医疗保险知识竞赛题库
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(共181题)
1、患者办理住院时,需要什么材料?
答:参保人员就诊必须持“社会保障卡”或“医疗保险卡”及《就医手册》挂号,到相关诊室就诊;若需住院,须经医生同意并在《就医手册》中填写入院建议后,开具门诊病历或急诊病历,然后到住院处办理住院手续,交纳住院押金。参保患者因急诊、急救等特殊原因当时未能持卡入院,患者或家属应向医院声明其为参保人员,并在三个工作日内持卡补办本次住院医疗保险手续。住院后三个工作日内不出示“社会保障卡”或“医疗保险卡”,则视为放弃本次住院医疗保险待遇,发生的费用自理。
2、普通门诊就医费用如何承担?
答:参保人员在门诊所发生的医疗费用,由个人帐户支付;个人帐户不足部分,应由个人以现金结清。
3、参保人员住院费用如何承担?
答:参保人员住院期间的费用需个人承担以下费用:1、项目的自付比例部分(含丙类自费项目金额和乙类个人承担比例金额);2、统筹基金起付标准,即所谓的“门槛费”。根据文件规定,起付标准内的费用由个人承担;3、统筹基金支付范围内个人支付比例部分。以上三项合计为个人承担费用。参保人员进入大额后,基本医疗保险规定的各等级医院起付标准、乙类项目的个人自付比例均降低50%。
4、恶性肿瘤患者医保待遇?
答:参保人员持本人社会保障卡(医疗保险卡)和《就医手册》可自主选择到定点医疗机构就医。恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院,每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。患者住院报销比例根据就诊医院等级不同而相应
不同。
5、来急诊就医都给报销吗?按什么比例报销?
答:参保人员因患符合急危重症门(急)诊抢救病种及抢救标准的疾病,经120急救者、或经医疗机构门(急)诊抢救留观未住院者、或经医疗机构门(急)诊抢救留观转住院者、或经医疗机构门(急)诊抢救直接住院者、或经医疗机构门(急)诊抢救死亡者,其抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用(需含治疗费收费项目的),职工基本医疗保险由统筹基金支付70%、个人自付30%;居民基本医疗保险由统筹基金支付60%、个人自付40%。
6、120急救车的费用在医院报销吗?
答:医保患者经120急救车抢救发生的医疗费用,需到沈阳市急救中心结算。(地址:南湖公园西门120急救中心)
7、所有病种住院都设有起付标准(即“门槛费”)吗?1年内多次住院的,起付标准有变化吗?
答:精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核,不设起付标准。恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院,每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。1年内多次住院的,每次递减15%,但一年内最多不得超过两次。
8、医保患者住院,费用没有达到起付标准,可以按医保报销吗?
答:费用没有达到起付标准的,起付标准以内的费用由参保人员个人负担。
9、医疗保险卡里的钱能当现金使用吗?
答:个人帐户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和依法继承。个人账户用于支付参保人员在定点医疗机构门诊的医疗费用、定点药店购药的费用和住院、家庭病床等医疗费用中需个人支付的部分。个人账户资金的使用范围:
1.医疗保险范围内定点药店购药费用、定点医疗机构门诊医疗费用和住院、家庭病床等医疗费用中需个人支付的部分。
2.在定点医院购买基本医疗保险药品目录以外的国药准字号药品费用,《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》范围内医保类别为丙类的诊疗项目和医疗费用设施费用,如镶牙费、洁牙费、牙齿矫治费、体检费等,以及参保人员的门诊戒烟治疗。
3.可用于支付疫苗接种费和具有监(检)测治疗疾病作用的(食)药监械字号医疗器械费用。
4.在定点医院购买的属于丙类的中药饮片(包含中药配方颗粒)和丙类院内制剂。
5.退休人员用于支付应由个人缴纳的大额医疗保险费。
6.可用于购买卫生部《消毒产品分类目录》皮肤、粘膜卫生用品分类中,属于抗(抑)菌制剂(不含栓剂、皂剂)类的消毒产品。
7.购买商业健康保险。职工基本医疗保险个人账户结余在2000元以上的部分,可用于本人或其直系亲属购买商业健康保险。
10、医保费用有额度限制,花完了患者就得出院吗?
答: “人均定额结算费用”简称“人均定额”,是医保经办机构对定点医院的管理制度,是医保与医院之间结算的依据。人均定额与参保人员住院费用没有直接联系,并不是给参保患者的医疗费。参保患者住院治疗,是以病已治愈或好转为出院依据,而不是以医疗费用达到定额结算标准为依据。
11、医保患者住院时间达到十五天就必须出院吗?
答: 医保患者住院没有时间规定,病人能否出院、何时出院应根据患者病情需要来决定,是以病已治愈或好转为出院依据。
12、什么是自费药?自费药能否在医疗保险基金中报销?
答:自费药,是指不属于《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的药品。目前我国基本医疗保险规定的自费药范围主要包括:起营养滋补作用的保健品、营养品;部分可以入药的动物及动物脏器、干(水)果类;用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂,如果味味维生素C、阿司匹林泡腾片;血液制品、蛋白类制品以及其他没有列入《基本医疗
保险、工伤保险和生育保险药品目录》的药品。参保人员在看病中如果使用和购买了自费药品是不能报销的,应该由参保人员个人全部负担这些自费药品的费用。
13、统筹基金的用途是什么?
答:用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费,在扣除划入个人帐户部分后剩余的资金及其利息收入即为基本医疗保险统筹基金。统筹基金用于支付参保人员按照规定比例报销的住院费用、门诊规定病种医疗费用、家庭病床医疗费用、符合急危重症门(急)诊抢救发生的医疗费用。
14、什么是统筹基金的起付标准和最高支付限额?
答:统筹基金的起付标准,就是通常所说的统筹基金给付的“门槛”,是指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度。统筹基金的最高支付限额,就是通常所说的统筹基金给付的“封顶线”,是指在一个自然年度内统筹基金累计支付的最高限额。起付标准以下的医疗费用由参保人员个人自付;起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用由统筹基金和参保人员按比例分担;超过最高支付限额的医疗费用由大额医疗保险按规定比例支付。
15、城镇职工住院起付标准和统筹最高支付限额分别是多少? 押金如何缴纳?
答:职工:统筹基金的起付标准根据定点医疗机构的级别分别确定为:一级医院300元;区属二级医院400元;市属二级医院500元;三级医院800元;特大型三级医院(医大一院、医大二院、沈阳军区总医院)1200元。参保人员1年内多次住院的,起付标准每次递减15%,但最多不得超过2次。参保人员因患精神病、急慢性传染性肝炎、浸润性肺结核、慢性纤维空洞型肺结核,在卫生行政部门批准设立的专科医院及设有专科病床的医院住院治疗,不设起付标准。参保人员因患恶性肿瘤住院治疗的,每年只交纳第一次住院统筹基金的起付标准。统筹基金年最高支付限额是10万元。交押金不得超过预计医疗费总额的个人自付部分。
16、参保人员怎样办理住院手续?住院医疗费用如何结算?
答:参保人员持本人“社会保障卡”或“医疗保险卡”和《就医手册》可自主选择到定点医院就医。在办理住院手续时,需将“医疗保险卡”、就医手册交定点医院留存(“社会保障卡”不用交定点医院留存),并按规定交纳住院预交金,预交金主要用于支付统筹基金起付标准及个人自付比例部分。出院结算时,应由个人承担部分,由个人账户或现金支付;应由统筹基金支付的部分,由市医保中心与医院进行结算。同时将医疗保险卡、《就医手册》归还本人。
17、哪些病种可以急诊报销?
答:常见急危重症综合症(休克、昏迷、惊厥、脑疝、心博呼吸骤停、弥漫性血管内凝血(DIC)、严重水电解质紊乱及酸碱失衡);中枢神经系统及脑血管系统急重症(急性颅内高压或慢性颅内高压急性加重、各种原因所致的急性脑出血、蛛网膜下腔出血、急性大面积脑梗赛、急性脑干梗塞、急性颅脑外伤引起的硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、颅内多发血肿和脑室内血肿、广泛严重脑挫裂伤、开放性颅脑损伤及颅脑火器伤、癫痫持续状态);心脏血管系统急危重症(急性冠脉综合症、急性心力衰竭或慢性心力衰竭心功能Ⅳ级、严重心律失常、高血压急症、急性主动脉夹层动脉瘤);呼吸系统急危重症(支气管哮喘急性发作、急性呼吸窘迫综合症、呼吸衰竭、肺栓塞、肺水肿、大咯血、气胸、气管异物、喉梗阻);消化系统急危重症(急性消化道大出血、胃十二脂肠溃疡急性穿孔、胃十二脂肠溃疡瘢痕性幽门梗阻、急性胃扩张、急性坏死性肠炎、急性肠梗阻或肠套叠、急性肠扭转、胰腺炎急性发作或急性坏死性胰腺炎、急性肝功能衰竭、肝性脑病、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆囊、胆管结石症急性发作、嵌顿疝);泌尿系统急危重症(急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭伴高钾血症、急性尿潴留); 内分泌代谢系统急危重症(糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、甲状腺功能亢进危象、肾上腺皮质功能减退危象);血液系统急症(急性再生障碍性贫血、急性溶血、凝血机制障碍致组织或器官大出血);妇科急危重症(子宫功能性大出血、异位妊娠大出血、卵巢肿瘤蒂扭转);烧伤急危重症(烧伤面积在30%以上或三度烧伤面积在10%以上、呼吸道烧伤、烧伤合并休克或内脏并发症、烧伤并发败血症);严重急性中毒;严重肢体、脊柱创伤;其他经专家认定属于急诊抢救范围的。
答:参保人员持本人“社会保障卡”或“医疗保险卡”和《就医手册》可自主选择到定点医院就医。在办理住院手续时,需将“医疗保险卡”、就医手册交定点医院留存(“社会保障卡”不用交定点医院留存),并按规定交纳住院预交金,预交金主要用于支付统筹基金起付标准及个人自付比例部分。出院结算时,应由个人承担部分,由个人账户或现金支付;应由统筹基金支付的部分,由市医保中心与医院进行结算。同时将医疗保险卡、《就医手册》归还本人。
17、哪些病种可以急诊报销?
