成本效果分析的理论基础
2002・12卫生经济研究
理论研究
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成本效果分析的理论基础
陈文,应晓华,刘杭生
(复旦大学公共卫生学院,上海
200032)
摘要:成本效果分析是医疗卫生领域内被广泛采用的评价技术,为资源配置决策与优选项目确定提供了强有力的实证支持。
福利经济学被认为是成本效果分析的理论基础,福利经济学观点与超福利主义观点相结合则是现实的理论指导。对成本效果分析理论基础深入而全面地加以理解和把握,才能更好地运用该技术并理解所得结果的有效性与局限性。
关键词:成本效果分析;理论基础;福利经济学
中图分类号:R19文献标识码;A文章编号:1004-7778(2002)12-0009-02
Theoreticalfoundationsofthecost-effectivenessanalysis
ChenWen,YingXiaohua,LiuHsheng
(SchoolofPublicHealth,Fudany,)
Abstract:Thecost-effectivenessanalysis(CEA)wasextensivelyserv,providestrongevidencesforthedecisionsonresourcesallocationandpriorhealthinterventions.asatheoreticalfoundationoftheCEA.Inthepractice,bothwelfareeconomicsandextra-wicsbecameoftheCEA.ItwasimportanttocompletelymastertheoreticalfoundationsoftheCEA,useandtounderstandthevalidityandlimitationofitsresult.
Keywords:cost-ysis;;welfareeconomics
成本效果分析analysis,CEA)是一种评价,通过比较不同项目之间的结果与成本,以成本效果比率(cost-effectivenessratio)的形式为各类决策者,包括医生、卫生机构、健康保险组织、卫生行政部门或政府等选择最佳的健康干预项目提供重要依据。
资源的稀缺性决定了决策者必须合理配置有限资源以提高其利用效率。成本效果分析正是有助于这种资源配置决策。以预防服务为例,由于卫生资源有限,不能向所有人提供所有有效的预防服务,因此就可以运用成本效果分析方法选择最有效的预防服务项目及其提供方式。但是,成本效果分析不是完全的决策过程,其他方面的考虑也会直接影响决策结果,如医学目的、社会责任分工、有限健康保障责任等。“基本卫生服务”或“医疗必需品”的概念就是立足于客观,然而对成本的考虑也不是最主要的。另外,公平与公正的原则也不能完全体现在成本效果分析中。对病人耗费时间机会成本的测算也由于不同性别、不同社会特征人群的工资差异而使干预项目产生倾向于低工资(低成本)人群的结果。健康干预项目所产生的非健康的社会效益或成本也需要法律、伦理或其他分析以补充成本效果分析的结果。
成本效果分析强调以社会的分析观点来测算与评价干预项目的健康结果与耗用的资源,而不管谁获得了健康结果以及谁承担了成本。其它的分析观点,如病人、雇主、保险机构、卫生机构或政府部门等,都不可避免地会忽略干预项目的某些结果和成本。例如以保险机构的观点进行成本效果分析往往只会关注投保者获得的健康结果与保险机构的保险金支出,投保者个人自付以及干预项目对非投保者的溢出效益可能会不予考虑。因此,对不同健康干预项目以不同分析观点进行成本效果分析获得的结果不具有可比性。在现实生活中,社会的分析观点可能没有或不能反映在成本效果分析的结果测定与成本测算中。健康结果并不仅仅反映在生命年的延长上,也表现为病患痛苦的解除、功能恢复、健康信息获取、关爱与照顾获得,甚至不良反应发生等,用于成本
效果比较分析的综合结果测量指标应该能够体现所有这些健康结果的变化。质量调整生命年(quality-adjustedyearsoflife,QALYs)指标可以包含单一干预项目产生的不同效果,用于产生不同结果的干预项目之间的比较,从而提高了成本效果分析方法的实用性与有效性,但是,能够反映所有健康结果变化的标准化
S指标还远未达到现实要求。QALY
成本效果分析虽然根源于多个学科领域,最主要的如决策分析和操作研究等,成本效果分析的许多技术工具,如优化技术、生命质量测量等也汇集了多个学科领域的贡献,但是,作为配置资源的应用型分析技术,成本效果分析理论基础被经济学家们认为是福利经济学。
成本效益分析在很多方面与成本效果分析相类似,但与福利经济学的联系更为直接而紧密。当某个项目的效益超过其成本,成本效益分析指标即可产生在福利经济学框架下优化的资源配置决策。在成本效益分析中,健康干预项目的效益是以货币形式而不是以非货币的效果指标表达的,一般采用估计每个人对干预项目的各种结果(生命年的延长和生命质量的改善)的意愿支付(willingness-to-pay)来获得这一货币化的效益值的。正是由于成本效益分析对健康效益的货币化估计值及其测算方法的依赖才推动了成本效果分析在医疗卫生领域内的广泛应用。成本效果分析与成本效益分析会得出相似或相同的卫生资源配置决策,因此,两者之间形式上的差异比实际结果的差异更为重要。
一、评估个人和社会福利的理论基础
