

翟桂青

【主题词】　直肠 损伤; 直肠 外科学; 漏诊

【中图分类号】　R 657. 12　　　　【文献标识码】　B 　　　　【文章编号】　100926647(2007) 3027310202　　对直肠损伤漏诊3例分析如下。

1　病历摘要

肿并有溢液。拆除缝线, 探查伤道可见混有粪便的血性液体, 肛门直肠指检指套染血。考虑存在直肠损伤, 急行剖腹探查术, 术中见直肠上段贯通, 行直肠修补、乙状结肠双腔造瘘术, 6个月后还纳造瘘结肠。

例3:男, 37岁。主因下腹部铁器刺伤3h 入院。患者酒后驾车发生追尾, 被前面车上的铁棍刺入下腹部, 伤后腹痛剧烈。入院后查伤口位于耻骨联合上缘, 全腹压痛、反跳痛、肌紧张, 肠鸣音减弱。保留尿管可见肉眼血尿, 腹部B 超见腹盆腔积液。以开放性腹外伤, 膀胱破裂入院行剖腹探查术。术中见膀胱贯通, 泌尿外科行膀胱修补、造瘘术。3d 后患者出现高热, 又出现腹膜炎体征, 外科剖腹探查见直肠前壁可见一直径约1. 5c m 的破裂口, 遂行直肠修补、乙状结肠双腔造瘘术。术后10d 死于感染性休克。

2　讨论

2. 1　外伤性直肠破裂延迟诊断的临床特点[1]　(1) 外伤原因复

例1:男, 32岁。主因车祸致骨盆挤压伤伴左大腿疼痛、畸形1h 入院。伤后无呕吐、腹痛、腹胀, 未排便, 无血尿。X 线片示骨盆骨折、左股骨干粉碎性骨折, 腹部B 超未见异常, 遂于骨科行左股骨干钢板内固定术。术后逐渐出现发热, 且进行性腹胀加重, 考虑腹膜后血肿所致肠麻痹及术后吸收热, 给予胃肠减压和温盐水灌肠, 腹胀无缓解, 但灌肠时入多出少, 排出液为血性, 床头腹平片示气腹征。于骨科术后第3天转外科行剖腹探查术, 术中见腹腔污染严重, 直、乙交界处直肠破裂, 行乙状结肠单腔造瘘术。术后第8天因多器官功能衰竭死亡。

例2:男, 23岁。主因左侧臀部钢筋扎伤后3d 入院。患者于

3d 前高空作业时坠地, 恰被钢筋扎伤左侧臀部, 在当地卫生院

行伤口清创缝合。伤后第3天出现下腹部疼痛及腹胀, 伤口红

作者单位:河北省廊坊市第四人民医院外科065700

杂; (2) 合并伤易掩盖腹部的表现; (3) 直肠破裂类型及部位特