答:常见急危重症综合症(休克、昏迷、惊厥、脑疝、心博呼吸骤停、弥漫性血管内凝血(DIC)、严重水电解质紊乱及酸碱失衡);中枢神经系统及脑血管系统急重症(急性颅内高压或慢性颅内高压急性加重、各种原因所致的急性脑出血、蛛网膜下腔出血、急性大面积脑梗赛、急性脑干梗塞、急性颅脑外伤引起的硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、颅内多发血肿和脑室内血肿、广泛严重脑挫裂伤、开放性颅脑损伤及颅脑火器伤、癫痫持续状态);心脏血管系统急危重症(急性冠脉综合症、急性心力衰竭或慢性心力衰竭心功能Ⅳ级、严重心律失常、高血压急症、急性主动脉夹层动脉瘤);呼吸系统急危重症(支气管哮喘急性发作、急性呼吸窘迫综合症、呼吸衰竭、肺栓塞、肺水肿、大咯血、气胸、气管异物、喉梗阻);消化系统急危重症(急性消化道大出血、胃十二脂肠溃疡急性穿孔、胃十二脂肠溃疡瘢痕性幽门梗阻、急性胃扩张、急性坏死性肠炎、急性肠梗阻或肠套叠、急性肠扭转、胰腺炎急性发作或急性坏死性胰腺炎、急性肝功能衰竭、肝性脑病、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆囊、胆管结石症急性发作、嵌顿疝);泌尿系统急危重症(急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭伴高钾血症、急性尿潴留); 内分泌代谢系统急危重症(糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、甲状腺功能亢进危象、肾上腺皮质功能减退危象);血液系统急症(急性再生障碍性贫血、急性溶血、凝血机制障碍致组织或器官大出血);妇科急危重症(子宫功能性大出血、异位妊娠大出血、卵巢肿瘤蒂扭转);烧伤急危重症(烧伤面积在30%以上或三度烧伤面积在10%以上、呼吸道烧伤、烧伤合并休克或内脏并发症、烧伤并发败血症);严重急性中毒;严重肢体、脊柱创伤;其他经专家认定属于急诊抢救范围的。
18、急诊报销有没有额度限制?
答:急诊报销统筹额度与该患者年统筹支付金额一同累计,达到基本医疗保险最高支付限额后自动转入大额医保赔付,大额医保达到支付限额后无论是急诊费用、门诊规定病种统筹费用还是住院统筹费用均不报销(其他商业保险除外)。
19、市保患者两次住院还用间隔15天吗?
答:市医保患者没有住院时间间隔的限制,但医疗机构不得分解住院费用。
20、建立职工补充医疗保险的人群范围及报销比例?
答:建立职工补充医疗保险的人群范围:仅限于参加我市城镇职工基本医疗保险和城镇职工大额医疗费用补助保险并足额缴纳的在职职工、灵活就业人员及退休人员。职工补充医疗保险补偿范围:自2011年1月1日起,沈阳市城镇职工基本医疗保险参保人员在基本医疗保险统筹基金最高支付限额阶段内的医疗费用,市内定点医疗机构住院、急诊留观转住院或急诊抢救死亡、转外就医、长期居外定点医院住院和探亲出差期间急诊住院等医疗费用中,符合基本医疗保险支付范围的个人自付部分(不含起付标准)超过600元以上(不含600元)的医疗费用,由职工补充医疗保险分段给予二次补偿。超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额后享受职工大额医疗费用补助保险待遇的个人自付部分,职工补充医疗保险不再给予二次补偿。职工补充医疗保险补偿比例:符合职工补充医疗保险补偿范围内个人自付金额超过600元以上(不含600元)至800元部分按照40%给予补偿;超过800以上(不含800元)至1000元部分按照50%给予补偿,超过1000以上(不含1000元)至3000元部分按照60%给予补偿,超过3000元以上(不含3000元)部分按照70%给予补偿。
21、输血费用医保能报销吗?
答:所有血制品在医保中都是自费项目。
22、心脏支架、髋关节、膝关节、股骨头、肩关节等贵重卫材怎么报销?
答:医用材料分按限额管理的医用材料及按比例管理的医用材料:
一、按限额管理的医用材料
按限额管理的医用材料有:心脏起搏器、人工关节(膝关节、肩关节、股骨头及全髋关节)、血管支架(周围、颅内及冠脉),最高限额标准见附件。按限额管理的医用材料在最高限额内(含限额)的费用,个人先行自付比例为20%;最高限额以上的费用,由个人自付。进入大额补充保险支付范围后,个人先行自付比例保持不变。
二、按比例管理的医用材料
按比例管理的医用材料为除上条规定的医用材料外,对物价部门规定可单独收费的其它医用材料。其个人先行自付比例为,单价在100元(含100元)以下的5%;单价在100元以上~1000元(含1000元)以内的10%;单价在1000元以上~3000元含3000元)以内的25%;单价在3000元以上~5000元(含5000元)以内的35%;单价在5000元以上的45%
三、将医用材料个人自付部分,全部纳入基本医疗保险范围内乙类个人自付部分管理。
附:按限额管理的医用材料种类及最高限额标准
23、城镇居民医保患者住院起付标准(门槛费)是多少?
答:在校学生及未成年人:一级医院:100元;区属二级医院:150元;市属二级医院:200元;三级医院:300元;特大型三级医院:500元。成年居民及老年居民:一级医院:200元;区属二级医院:300元;市属二级医院:400元;
三级医院:600元;特大型三级医院:900元。
24、沈阳市城镇居民中在校学生及未成年人住院的支付比例是多少?
答:一级医院:90%;区属二级医院:88%;市属二级医院:85%;三级医院:78%;特大型三级医院:73%。
25、沈阳市城镇居民中成年居民及老年居民退休住院的支付比例是多少?
答:一级医院:90%;区属二级医院:85%;市属二级医院:80%;三级医院:75%;特大型三级医院:70%
26、城镇职工门诊规定病种如何报销?
报销费用=甲类费用×75%(在职)或×85%(退休)+乙类费用×(100%-项目个人自付比例)×75%(在职)或×85%(退休)(尿毒症透析除外)
27、门诊规定病种的待遇如何?
答:门诊规定病种的糖尿病(具有合并症之一者)、高血压合并症、冠心病(陈旧性心肌梗塞)及PCI(PTCA)术后一年内的抗凝治疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放疗、化疗(仅限膀胱灌注)可以使用按相关医疗保险政策相关规定的药品、检查治疗费用。门诊治疗规定病种(重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙肝及引起的肝硬化(抗病毒治疗)、慢性丙肝(抗病毒治疗)、恶性肿瘤的抗肿瘤治疗、肺源性心脏病(心功能3级)、风湿性心脏病(心功能3级)、类风湿关节炎、偏执性精神病、其他血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后、慢性肾功能不全(失代偿期)、脑垂体泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、癫痫、乳腺癌(前列腺癌)内分泌治疗、帕金森病、结核病抗结核药物治疗)发生的符合医疗保险政策规定范围内的药品费用,由统筹基金按比例支付。
28、门诊规定病种“恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗”,包括检查费用吗?
答:“恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗”享受月350元最高支付限额的待遇,只限
于抗肿瘤药物的相关费用,不包括其他任何检查的费用。
29恶性肿瘤放疗的特病在门诊能开什么药、做什么检查?
答:恶性肿瘤患者门诊放疗治疗包括:立体定向放射装臵、直线加速器或应用钴60治疗及必要的检查、应用升白药物。
30、门诊规定病种“糖尿病、高血压、冠心病(陈旧性心肌梗塞)”包括检查费用吗?
答:可以,但要遵循合理检查的原则,不能做与本病无关的检查。
参考文件:沈劳社发【2006】44号文件
31、门诊规定病种的患者一次可以开多长时间的药、开药量是否有限制?
答:从2012年1月1日起,将享受门诊规定病种待遇的参保人员在选定的定点医疗机构门诊一次性开药量调整为两周,七十岁(含七十岁)以上老人,病情稳定且需长期服用同一类药物的,门诊一次性开药量调整为一个月。
参考文件:沈人社发【2011】150号文件
32、市医保门诊规定病种是否有统筹基金起付标准?
答:从2009年1月1日起取消门诊规定病种门诊治疗年统筹基金起付标准。符合门诊规定病种认定标准的参保人员,在门诊治疗规定病种发生的医保范围内的药品费用,由统筹基金按比例支付。
参考文件:沈劳社函【2008】83号沈劳社发【2009】4号文件
33、什么是基本医疗保险定点医疗机构?
答:基本医疗保险定点医疗机构是指经统筹地区人力资源和社会保障行政部门审查获得定点医疗机构资格,并经社会保险经办机构确定且与之签订了有关协议的,为统筹地区基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。
34、为什么要制定基本医疗保险定点医疗机构管理办法?(国发【1998】44号)
答:基本医疗保险实行定点医疗机构管理,是加强基金支出管理,强化医疗
服务管理,控制医疗费用增长的重要手段。目前,由于缺乏统一的宏观区域卫生管理,我国医疗卫生资源的配臵很不合理,许多地方尤其是在城市医疗机构供大于求,医疗资源浪费和医疗机构效率低下等现象严重。另一方面,由于在定点医疗机构管理上缺乏全国统一的规定,各地在实行定点医疗机构管理的实际中对定点资格审定的标准掌握不一,在选定定点医疗机构的权限上政事不分,不能真正引入竞争机制,使定点管理措施难以落实。如有的地方在医疗资源配臵不尽合理的情况下实行广泛定点,病人随意在任何医疗机构就诊,出现了病人“满天飞”,使医疗管理失控,“定点”失去了意义;有的地方又对职工就医限制过死,规定职工只能在一家定点医疗机构就诊,而且多数定在高级别的医院,既不方便职工就医,而且高成本的医疗服务造成了医疗费用的浪费,降低了医疗保险基金的利用效率。为了解决以上问题,适应加快职工医疗保险制度改革步伐的需要,很有必要规范定点医疗机构管理,尽快出台统一的管理办法。为此,《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确要求:劳动和社会保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。
35、统筹基金最高支付限额是多少?
答: 统筹基金的“最高支付限额”,即通常所说的“封顶线”,是指在一个年度(1月1日至12月31日)内统筹基金支付医疗费用的最高限额。目前城镇职工、灵活就业人员统筹基金年最高支付限额为10万元,成年及老年居民基本医疗保险统筹基金年最高支付限额为8万元,在校学生和未成年居民基本医疗保险统筹基金年最高支付限额为12.5万元。
36、什么是甲类目录?对使用该类药品有何规定?
答:“甲类目录”是全国统一制定的、能够保证临床治疗基本需要的药物。各地不得调整。
37、什么是乙类目录?对使用该类药品有何规定?
答:“乙类目录”是指基本医疗保险部分支付费用的药物,这类药物先由参保人员个人支付一定比例的费用后,再按照基本医疗保险给付标准支付费用。
38、城镇居民基本医疗保险家庭病床统筹基金结算标准?