成本效果分析的根本目的是通过更好的资源配置决策促进健康从而提高福利水平(well-being)。福利经济学立足于下列两个假定:(1)个人最大化既定的偏好函数(preferencefunction),即他们的效用或福利水平取决于物质消费,这个效用或福利函数遵从一定的合理性和逻辑一致性条件;(2)社会的总体福利是社会
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所有个人偏好的函数。
个人偏好以个人效用函数来表达,它反映了个人的福利水平与商品和服务的消费之间的关系。对于个人而言,就是在一定的约束条件下(主要如收入),追求个人效用最大化。在客观现实中由于存在许多不确定性因素,如每个人发生疾病的风险、利用卫生服务后产生的效果等,因此,期望效用理论常被用来分析不确定情况下的个人行为。对于特定的行为,每种可能的结果得出个人相应的效用值,以其对应的概率为权重计算期望效用;比较不同行为下的期望效用就能分析得出个人在追求效用最大化条件下的理性行为。在很多情况下,质量调整生命年已被证明能够反映每个人对健康干预项目产生的健康效益的期望效用。
在福利经济学中,社会效用函数被定义为所有个人效用的加总,资源配置的根本目的就是使社会效用最大化。在纯粹功利主义原则下,社会效用是所有社会成员效用的简单算术和;更为合理的想法是应该寻求反映不同人群特征的加权算术和,例如对健康较差者或贫穷者的福利给予较大的权重系数。然而,多个学科的研究都表明社会难以达成能被广泛接受的特定的福利权重设定。
二、成本效果分析的福利经济学基础
在几乎所有主流经济学中,,这时;,这种重然而,在现实生活中很难实现这种帕累托改进,任何公共项目不仅有受益者,也有受损者。由于必须通过税收或其他机制筹集费用,对部分人群而言必然面临着他们所承担的成本超过了公共项目所提供给他们的效益。
潜在帕累托改进,也称Kaldor-Hicks标准或补偿原则,作为次一级的标准用于评价这种资源重新配置下既有受益者又有受损者的情况。根据补偿原则,如果受益者愿意支付足够的补偿以弥补受损者的损失,这就是一个改善社会福利的项目。成本效益
附表
社会分析观点的贯彻健康效果的测量
时间价值/生产率损失成本非正式照护的测算成本贴现健康效果贴现公平性考虑
考虑其他影响(非商品消费对效用的影响)
分析就是直接立足于潜在帕累托改进原则之上的,因为如果项目的效益超过成本就意味着属于帕累托改进。对于成本效果分析而言,虽然它克服了将健康效果转化为货币化效益的技术难题,但是由于没有项目受益者向受损者进行实际的支付补偿,因而在没有考虑社会福利的分布变化与社会福利加总测算的情况下也不能完全作出资源配置决策。但是,福利经济学框架为立足于成本效果比率的资源配置决策符合Kaldor-Hicks标准确定了前提条件,使得成本效果分析方法成为不同项目优先选择的重要决策工具。
值得注意的是,对于成本效果分析而言,合理的成本效果比率基准值对于不同人群应是不同的。富裕人群比贫困人群更愿意为每质量调整生命年健康效果支付更多,结果使得这种针对富裕人群的潜在帕累托改进更容易转变为现实的帕累托改进,但是,最终的健康效果分布就会趋于不公平。
三、(decisionmaker’sap2p,:在给定预算情况下最大化(加权)超福利主义观点超越了传统的福利经济学,它将个人非商品消费的特征或对社会状态的判断融入在个人福利(效用)的确定中,例如幸福感、疼痛、自由选择权、身体活动能力,甚至包括与其他个人、团体和社会阶层的关系等。它并不关注个人效用,因而不必将所有这些要素转变为单一的加权效用,而只是用健康替代效用作为项目评价用的主要结果,以最大化健康结果或QALYs作为社会政策的评价标准。最后,分析者将所有这些相关信息提供给决策者,由决策者综合考虑各种结果变化与效果分布的公平性,依据社会价值偏好作出决策,从而间接达到社会效用最大化。
福利经济学观点与超福利主义观点可能引起分析方法的差异(见附表),从而导致分析结果的不同。
福利经济学观点与超福利主义观点下成本效果分析的方法学差异
福利经济学观点
社会福利函数内个人效用的(加权)加总QALYs作为效用
意愿支付法/人力资本法
意愿支付法或工资率(影子价格)长期利率
个人对健康的时间偏好的平均值
公平与效率的权衡是可能的,但对于未加权的个人效用存在分歧
可能,但较难转化为效用或违反了效用概念
超福利主义观点
在不明确的社会福利函数基础上的社会偏好原则上是自然单位或QALYs(较少特定说明)人力资本法/摩擦成本法影子价格或QALYs长期利率
社会/政府对健康的时间偏好可以被分别说明和加权处理可以被分别说明和加权处理
四、成本测算的理论基础
福利经济学理论基础为成本效果分析中对卫生服务耗用资源赋予货币成本,即成本测算的方法学问题提供了解决方案。资源耗用对社会的真实成本应是这些资源在其他最好的用途中对社会产生的最大价值,即机会成本概念。在完全竞争市场条件下,商品与服务的市场价格等于生产最后一个单位商品与服务的边际成本,也等于这些资源投入在其他用途中的最大价值,即机会成本等于其市场价格。在实际的成本效果分析中,由于下列原因,市场价格可能低估了资源的实际价值:首先,在很多情况下,市场价格与资源价值相等的理论并不符合实际情况,因为这个结论是建立在存在所有商品和服务的完全竞争市场;不存在商品和服务外部性及公共产品;不存在扭曲的激励机制(如保险、补贴或税收等)的基础上,而一般认为医疗卫生领域并不符合这些条件。其次,当前的市场价格并不体现健康干预项目实施以后资源价格的变化,也即没有反映健康干预项目耗用资源的真实的机会成本。在此基础上需要作些调整。
参考文献(略)
(责任编辑叶向明)