答:癌症晚期、糖尿病并发症、心脑血管疾病及并发症、慢性肺心病患者:88元/人/日;精神病患者: 58元/人/日。
参考文件:沈人社发【2011】28、89号
39、为什么《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中西药和中成药要分甲类目录和乙类目录?
答:《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中,甲类目录的药品是临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药物中价格低的药物。乙类目录的药品是可供临床治疗选择,疗效好,同类药物中比甲类目录药品价格略高的药物。将西药和中成药分为甲、乙两类,主要是考虑到我国各地区间经济水平和医疗消费水平的差异很大。一方面,通过甲类目录,既能保障大多数参保患者基本的医疗需求,又能根据用药适应症的个体差异和经济能力选择使用乙类目录的药品,保证参保患者获得有效的药品。另一方面,通过甲类目录控制全国用药的基本水平,可以宏观控制药品费用支出,同时通过乙类目录给各地根据用药习惯和经济水平留出进行调整的余地。
40、各级人力资源和社会保障部门在《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》范围中管理权限是什么?
答:一、国家组织专家制定国家《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》,并负责药品目录的新药增补和调整。二、各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯,对国家制定的乙类目录适当进行调整,增减之和控制在15%。对本省(区、市)《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》乙类目录中易滥用、毒副作用大的药品,可按临床适应症和医院级别分别予以限定。 各省不得自行进行新药增补。增补进入国家乙类目录的药品,各省可根据实际情况确定是否纳入本省的乙类目录。 三、各统筹地区执行国家制定的甲类目录和本省(区、市)的乙类目录,并对乙类目录中的药品根据当地实际,制定个人自付比例。根据实际情况,制定急救、抢救期间药品使用的管理办法。
41、如何确定和控制基本医疗保险基金支出总量? 答:合理确定和严格控制基本医疗保险基金支出总量,是社会保险经办机构保证基本医疗保险基金合理使用、统筹基金收支平衡的重要责任。做好以下工作:
1、根据年度基金预算、当期基金收缴情况和上期基金支出情况,合理确定支出总量,并留有余地。2、在基金支出总量确定后,根据定点医疗机构上期医疗服务量及执行政策情况,合理确定具体量化的定额控制指标,并制定科学合理的管理措施。3、根据基本医疗保险政策、管理的要求和社会保险经办机构与定点医疗机构签订的协议规定,严格审核医疗服务和费用支出,并落实奖惩措施。4、建立健全基本医疗保险的基金管理和监督制度,社会保险经办机构内部管理制度和自律机制,防止基金的挤占挪用。
42、什么是单元结算方式?
答:单元结算方式,即医疗保险机构根据过去的历史资料以及其他因素制定出平均服务单元费用标准,然后根据医疗机构的服务单元量进行补偿的方式。按服务单元结算是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分相同的部分为一个服务单位,如一个门诊人次、一个住院床日等。医疗保险机构根据过去的历史资料以及其他困素制定出平均服务单元费用标准,然后根据医疗机构的服务单元量进行支付,其总费用公式为:总费用=平均服务单元费用×服务单元量。在这种结算方式下,医院可以通过两条途径获取较多的支付:一是降低其本身的服务单元费用使之低于平均标准,这可通过加强管理、提高技术水平来实现,也可以通过推诿重病患者,多收轻病患者以及减少服务来实现;二是增加服务次数,这可以通过改善服务吸引病人来实现,也可以通过分解服务次数来实现。该结算方式既可能促进医院改善服务,提高医疗水平,也可能刺激医院推诿重病患者,分解服务次数,提供过量的医疗服务,造成病人就医的不便和医疗服务质量的降低。 针对这种结算方式可能产生的弊端,各地在采取某种服务单元付费方式时,要切实根据管理水平和医疗机构诊疗管理基础水平,合理选择付费单元和结算费用标准,相应制定服务规范和质量保证措施,为费用结算审核提供合理依据。
43、什么是按住院日定额支付?
答:按住院日定额支付指的是根据预先测算确定的平均每个病人每天的住院费用标准,来支付病人的住院费用。按此方法,一个病人一次住院总费用=住院
日费用标准×住院天数,或某医院某段时间的总费用=病人总住院日数×住院日费用标准。对门诊病人用同样的原理给予费用支付,称按病人数或按门诊人次定额支付方式,即根据预先预算确定的平均每人次门诊的诊疗费作为标准,支付所有门诊病人的费用。如某医院门诊医疗费平均每人次门诊诊疗费×门诊人次。 这种支付方式的支付标准单一、固定,具有预算、包干性质,对医疗服务提供者来说,可刺激其降低服务成本,提高工作效率;对医疗保险经办机构来说,不用去逐项详细审核医疗服务账单,从而大大减少了保险机构在支付工作中的工作量,降低了管理成本;对参保人来说,这种支付方式让不同情况的病人获得同样的支付标准,体现了一种对病人一视同仁的精神,从而有着增强医疗保险、医疗服务公益性、互助性意识的作用。采取这种支付方式时,除要科学合理制定好住院日或门诊人次费用标准外,还要采取严格的考核和控制措施。如制定主要疾病的住院天数标准及最高住院天数等标准,并将平均住院天数、平均住院日费用、平均门诊人次费用等作为考核指标,防止医疗服务提供者推诿病人和减少服务等不规范行为。
44、什么是按病种付费方式?
答:病种付费方式,全称为诊断分类定额预付制。它是根据疾病分类法,将住院病人疾病按诊断分为若干组,每组又根据疾病的轻重程度及有无合并病、并发症分为几级,对每一组不同级别都分别制定费用标准,按此标准对某组某级疾病诊疗全过程一次性向医院支付费用。 按病付费的原理是想使非常复杂的和随机的医疗支付过程变得标准化,在这种付费方式中,医疗机构对每个病人提供的服务的全过程被看作是一个产品,对治疗过程中使用的任何一个项目的费用不加考虑,而把疾病的诊断作为确定服务预算价格的标识。 但采用按病种付费有两个技术难点:一是如何确定一个明确的诊断,二是如何对每一个疾病类别合理确定成本,在目前我国城镇职工基本医疗保险制度刚刚建立的情况下,采用这种方式,需要慎重考虑。
45、什么是按服务项目付费方式?
答:对医疗服务过程中所涉及的每一服务项目制定价格,病人在享受医疗时逐一对服务项目付费或计费,然后由保险机构向病人或者医疗机构支付,这就是按服务项目付费方式,简称按服务付费。其主要特点,是必须对每一个诊疗项目确定一个价格,并按每个项目服务总量进行偿付。 在运用按服务付费方式时,
要注意以下问题: 1、决定按服务付费的基本因素是价格,价格的准确与否、适当与否直接关系到这种支付方式和整体医疗保险效果的好坏。在管理时,一是要按一定科学程序和方法,制定出尽可能合理、准确的价格体系;二是要不断进行修正、调整,善于运用价格这个手段去引导医疗需求和供给的行为。 2、为了减少按服务付费带来的过度利用医疗服务的副作用,必须注意加强对医患双方的管理与制约。对于医疗服务提供者来说,一是加强医德医风的教育和医学伦理道德的教育。二是建立严格的费用审核制度,防止有意无意的不规范行为。对于被保险人来说,最基本的手段是实行费用分担,实质上是用分担费用的利益机制来控制消费。 3、为了减轻工作量提高工作效率,降低工作成本,在运用按服务支付方式时,尽可能运用现代计算机技术,加强基础管理和提高管理水平。
46、什么是基本医疗保险诊疗项目?
答:基本医疗保险诊疗项目是指符合下列条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目:1、临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目;2、由物价部门制定了收费标准的诊疗项目;3、由定点医疗机构为参保人员提供的医疗服务范围内的诊疗项目。
47、国家基本医疗保险诊疗项目范围由谁负责制定?
答: 由人力资源和社会保障部门负责组织制定。
48、制定2009年版《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》西药和中成药部分方法是什么?
答:西药部分和中成药部分用准入法,规定基金准予支付费用的药品,基本医疗保险支付时区分甲、乙类,工伤保险和生育保险支付时不分甲、乙类。
49、制定2009年版《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中药饮片部分方法是什么?
答:中药饮片部分用排除法,规定基金不予支付费用的药品。
50、《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的西药和中成药分甲类目录和乙类目录的原则是什么?
答:《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中,甲类目录的药品是临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药物中价格低的药物。乙类目录的药品是可供临床治疗选择,疗效好,同类药物中比甲类目录药品价格略高的药物。
51、我国目前实行的是哪种医疗保险制度?
答:我国目前实行的是社会医疗保险制度。
52、我国的基本医疗保险包括什么?
答:基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。
53、《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》发布时间?
答:1998年12月14日。
54、医疗保险费用支付的原则是什么?
答:医疗保险费用支付的原则是以收定支,收支平衡。
55、什么是统筹基金起付标准?
答:统筹基金起付标准即起付线,起付线方式又称扣除法。即参保人就医发生医疗费用后,需先自付一定数额的医疗费用,然后医疗保险方才开始支付其余的全部或部分医疗费用。起付线可分为三种类型。(1)年度累计费用起付线,即参保人每年支付一次起付费;(2)单次就诊费用起付线,即参保人每次就诊都要按规定标准支付起付费;(3)单项目费用起付线,即参保人在使用特殊项目的医疗服务时,需先按标准自付一定费用,其余费用再由医疗保险方按规定支付。
56、统筹基金起付标准的作用是什么?
答:统筹基金起付标准即“起付线”,有利于增强参保人的费用意识,减少过度医疗需求。
57、为什么要制定统筹基金的起付标准和最高支付限额?
答:制定统筹基金的起付标准和最高支付限额,目的就是限定统筹基金的支付范围,明确统筹基金的支付责任。统筹基金的支付范围明确以后,个人帐户的支付范围也就相应明确,不在统筹基金支付范围的医疗费用,都可以由个人帐户支付。统筹基金起付标准,就是准予进入统筹基金支付的“门槛”。统筹基金最高支付限额,统筹基金所能支付的最高限额,也就是“封顶额”,也有称“封顶线”,实质不是一个统筹基金最高支付的范围,而是一个绝对额。
58、按支付时间划分,支付方式分为哪几种?
答:分为预付制和后付制。
59、定额付费有哪些优点或缺点?
答:优点:简单易行,控制费用效果明显,有利于医疗机构主动提高效率。缺点:(1)诱导医院选择性收治患者的可能;(2)可能出现分解患者住院次数的行为;(3)忽视对医疗服务质量的监控。
60、中华人民共和国社会保险法何时通过?何时开始执行?
答:《中华人民共和国保险法》由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议于2010年10月28日通过,自2011年7月1日起施行。
61、中华人民共和国社会保险法规定那些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围?
答:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。
62、《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》分为几部分,是哪些医疗保险的支付药费的标准?
答:《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》分西药、中成药和中药饮片3部分,是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准。
63、沈阳市社保患者转往外地就医应具备的条件?如何办理转外就医手续?哪些转外就医的医疗费可以报销?
答:参保人员确实因患本市定点医疗机构尚未开展治疗并符合基本医疗保险政策规定的疾病,由具有转外就医资格的定点医院相关科系专家会诊,出具转外就医意见后,医院医保部门签署意见并为患者开具《沈阳市基本医疗保险转外就医审批表》(简称《转外就医审批表》),原则上可转往京、津、沪三市为主的三级以上基本医疗保险定点医院就医,就医发生的住院费用予以报销。
参考文件:沈劳社发【2006】45号文件 沈劳社发【2008】56号文件
64、就医时没带社会保障卡(医疗保险卡),可不可以事后报销,如果可以如何报销?
答:参保人员因故未持社会保障卡(医疗保险卡)和就医手册在定点医疗机构就医时,需在定点医疗机构医保科登记备案,医院应提醒参保人员于3个工作
日内提供医疗保险卡和就医手册,补办医疗保险住院手续。如医疗保险卡遗失,应向医院及时说明,医院有义务提醒患者立刻持《入院通知书》、患者身份证原件、复印件(家属代办还应提供代办者身份证原件、复印件)到医保局办理加急补制定卡业务,并于七个工作日内持挂失单复印件、补制的社会保障卡(医疗保险卡)及就医手册到医院补办医疗保险住院手续。定点医疗机构为参保人员办理垫付医疗费用退费手续。参保人员逾期不办理手续,住院费用自理,对不持卡、手册就医所发生的医疗费用,医保局不予结算。
65、意外伤害患者住院需要特殊办什么手续吗?
答:因外伤住院患者需领取《意外伤病情况说明》,根据要求准确、完整填写受伤原因、有无第三方责任等情况。对于有需要社区或单位证明的,应加盖社区公章(受伤地址在社区)或单位公章(受伤地址在单位)。患者或患者家属将已填写完整的《意外伤病情况说明》送至医保科备案,如符合医保入院标准,予以审批。
66、申报转院,市内所有医院都可以转吗?
答:只可以转到上级医院或专科医院
67、如何办理转院?
答:住院期间如该医院不能继续治疗医保患者的疾病,可以经医生填写定点医院转诊单,上报到医保科,医保科审核后在医保局网站予以登记,登记成功后予与转院。
68、家庭病床病种范围及办理条件?
答:患有糖尿病并发症、癌症晚期、心脑血管疾病、肺心病或精神类疾病的患者,符合住院条件、本人生活不能完全自理、到定点医院住院确有困难确需系统治疗的可申请办理家庭病床。
参考文件:沈劳发【2001】51号、沈人社发【2011】106号
69、在市内非定点医院急诊、急救住院治疗有何政策规定?
答:参保人员因急诊、急救在市内非定点医疗机构住院治疗的,待病情稳定后,应当转入定点医疗机构治疗。在非定点医疗机构住院发生的医疗费用先由参保人员垫付,治疗终结后由本人或代办人持相关材料到沈阳市医保局及所属地分局办理审核结算,符合政策规定的医疗费由统筹基金支付50%,沈阳市医保局将报销完的费用通过银行转账的方式支付给参保患者。
70、哪些门诊急诊抢救医疗费可以报销,到哪里报销?
答:经市内120急救者、或经医疗机构门(急)诊抢救留观未住院者、或经医疗机构门(急)诊抢救留观转住院者、或经医疗机构门(急)诊抢救直接住院者、或经医疗机构门(急)诊抢救死亡者,其抢救期间符合急危重症门(急)诊抢救病种及抢救标准的医保政策范围内的医疗费用,职工统筹基金按70%比例报销,居民统筹基金按60%比例报销。
在市内定点医疗机构发生的急危重症门(急)诊抢救费用,由就医的定点医疗机构医保办审核结算;120急救车发生的急危重症抢救费用,由市急救中心审核结算;在市内非定点医疗机构及统筹区域外发生的急危重症门(急)诊抢救费用由医保局及其分局审核结算。需提供急危重症门(急)诊抢救病志及收据。
参考文件:卫医政发【2009】50号、沈人社发【2014】23号
71.报销在非定点医院门诊急诊抢救发生的医疗费需提供哪些材料?
答:报销门诊急诊抢救医疗费需提供:①急(门)诊留观病历;②加盖医院印鉴的住院收据原件;③加盖医院印鉴的医疗费用明细单;④患者社会保障卡复印件(如未换领社会保障卡,需持患者医疗保险卡复印件及患者本人盛京银行卡复印件);⑤如果是患者本人办理的,应出具本人身份证明及复印件一份;如委托他人代办的,应出具本人及代办人身份证明及复印件一份,并填写授权委托书一式一份。
参考文件:沈人社发【2014】23号
72、如何报销转外就医的医疗费?
答:转往外地就医的参保人员发生的医疗费用均由个人先行垫付,对符合沈阳市基本医疗保险规定支付范围的医疗费用,在医疗终结后六个月内,由本人或代理人持相关材料到沈阳市医保局和所属地分局审核结算。
73、报销转外就医医疗费应提供哪些材料?
答:1.住院病历(包括:首页、入院记录、临时及长期医嘱单、检查化验单、影像报告单、手术及麻醉记录、出院小结)加盖病案专用章。内容要求患者基本信息应与身份证明、参保信息相一致;2.加盖医院印鉴的住院收据原件;3.加盖医院印鉴的医疗费用明细单;4.患者社会保障卡复印件(如未换领社会保障卡,需持患者医疗保险卡复印件及患者本人盛京银行卡复印件);5.转外就医审批表(个人留存页原件);6.患者未满18周岁的,须提供监护人证明(大学生除外);7.如果是患者本人办理的,应出具本人身份证明及复印件二份;如委托他人代办的,应出具本人及代理人身份证明及复印件二份,并填写授权委托书。
74、哪些参保人员可以申请办理长期居外?
答:凡参加我市基本医疗保险且在异地居住半年以上的退休人员及由参保单位外派至外地工作半年以上的在职职工。
75、办理长期居外需提供哪些材料?
答:1.退休人员
A.本人/配偶/成年子女/亲属在当地的户口簿原件或住房产权证原件;
B.其中,投靠配偶、成年子女的须提交相关部门出具的亲属关系证明;投靠亲属的须由相关部门出具本人无子女、无配偶或子女在境外定居的相关证明、亲属赡养申请;投靠配偶或子女是现役军人的,可凭加盖配偶或子女所在部队公章或政治部章的证明材料办理;
C.本人申请(申请需本人签字、按手印);
2.在职职工
在职职工被派至异地单位工作的,须提供参保单位、异地单位的相关资质证明原件以及双方单位出具的证明材料(注:机关、事业单位提供法人证书原件)。
76、如何办理长期居外审批手续?
答:长期居外人员须按规定正确填写《沈阳市城镇职工基本医疗保险长期居外申请表》。申请表填写完整、相关材料齐全后,到沈阳市社会医疗保险管理局或所属分局申办。以沈阳市社会医疗保险管理局审批日期为准,审批30天后参保人员在异地待遇生效,同时封锁参保人员在参保地的统筹待遇。
77、长期居外参保人员可以选择几所定点医疗机构就医?
答:长期居外人员可在当地就近选择三所医疗保险定点的综合医院(一、二、三级各一所)和两所专科医院(仅限肿瘤、精神类专科)就医。
78、长期居外参保人员可以报销哪些医疗费?
答:1、在定点医疗机构住院发生的医疗费;2、在定点医疗机构急危重症抢救留院观察的医疗费;3、在非定点医疗机构急病住院发生的医疗费;4、在居住地以外因探亲、出差等急诊住院发生的医疗费;5、在定点医疗机构发生的门诊规定病种医疗费。
79、长期居外参保人员报销医疗费应提供哪些材料?
答:1.定点医院发生的住院费用
A.住院收据(原件)
B.费用明细单(与收据金额一致并加盖公章)
C.住院病历(包括首页、入院记录、临时医嘱、长期医嘱、影像报告单、检查化验单、手术及麻醉记录单、出院小结等。并加盖病案室公章、内容要求患者基本信息应与身份证明、参保信息相一致。)
D.本人及代办人有效身份证明
E.盛京银行卡(患者本人)
F.社会保障卡或医疗保险卡
2.急诊抢救留观(仅限抢救费用,普通急诊除外)
A.急诊收据(原件加盖公章)
B.费用明细单(与收据金额一致并加盖公章)
C.急(门)诊病历(加盖公章)
D.本人及代办人有效身份证明
E.盛京银行卡(患者本人)
F.社会保障卡或医疗保险卡
3. 定点医院发生的门诊规定病种费用
A.门诊收据(原件加盖公章)
B.费用明细单(与收据金额一致并加盖公章)
C.门诊病历(加盖公章)
D.本人及代办人有效身份证明
E.盛京银行卡(患者本人)
F.社会保障卡或医疗保险卡
G.门诊规定病种证复印件
注:其他情况,根据情况需要转诊单、情况说明、死亡证明、单位证明等。
80、长期居外参保人员如何办理医疗费报销手续?
一、 长期居住海南
1. 参保人或代办人在办理长期居外手续一个月后,填写联网结算申请表,经审
核合格后到海南省社保局(地址:海口市金坡路8号)登记并领取《异地就医证》;
2. 参保人就医时,持《异地就医证》、身份证原件在其选择的定点医院就医,出
院七日后,到所在就诊医院结算。参保人仅需交纳自付的医疗费用,应由医保基金支付部分由定点医院代为垫付。
二、 长期居住省内
1. 参保人员在其选定的医院发生医疗费用终结后,本人或代办人持相关材料到
省内各市的中国人民健康保险股份有限公司指定的代办业务窗口办理异地就医结算手续;(具体各市地址及联系电话见沈阳市基本医疗保险官方网站)
2. 本人或代办人在指定的代办窗口办理业务时需认真填写《沈阳市异地安臵人
员异地就医报销收卷通知单》及《沈阳市异地安臵人员信息确认单》,并确认相关信息准确无误;
3. 本人或代办人持代办窗口开据的《沈阳市异地安臵人员异地就医报销收卷通
知单》及本人或代办人身份证,到指定的代办窗口领取报销结算表和费用明细打印单;
4. 沈阳市医保局将参保人员结算的医疗费用划入其社会保障卡或盛京银行卡
内。
三、 其他居住地
其他居住地办理长期居外人员在异地定点医院发生的住院、急诊抢救留观的医疗费用由个人先行垫付,符合我市基本医疗保险支付范围的医疗费用,医疗终结一年内,持相关手续到沈阳市医疗保险管理局或所属分局,按我市医疗保险有关政策结算。
门诊规定病种发生的医疗费用也由个人先行垫付,医疗终结一年内,持相关手续到沈阳市医疗保险管理局或所属分局报销。
81、临时外出参保人员可以报销哪些医疗费?
答:参保人员出差、外出学习、探亲(探亲的范围包括父母、子女、配偶关系)期间急诊抢救发生的符合抢救病种和抢救标准的医疗费用;未成年人及在校学生探亲(探亲的范围包括父母、祖父母、外祖父母)期间因病住院发生住院费用;城镇职工参保人员(含灵活就业人员)在走亲访友、旅游期间急诊抢救发生的符合抢救病种和抢救标准的医疗费用;已办理转外就医人员发生的住院费用,均属于报销范围之内。
82、报销临时外出医疗费应提供哪些材料?
答:(一)报销住院医疗费需提供:①住院病历(包括:首页、入院记录、临时及长期医嘱单、检查化验单、影像报告单、手术及麻醉记录、出院小结等。)加盖病案专用章。内容要求患者基本信息应与身份证明、参保信息相一致;②加盖医院印鉴的住院收据原件;③加盖医院印鉴的医疗费用明细单;④患者社会保障卡复印件(如未换领社会保障卡,需持患者医疗保险卡复印件及患者本人盛京银行卡复印件);⑤异地社区出具的患者亲属居住证明;⑥相关部门出具的亲属关系证明;⑦如果是患者本人办理的,应出具本人身份证明及复印件二份;如委托他人代办的,应出具本人及代办人身份证明及复印件二份,并填写授权委托书
一式二份。⑧出差、外出学习的需提供单位差旅费报销凭证复印件(加盖财务专用章);⑨转外就医人员出具《转外就医审批表》原件
(二)报销门诊急诊抢救医疗费需提供:①急(门)诊留观病历;②加盖医院印鉴的住院收据原件;③加盖医院印鉴的医疗费用明细单;④患者社会保障卡复印件(如未换领社会保障卡,需持患者医疗保险卡复印件及患者本人盛京银行卡复印件);⑤如果是患者本人办理的,应出具本人身份证明及复印件二份;如委托他人代办的,应出具本人及代办人身份证明及复印件二份,并填写授权委托书一式二份。
83、临时外出参保人员如何办理医疗费报销手续?
答:临时外出参保人员发生的医疗费用均由个人先行垫付,对符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用,在医疗终结后六个月内,由本人或代理人持相关材料到沈阳市医保局和所属地分局审核结算。
84、如何办理市内转院手续?其医疗费用如何结算?
答:因病情需要或因定点医疗机构技术力量所限需转院治疗的,由所在医院提出转院申请,通过网上进行申报登记,申报登记成功后,患者持原治疗医院出具的转诊单可直接到转入医院进行治疗。参保人员从低等级转往高等级医院治疗、高等级转往下一等级专科医院或者同等级综合医院与专科医院之间转院的,按照重新住院处理。
85、城镇居民基本医疗保险家庭病床结算标准?
答:一、家庭病床统筹基金起付标准为:一级医院统筹起付标准为100元/次,统筹支付比例为85%;区二级医院起付标准150元/次,统筹支付比例为80%;市二级医院起付标准200元/次,统筹支付比例为75%;三级医院统筹基金起付标准为300元 /次、统筹基金支付比例为70 %;特三级医院起付标准为4500元/次,统筹支付比例为65%。二、家庭病床统筹基金结算标准癌症晚期、糖尿病并发症、心脑血管疾病及并发症、慢性肺心病患者: 88元/人/日;精神病患者: 58元/人/日。
86、门诊规定病种有哪些,认定方式有哪些,需要什么材料?
答:门诊规定病种有三种认定方式:简易认定、委托认定、现场认定。
现场体检办理的病种有:糖尿病合并症、I型糖尿病(限未成年居民及在校学生)、高血压合并症(3期)、冠心病陈旧性心梗、慢性肾功能不全、慢性乙型肝炎(抗病毒治疗)、慢性丙型肝炎(抗病毒治疗)。
简易程序办理的病种有:PCI(PTCA)术后抗凝治疗、其他血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后治疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤门诊膀胱灌注治疗、恶性肿瘤门诊放疗、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗、乳腺癌内分泌治疗、前列腺癌内分泌治疗。
委托体检程序办理的病种有:重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病(脓疱型、关节病型、红皮病型)、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、肺源性心脏病(心功能3级)、风湿性心脏病(心功能3级)、类风湿性关节炎、偏执型精神病、脑垂体泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、癫痫、乳腺癌内分泌治疗、前列腺癌内分泌治疗、帕金森病、结核病抗结核药物治疗。
需要提供的材料:参保患者携带与申报病种相关的完整的住院病历、或与申报病种相关的门诊系列治疗检查病历,本人社会保障卡(医疗保险卡)、医保手册、身份证复印件1张、近期免冠1寸彩色照片1张,同时须携带与申办病种诊断相关的检查资料,如CT、骨穿等。
参考文件:沈劳社发[2001]52号、沈劳社发【2008】32号、沈劳社发[2009]4号、沈劳社发[2009]44号、沈人社发[2011]9号、沈人社发[2011]89号、沈人社发【2014】35号文件。
87、门诊规定病种复检需要带什么材料?
答:自2014年6月起,除恶性肿瘤放、化疗(仅限膀胱灌注)外,取消其他门诊规定病种的年度复检。取消年度复检的门诊规定病种患者,每半年一次向所在就诊定点医院提供户口簿原件及复印件,就诊定点医院需认真验证患者的身份信息,按要求在患者户口簿所在页的复印件上盖章装订备案。医保局不定期、有针对性地对门诊规定病种患者治疗的真实性、合理性进行抽查,定点医院的医保科及门诊规定病种医生必须全力做好配合工作。门诊规定病种患者持续12个
月未进行门诊规定病种治疗的,自动取消门诊规定病种待遇,如需申办按照初检程序办理。部分门诊规定病种取消年度复检的工作,不包含在沈阳市参保后已办理长期居外人员的门诊规定病种待遇复检工作。恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤化疗(仅限膀胱灌注)的复检工作仍按照填写《 年医疗保险门诊规定病种复检审批表》进行,按患者门诊规定病种待遇生效后每一个自然年度做为复检的周期。 参考文件:沈劳社发【2014】35号文件
88、门诊规定病种可以转院吗,需要什么手续?
答:答:如患者要更改门诊规定病种就诊医院,由患者向目前就诊的医院医保科提出申请,医院同意后并填写《门诊规定病种患者变更就诊定点医院申请登记表》,连同身份证证复印件等材料一并上交到目前就诊的医院医保办,报至医疗审核处登记备案。(注:门诊规定病种就诊定点医院一经选定,一个自然年度内不允许变更;尿毒症透析、器官移植术后抗排斥、恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤化疗(仅限膀胱灌注)等门诊规定病种患者如欲变更就诊定点医院,需接收医院在备注栏内填写接收医院的意见并加盖医保科(办)印章;如患者因门诊规定病种治疗等方面原因欲变更定点医院的,需接收医院在备注栏内填写接收医院的意见并加盖医保科(办)印章)。
89、三级医院可以申请办理门诊统筹定点吗?
答:不可以。门诊统筹定点医疗机构由政府按照区域卫生规划认定的执行基本药物零差价的社区卫生服务中心及所属的社区卫生服务站、乡镇卫生院承担。
90、什么是国家基本药物?
答:国家基本药物,是适应基本医疗卫生需求,剂型适宜,价格合理,能够保障供应,公众可公平获得的药品。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物,其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。
91、我市医疗保险经办机构依据什么原则与城镇居民门诊统筹定点医疗机构进行结算?
答:市医疗保险经办机构依据“限额管理,按季拨付,年终结算”的原则,与定点医疗机构进行结算。
文件依据:沈人社发【2014】98号
92、哪些药品由门诊统筹基金支付?
答:符合《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)中甲类药品由门诊统筹基金按规定标准给予支付,其中省卫生行政部门增补的零差价基本药物中的属于《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定的乙类药物,须先行支付8%以后再按门诊统筹基金支付比例支付。
93、社会保障卡(医疗保险卡)丢失后,您该怎么办?
答:参保人员社会保障卡(医疗保险卡)丢失,应立即拨打24小时自助语音电话96856进行电话挂失,也可以尽快到就近的医疗保险经办机构办理正式挂失业务。电话挂失成功后需在电话挂失有效封锁期(15日)内到就近的医保经办机构办理书面挂失手续。
办理正式挂失手续,本人需持身份证件原件(代办人还需代办人身份证件原件)到就近的医保经办机构挂失窗口办理社会保障卡(医疗保险卡)挂失、补换手续。
94、医疗保险手册丢了,怎么补办?
答:医疗手册丢失的,需本人身份证复印件两份,一张一寸近期彩色照片,到医疗保险机构窗口办理。
95、社会保障卡(医疗保险卡)欠费封锁了,怎么办?
答:在这种情况下,请及时到定点医疗机构确认待遇封锁情况,若住院期间确实存在待遇封锁信息,在封锁期间的费用转为自费信息结算。如有问题,参保人员可到各医疗保险经办机构窗口核实具体欠费问题。
96、急诊死亡患者,社会保障卡(医疗保险卡)封锁了还能报销吗?
答:可以的,但需要定点医疗机构将患者封锁信息上报沈阳市医保局申请医保解封,医疗保险卡解封后根据相关政策进行急诊费用的报销。
97、社会保障卡(医疗保险卡)挂失后,找到医疗保险卡,如何办理解除挂失?
答:医疗保险卡在办理挂失手续后24小时内,可携带本人身份证原件(代办人身份证原件)《补发医疗保险IC卡通知单》到医保经办机构挂失窗口办理解除挂失业务。
社会保障卡在书面挂失后不能办理解除挂失业务,书面挂失后原卡即终止使用。
98、社会保障卡(医疗保险卡)办理挂失后,如何取卡?
答:参保人员在办理挂失十天后,持本人身份证原件(代办人身份证原件)医疗保险经办机构出具的《沈阳市社会保障卡补换卡申领单》或《补发医疗保险IC卡通知单》到医疗保险经办机构领取社会保障卡(医疗保险卡);如需加急领卡,参保人员需在医疗保险卡挂失后第三个工作日持《沈阳市社会保障卡补换卡申领单》或《补发医疗保险IC卡通知单》及住院通知书或住院病例首页、本人身份证原件(代办人身份证原件)领取社会保障卡(医疗保险卡)。
99、社会保障卡(医疗保险卡)如何设臵密码?
答:沈阳社会保障卡(医疗保险卡)密码设臵以个人自愿为原则,持卡人可根据需要选择是否设臵密码。社会保障卡(医疗保险卡)密码为6位数字,但不能设臵为”000000”。设臵方式如下:一、定点药房设臵。在定点药店的收费终端上,通过外接小键盘设臵或修改密码;二、语音电话设臵。拨打24小时自助语音电话96856,根据语音提示设臵或修改密码;三、触摸屏设臵。通过在市医保局、各分局、定点医疗机构及定点药店设臵的触摸屏,按照系统提示设臵或修改密码;四、经办窗口设臵。就近的医疗保险经办机构指定窗口设臵。
100、社会保障卡(医疗保险卡)设臵密码后,如何使用?
答:对于已经设臵密码的社会保障卡(医疗保险卡),在定点药店购药时必须输入正确的密码才能进行消费。
无论社会保障卡(医疗保险卡)是否设臵密码,在定点医院使用时都无需输入密码。
101、社会保障卡(医疗保险卡)设臵密码后,如何取消该卡密码?
答:社会保障卡(医疗保险卡)设臵密码后如想取消密码,可持本人社会保障卡(医疗保险卡)、身份证原件,代办人还须持代办人身份证原件,到就近的医疗保险经办机构前台窗口办理。
102、商业保险和社会保险的区别?
答:社会保险是法定的保险,它是国家管理部门以法律为依据,以行政手段进行实施和管理的保险。凡是我市行政区域内用人单位及个人都应依法缴纳社会保险。它可以为参保人员提供基本医疗保险、基本养老保险、工伤保险、失业保险和生育保险范围内的经济保障。社会保险带有强制性的特点,用人单位在录用人员时应当与职工签定劳动合同,为职工办理社会保险,这是用人单位的责任和义务。社保强调的是社会公平(参保人员每人只有一份),它的基本原则是:低水平,广覆盖。商业保险是集社会(参保人员)力量为少部分被保险人在遇到某些(如:重大疾病、意外伤害、医疗健康等 …… )人身风险时提供应有经济保障的保险。购买商业保险是一种商业行为,它应该根据个人的需要和个人的经济支付能力来购买保险,既然是商业保险,它就带有强烈的商业色彩,它是社会保险的补充。商业保险强调的是个人公平(根据自己的需要和经济能力买多买少),它的定位应该是:社会保险的补充。购买原则是:自愿原则。
103、商业医疗保险报销需要什么材料?
答:出院结帐收据、费用清单、病历复印件、保险合同、被保险人身份证明材料、被保险人银行卡及其他约定的相关材料。
104、商业医疗保险的种类有哪些?
答:商业医疗保险按保险金的给付性质可分为费用补偿型和定额给付型。费用补偿型是指根据被保险人实际发生的医疗费用支出,按照约定的标准确定保险金额,其给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。定额给付型是指按约定的数额给付保险金,不考虑被保险人的实际支出。
商业医疗保险按保障范围划分为:普通医疗保险,该险种主要承保被保险人治疗疾病的一般性医疗费用,包括门诊费用、医药费用、检查费用等。这种保险
的保费成本较低,比较适用于一般社会公众。普通医疗保险一般采用团体方式承保,或者作为个人长期人身险的附加责任承保,一般采用费用补偿型,并规定每次最高限额。住院医疗保险,该险种负责被保险人住院期间的房间费用、医生费用、使用医疗设备的费用、手术费用及医药费用等,不负责被保险人的门诊医疗费,既可以采用费用补偿型,也可以采用定额给付型。手术医疗保险,该险种属于单项医疗保险,只负责被保险人因施行手术而支出的医疗费,不论是门诊手术治疗还是住院手术治疗。采用费用补偿型的手术医疗保险,只规定作为累计最高给付限额的保险金额,定额给付型的手术医疗保险,保险公司只按被保险人施行手术的种类定额给付医疗保险费。综合医疗保险,该险种为被保险人提供的一种全面的医疗费用保险,其费用范围包括医疗、住院、手术等一切费用。
另外,意外伤害保险中大多包含意外伤害医疗保险,作为意外伤害保险的附加责任,该险种负责被保险人因遭受意外伤害支出的医疗费。既可采用费用补偿型,也可采用定额给付型,意外伤害医疗保险一般既规定给付限额,又要规定治疗期限。
105、商业医疗保险的主要问题及原因?
答:与社会医疗保险相比,目前商业医疗保险最突出的问题是价格高,保障程度低。同时经营此项业务的许多保险公司仍然亏本,主要原因如下:一是逆选择,即投保者在得知自己得病时才去投保,并以各种手段瞒过保险公司的检查,投保后保险公司不得不依照条款支付其医疗费用。二是道德风险,即病人和医院联合起来对付保险公司,采用小病大治、开空头医药费的方式,使保险公司支付高额费用。在许多地方,甚至出现了人不住院,只在医院虚开床位的骗取保险费的方式。三是保险公司与医疗机构间未建立风险共担机制,保险公司无有效手段控制医疗机构过度医疗及其他不合理医疗费用支出。
106、个人医疗保险的用途?
答:个人医疗保险包括社会医疗保险和商业医疗保险。对于个人医疗保障体系来说,社会医疗保险是根本。社会医疗保险优势在于按统一标准享受待遇。同样的准入条件,收费标准相同,享受的待遇也相同,不存在高低差别。职工个人
账户资金可用于支付参保人员在定点医疗机构门诊的医疗费用、定点药店购药的费用和住院、家庭病床等医疗费用中需个人支付的部分。个人账户资金归个人所有,可以跨年度结转使用和依法继承。职工住院费用根据医院等级按比例报销,社会医疗保险住院时有统筹基金起付标准,这些费用需要职工自行承担。甲类药和乙类药按比例报销,丙类药不予报销,统筹基金年最高支付限额为45万元,超过此限额就得自行付费。因此,个人医疗保障需要商业医疗保险做补充。商业医疗保险优势在于有较强的选择性。单位可以根据员工从事不同的工作类型,参保不同类型的商业保险,而遵循的原则是“多投多保,少投少保,不投不保”。个人医疗保险已经越来越多的走入人们的生活中,它的高额保障能够减轻意外带来的高昂医疗费用。但是选择个人医疗保险时要根据个人的实际经济情况和健康情况慎重选择,否则非但没有起到应有的保障作用,还有可能造成不必要的经济损失和理赔纠纷。
107、什么是大额医疗费用补助保险?
答:参加基本医疗保险的用人单位及其职工必须同时参加大额医疗费用补助保险。大额医疗费用补助保险费在单位首次参保和每年1月份一次性缴纳。目前,缴费标准为每人每年96元(含退休职工),其中单位与个人各承担48元。 大额医疗费用补助保险是为减轻参保人员大额医疗费用负担,确保参保人员在医疗费用超出基本医疗保险最高支付限额以后能够得到连续治疗而建立的一种医疗补助制度。参保人员年累计由统筹基金支出的医疗费超过年最高支付限额10万元时,大额医疗费用补助保险方可给予补助,年度最高补助限额为35万元。
参考文件:沈劳社发【2004】51号 沈劳社发【2007】19号 沈劳社发【2011】140号
108、大额医疗费用补助保险做什么用的,怎样启动?
答:参加城镇职工基本医疗保险的用人单位、单位职工以及灵活就业人员(含退休职工),必须同时参加大额医疗费用补助保险。参保人员年累计由统筹基金支出的医疗费超过年最高支付限额10万元时,大额医疗费用补助保险方可给予补助,年度最高补助限额为35万元。参保人员进入大额医疗费用补助保险时,继续持社会保障卡(医疗保险卡)在基本医疗保险定点医疗机构就医、结算。 参考文件:沈劳社发【2004】51号 沈人社发【2011】7号 沈人社发【2011】140号
109、沈阳市城镇职工补充医疗保险(二次报销)从什么时间开始的?
答:自2011年1月1日起开始实施职工补充医疗保险,即二次报销。
110、城镇职工补充医疗保险(二次报销)适用人群范围?
答:参加我市城镇职工基本医疗保险和城镇职工大额医疗费用补助保险,并足额缴纳保险费的在职职工、灵活就业人员及退休人员。
111、城镇职工补充医疗保险(二次报销)待遇期限?
答:补充医疗保险待遇期与基本医疗保险待遇期一致。参保职工欠缴基本医疗保险费或大额医疗费用补助保险费期间,不享受基本医疗保险和大额医疗费用补助保险待遇,也不享受补充医疗保险待遇。
112、城镇职工补充医疗保险(二次报销)的补偿范围有哪些?
答:补充医疗保险补偿范围:参保人员发生的符合基本医疗保险规定的住院费用、急诊留院观察转住院期间及急诊抢救死亡的门诊医疗费用,在城镇职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额阶段内,符合基本医疗保险统筹基金支付范围的个人按规定比例自付部分(不含起付标准),超过600元以上(不含600元)的医疗费用,由职工补充医疗保险分段给予二次补偿。超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额后享受职工大额医疗费用补助保险待遇的个人自付部分,不在补充医疗保险的报销范围内。
参考文件:沈人社发【2011】144号文件
113、城镇职工补充医疗保险(二次报销)在哪报销?
答:参保人员在本市定点医疗机构发生的符合补充医疗保险支付的医疗费用,出院结算时直接在定点医疗机构享受补偿待遇。
114、什么是补充医疗保险?
答:补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的,其功能在于分散基本医疗保险参保人员承担的基本医疗保险最高支付限额以上和基本医疗保险范围以外个人自付高额医疗费用的风险,发挥风险再分散的作用,是基本医疗保险的一种补充形式。补充医疗保险形式包括公务员补充医疗保险、社会医疗保险机构开办的补充医疗保险、企业或行业自办的补充医疗保险及保险机构承办的商业补充医疗保险等多种形式,补充医疗保险是基本医疗保险的有力补充,也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。与基本医疗保险不同,补充医疗保险不是通过国家立法强制实施的,是在单位和职工参加统一的基本医疗保险后,由单位或个人根据
需求和可能原则,适当增加医疗保险项目,来提高保险保障水平的一种补充性保险。基本医疗保险与补充医疗保险不是相互矛盾,而是互为补充,不可替代,其目的都是为了给职工提供医疗保障。
115、什么是企业补充医疗保险?
答:企业补充医疗保险是国家给予政策鼓励、由企业自主举办或参加的一种补充性质医疗保险形式。建立企业补充医疗保险的形式有:一是商业医疗保险机构举办;二是社会医疗保险经办机构举办;三是大集团、大企业自办。企业为职工缴纳的补充医疗保险费按国家规定的渠道列支:企业补充医疗保险费在工资总额5%以内部分列入成本; 超出5%的部分由企业税后利润负担。企业补充医疗保险可为企业职工谋取更高层次的医疗保障,对企业来说,补充医疗保险能起到激励员工、提高管理效率的作用;对职工来说,补充医疗保险能够降低患病后的经济负担,是一种福利性保障措施。自2007年开始中国人保健康承办了沈阳市企业补充医疗保险,2014年当年参保企业达到1000余家,参保人数30万人左右。 116、大额医疗费用补助保险的报销范围是否包括门诊规定病种?
答:参保人员年累计由统筹基金支出的医疗费超过统筹基金最高支付限额时,大额医疗费用补助保险方可给予补助,其中年度内累计统筹支付金额包括门诊规定病种的统筹支付金额。
参考文件:沈劳社发【2004】51号
117、省医保、居民医保和生育住院有二次报销(补充医疗保险)吗?职工进入大额医疗费用补助保险后也有二次报销吗?
答:没有,只有参加我市城镇职工基本医疗保险的人员才享受城镇职工补充医疗保险待遇,生育保险不在补充医疗保险补偿范围内。超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额后享受职工大额医疗费用补助保险待遇的个人自付部分,职工补充医疗保险不再给予二次补偿。
参考文件:沈人社发【2011】144号
118、男方有生育险,女方没有生育险,能否报销?
答:男职工在单位办理完生育保险参保手续并连续缴费满10个月后,如符合计划生育晚育政策生育的第一个或第二个子女,可享受15天的护理假工资。 已
参加城镇职工生育保险的男职工,其未就业且未参加基本医疗保险和新型农村合作医疗的配偶,符合计划生育政策规定分娩的,享受生育住院医疗费补贴和产前检查补贴待遇。
119、男女双方都交保险,那生育险双方都能报销吗?
答:女职工在单位办理生育保险参保手续连续缴费满10个月后,符合计划生育政策规定分娩(含妊娠28周及以上引产)的,享受生育住院医疗费补贴、产前检查补贴及生育津贴待遇;流产、引产的,享受生育医疗费补贴及生育津贴待遇;实施计划生育手术的享受生育医疗费补贴待遇。连续缴费不满10个月分娩或流、引产的,不享受生育津贴待遇。男职工在单位办理完生育保险参保手续并连续缴费满10个月后,如符合计划生育晚育政策生育的第一个或第二个子女,可享受15天的护理假工资。
120、异地生孩能享受医保待遇吗?
答:长期在外地工作(派出机构)、探亲(夫妻两地分居、双方父母家)的
参保人员需在生育前到医保局办理申请异地就医审批手续。否则,生育保险基金不予支付生育医疗费补贴和生育生活津贴。办理异地就医手续后发生的医疗费用先由参保人员个人垫付,待医疗终结或分娩后,由用人单位(灵活就业人员及城镇居民参保人员由本人或家属)按规定时间报医保局申领。
121、节育手术如何报销?
答:参保人员计划生育手术就医提供材料为1、社会保障卡(医疗保险卡);
2、医疗保险就医手册;3、人口和计划生育部门出具的《计划生育手术证明》或结婚证。生育医疗费补贴标准为放臵(取出)宫内节育器120元;皮下埋植(取出)避孕剂120元;双侧输卵管节育(复通)术400元;输精管绝育(复通)术630元。
122、做计划生育手术,要办哪些手续,怎样办理补贴?
答:按规定,参保人员需进行流产或计划生育手术的,持《计划生育手术证明》或结婚证,需进行引产的,持《批准终止中期以上妊娠证明》在生育保险定点医疗机构中选择一家定点医院进行治疗。治疗结束后,由定点医疗机构按规定
的补贴标准抵减参保人员符合生育保险基金支付的医疗费用。
123、参加生育保险可以享受哪些待遇?
答:⑴女职工:符合计划生育政策规定,①分娩的(含妊娠28周及以上引产,下同),可享受生育住院医疗费补贴和产前检查补贴待遇;②流产、引产、计划生育手术的,可享受生育医疗费补贴待遇;③连续缴费满10个月(补缴时间不计算)后分娩、流产、引产的,还可享受生育津贴待遇。⑵男职工:①其未就业且未参加基本医疗保险和新型农村合作医疗的配偶,符合计划生育政策规定分娩的,可享受男职工未就业配偶生育医疗费补贴和产前检查补贴待遇;②连续缴费满10个月(补缴时间不计算)后符合计划生育晚育政策生育的第一个或第二个子女,可享受男职工护理假工资待遇。⑶外国籍职工: 可享受生育住院医疗费补贴、产前检查补贴及生育津贴待遇(不包括晚育奖励津贴及计划生育相关待遇),最多享受2次。⑷参加灵活就业医疗保险的人员:符合计划生育政策规定,①分娩的,可享受生育住院医疗费补贴和产前检查补贴待遇;②流产、引产、计划生育手术的,可享受生育医疗费补贴待遇。⑸参加城镇居民医疗保险的人员:符合计划生育政策规定分娩的,可享受生育住院医疗费补贴和产前检查补贴待遇。⑹参保人员生育保险就医发生的门诊和住院医疗费中需个人负担的费用,可使用医疗保险个人账户支付。⑺参保人员在国外、港澳台发生的医疗费,生育保险基金不予支付。
参考文件:沈阳市人民政府令第43号
124、哪些费用生育保险基金不予支付?
答:⑴计划外分娩或非婚生育的费用;⑵因选择胎儿性别终止妊娠的费用;⑶因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、他伤、其他违法行为和医疗事故、非本人主要责任交通事故造成妊娠终止的医疗费用;⑷涉及婴儿的医疗、护理、保健等费用;⑸超出生育保险规定范围的其他费用。
参考文件:沈阳市人民政府令第43号
125、生育保险参保范围?
答:沈阳市行政区域内的城镇各类企业、事业单位、国家机关、社会团体、
民办非企业单位及其职工,参加灵活就业医疗保险、城镇居民医疗保险的人员。 参考文件:沈阳市人民政府令第43号
126、妊娠引起的严重并发症、合并症怎样报销?
答:因妊娠引起严重并发症、合并症,符合住院标准的,纳入基本医疗保险报销范围。
参考文件:沈阳市人民政府令第43号
127、生育保险转院费用如何报销?
答:参保人员生育住院后因特殊情况情况办理转院的,转院前发生的医疗费用由个人支付,生育医疗费在生育的转入医院按规定标准结算。
128、生育保险患者在非定点医院急诊急救,费用如何报销?
答:参保人员因急诊、急救在非生育保险定点医院就医或分娩的,应持《急诊病历》或《入院通知单》、《社会保障卡(医疗保险卡)》复印件按规定到所属医保局办理登记手续。否则生育保险基金不予支付生育医疗费补贴和生育津贴。登记后发生的医疗费用先由参保人个人垫付,待医疗终结或分娩后,由用人单位(灵活就业人员及城镇居民参保人员由本人或家属)按规定时间到所属医疗保险局办理申领手续。
129、什么情况下可以享受生育保险待遇?
答:新参保单位或已参保单位新录用的人员办理生育保险参保手续连续缴费满10个月后,符合计划生育政策规定分娩(含妊娠28周及以上引产)的,享受生育住院医疗费补贴、产前检查补贴及生育津贴待遇;流产、引产的,享受生育医疗费补贴及生育津贴待遇;实施计划生育手术的享受生育医疗费补贴待遇;连续缴费不满10个月分娩或流、引产的,不享受生育津贴待遇。
参考文件:沈阳市人民政府令第43号
130、灵活就业人员是否享受生育保险待遇?
答:参加灵活就业医疗保险的的人员在待遇期内,符合计划生育政策规定分
娩的,享受生育住院医疗费补贴和产前检查补贴待遇;流产、引产、计划生育手术的,享受生育医疗费补贴待遇。
参考文件:沈阳市人民政府令第43号
131、参加居民医疗保险的人员是否享受生育保险待遇?
答:参加城镇居民医疗保险的人员在待遇期内,享受生育住院医疗费补贴和产前检查补贴待遇。
参考文件:沈阳市人民政府令第43号
132、男职工未就业配偶是否享受生育保险待遇?
答:已参加城镇职工生育保险的男职工,其未就业且未参加基本医疗保险和新型农村合作医疗的配偶,符合计划生育政策规定分娩的,享受生育住院医疗费补贴和产前检查补贴待遇。
133、参保人员生育保险就医发生的门诊和住院医疗费用中需个人负担的费用,可使用医疗保险个人账户支付吗?
答:可以。
134、参加生育保险人员在国外、港澳台地区发生的医疗费用,生育保险基金可以支付吗?
答:不可以。
135、生育保险支付形式?
答: 妊娠分娩:参保人员进行产前检查的,应持卡在生育保险定点医疗机构中进行,发生的医疗费可使用医疗保险个人账户支付,账户不足部分,现金支付。参保人员需进行产前检查的,应持《一孩生育登记单》或《二、多孩生育登记单》、《孕妇保健手册》在选定的医院进行检查,所发生的费用由参保人员个人垫付,分娩出院后,由定点医院按规定标准为参保人员结算生育住院医疗费,同时支付参保人员产前检查补贴。引产、流产及计划生育手术: 参保人员进行流产或计划生育手术的,需持《计划生育手术证明》或者结婚证;引产的需持《批
准中止中期以上妊娠证明》在生育保险定点医院中选定一所医院就医,在定点医院发生的医疗费用,先由参保人员个人垫付,治疗结束后,由定点医院按规定标准与参保人员结算。
136、生育保险异地就医费用是否报销?
答:长期在外地工作(派出机构)、夫妻两地分居或投靠双方父母的参保人员,需在生育前于每月1-15日到所属医保局办理异地就医审批手续。否则,生育保险基金不予支付生育医疗费补贴和生育津贴。
137、办理生育保险异地就医手续后如何报销?
答:办理生育保险异地就医手续后发生的医疗费用先由参保人员个人垫付,待医疗终结或分娩后,由用人单位(灵活就业人员及城镇居民参保人员由本人或家属)按规定时间到所属医保局办理申领手续。
138、办理生育保险异地就医需要什么手续?
答:1、《异地就医申请表》(一式两份);
2、《结婚证》原件及复印件;
3、《一孩生育登记单》或《二、多孩生育登记单》原件及复印件。
另:办理流产或计划生育手术的需出具《计划生育手术证明》或《结婚证》原件及复印件;办理引产的需出具《批准中止中期以上妊娠证明》原件及复印件。 139、办理生育保险异地就医投靠配偶的、投靠双方父母的和男方为现役军人的分别另需提供什么材料?
答:无另需提供材料。
140、生育保险待遇如何申领?
答:单位参保职工申领生育津贴、男职工未就业配偶生育医疗补贴或办理异地就医、非定点医院急诊急救的参保人员报销生育医疗费及产前检查补贴,应于分娩、流产、引产或计划生育手术出院后3个月内,由单位经办员(灵活就业人员及城镇居民参保人员由本人或家属)持相关材料于每月1-15日到所属医保局
办理申领手续。医保局对参保人员享受生育医疗费补贴和生育生活津贴的的条件进行审核。对符合条件的核定其享受期限和标准,并将享受的生育医疗费补贴、产捡补贴和生育津贴拨付到参保单位(灵活就业人员及城镇居民参保人员划入社会保障卡或盛京银行卡内),再由用人单位按标准发放给参保人员。
参考文件:沈阳市人民政府令第43号
141、申领异地就医、非定点医院急诊急救生育医疗费补贴需要什么材料?
答:1.社会保障卡(医疗保险卡)复印件;尚未换发社会保障卡的灵活就业及人员及城镇居民参保人员还需提供盛京银行卡原件、身份证复印件,他人代办的代办人提供身份证原件及复印件;
2.《医疗费收据》原件;
3.住院病历复印件(包括病历首页、入院记录、医嘱单、手术记录单或分娩记录单、出院小结)及《住院医疗费用明细汇总单》,门诊就医需提供手术记录单原件及复印件、《门诊医疗费用处方明细》;
4.《结婚证》原件及复印件;
5.《生育津贴申领表》、《异地生育申请表》或《非定点医院急诊、急救住院登记表》;
6.《参保单位账号表》;
妊娠分娩的另需提供:《出生医学证明》原件及复印件、《一孩生育登记单》或《二、多孩生育登记单》原件及复印件。
流、引产或计划生育手术的另需提供:办理流产或计划生育手术的需出具《计划生育手术证明》原件或《结婚证》原件及复印件;办理引产的需出具《批准终止中期以上妊娠证明》复印件。
142、申领女职工生育津贴所需材料?
答:1. 社会保障卡(医疗保险卡)复印件;
2.《医疗费收据》原件;
3.《结婚证》原件及复印件;
4.《出院小结》复印件(住院患者提供)、《手术记录单》复印件(门诊患者提供);
5.《参保单位账号表》、《生育津贴申领表》;
妊娠分娩的另需提供:《出生医学证明》原件及复印件、《一孩生育登记单》或《二、多孩生育登记单》原件及复印件。
流、引产的另需提供:办理流产需出具《计划生育手术证明》原件或《结婚证》原件及复印件;办理引产的需出具《批准终止中期以上妊娠证明》复印件。 143、申领男职工护理假工资所需材料?
答:1.社会保障卡(医疗保险卡)复印件;
2.《结婚证》原件及复印件;
3.《出生医学证明》原件及复印件;
4.《一孩生育登记单》或《二、多孩生育登记单》;
5.《参保单位账号表》、《男职工护理假工资申领表》。
144、申领男职工未就业配偶生育医疗费补贴及产检补贴所需材料?
答:1.配偶户籍所在地村(居)民委员会出具的未就业证明原件或《就业失业登记证》原件及复印件;
2.男职工社会保障卡(医疗保险卡)复印件;
3.配偶身份复印件;
4.《医疗费收据》原件;
5.住院病历复印件(包括《病历首页》、《手术记录单》或《分娩记录单》、《出院小结》);
6.《结婚证》原件及复印件;
7.《出生医学证明》原件及复印件;
8.《一孩生育登记单》或《二、多孩生育登记单》原件及复印件;
9.《参保单位账号表》;
10.《男职工未就业配偶生育医疗费补贴申领表》。
145、外籍职工(指在中国境内合法就业的非中国国籍人员)申领生育津贴所需材料?
答:1、《社会保障卡(医疗保险卡)》复印件;
2.《医疗费收据》原件;
3、《外籍职工有效身份证件》原件及复印件;
4、《出生医学证明》原件及复印件;
5、《出院小结》复印件;
6、《参保单位账号表》、《女职工分娩生育津贴申领表》。
146、参保外籍职工可以享受几次生育保险待遇?
答:最多享受2次。
147、参保人员生育保险就医发生的门诊和住院医疗费用可使用医疗保险个人账户支付吗?
答:可以。
148、在节育门诊进行放、取节育器或行人流手术是否需要提前启动生育险?
答:节育门诊不需要网上上报启动生育险,患者在挂号时可直接挂生育号。 参考文件:沈阳市人民政府令第43号
149、生育险住院,顺产患者的住院时间?
答:符合出院标准即可出院。
150、有生育险的患者,住院待产期间的费用可以用生育险吗?
答:待产期间的费用需要自费办理。
151、已办理生育保险,但未取得生育指标,住院可以启动生育险吗?
答:未取得生育指标的产妇,住院期间不能享受生育险待遇。
152、参保外籍职工是否享受生育保险待遇?
答:在我市参加生育保险的外籍职工,可按规定享受生育住院医疗费补贴、产前检查补贴及生育津贴待遇(不包括计划生育相关待遇及晚育奖励津贴)。 153、男职工生育保险办理流程?
答:一、参保人员配偶治疗终结或分娩后三个月内,由单位经办人携带相关手续于每月1-15日到所属医保局办理申领手续;二、工作人员对参保单位提供的资料进行审核,符合条件的,即时进行待遇核定,打印《男职工护理假工资给付表》或《男职工未就业配偶医疗费结算表》交单位经办人。三、向市财政局请款后,将津贴费用拨付到参保单位,由单位发放给参保人员。
154、参保单位如何办理参保单位信息变更?
答:参保单位需提供单位经办人二代身份证原件、相关部门出示的变更手续原件及复印件,同时填写《单位信息更改表》两份并加盖单位公章。
155、参保单位如何办理职工退保手续?
答:参保人员病故需办理退保手续;
参保单位需提供:死亡证明或户口注销复印件;单位经办人二代身份证原件。填写《参保人员变动审批减少表》并加盖单位公章。
156、个人医疗账户资金如何计入?
答:职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费按照下列标准划入: 45周岁以下(含45周岁)职工按照本人上年月平均工资的0.8%的比例计入,45周岁以上按1.5%比例计入。
退休人员以本人养老金或者退休费为划账基数,低于社会平均退休费的,以上年社会平均退休费为划账基数,50周岁以下(含50周岁)按4.6%、51周岁至60周岁(含60周岁)按5.2%、 61周岁至70周岁(含70周岁)按5.8%、71周岁以上按6.4%比例划入。
157、新成立单位应在何时办理基本医疗保险登记手续?
答:用人单位取得营业执照或者批准成立之日起30日内,必须到医疗保险经办机构办理医疗保险登记手续;用人单位录用人员应当从录用之日起30日内为其办理医疗保险手续。
158、用人单位破产、关闭或注销,应如何处理单位及职工的医疗保险问题?
答:已参保单位破产、关闭或者注销时,其退休人员未达到基本医疗保险最低缴费年限25年和实际缴费年限5年的,需要一次性缴足。
159、用人单位发生人员变化时应何时办理变更手续?
答:用人单位发生人员辞退、转移、退休、死亡等变动的,应从变动之日起15日内(每月15日前,法定节假日除外)到医疗保险经办机构办理变更手续,并重新核定基本医疗保险费的应缴费额。
160、参保单位如何办理职工个人信息变更?
答:参保人员基本信息变更的内容包括:参保人员姓名、身份证号码、参保单位申报的错误的职工信息及参保人员其他基本信息变更等。需要留存的资料:
(1)身份证原件及复印件;
(2)《参保人员信息变更表》(两份,盖单位公章),如本人办理人员信息变更,可只填写《参保人员信息变更表》;
(3)身份证号码更改位数较多的人员,还需要提供《修改职工基本信息审批表》。单位原因造成申报有误的,单位需提供书面情况说明并加盖单位公章;公安户籍更改原因造成的,提供公安户籍证明或原始身份证复印件;
(4)如修改职工参加工作时间等档案信息,需要提供工龄确认表复印件。 161、沈阳市城镇职工基本医疗保险参保范围?
答:凡在我市行政区域内的城镇国有、集体、股份制企业、外商投资、私营企业和机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员,和在沈阳就业的外籍员工。
162、沈阳市城镇职工基本医疗保险参保缴费如何办理?
答:用人单位应于每月规定时间内到所属经办机构办理申报核定手续。用人单位及其职工个人应当缴纳的基本医疗保险费,按月缴纳,经医疗保险经办机构核定后,由市地方税务机关征收。
163、沈阳市城镇职工基本医疗保险参保缴费业务经办时间?
答:用人单位应首先为员工办理养老保险,然后为其办理职工基本医疗保险。企、事业单位医疗保险的参保申报时间为每月1-15日(法定节假日除外)。 164、沈阳市城镇职工基本医疗保险参保缴费经办流程?
答:一、参保单位当月无人员变动缴费核定:参保单位确认当月无人员变动的,于上月最后两个工作日至当月13日,登录市医保局网站“单位办事大厅”提出申请,申请提交成功2个工作日后,在网上打印《缴费核定单》,也可于当月1-15日(法定节假日除外)到所属医保局提出核定申请,由工作人员为其打印当月《缴费核定单》。
二、参保单位当月有人员变动缴费核定:⑴窗口核定:参保单位于每月1-15日(法定节假日除外)到所属医保局办理人员变动,确认当月再无人员变动后,提出核定申请,由工作人员为其打印当月《缴费核定单》。⑵网上核定:参保单位月每月1-13日到所属医保局办理人员变动,确认当月再无人员变动后,在当月1-13日登录市医保局网站“单位办事大厅”提出申请,申请提交成功2个工作日后,在网上打印《缴费核定单》。
165、沈阳市城镇职工基本医疗保险参保缴费基数及缴费比例?
答:基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按在职职工上年工资总额的8.6%(含生育保险0.6%)、在职职工按本人上年工资收入的2%比例缴纳基本医疗保险费。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位从其工资中代扣代缴。
166、沈阳市城镇职工基本医疗保险参保缴费年限?
答:参保职工缴纳基本医疗保险费的最低年限为满25年,且在我市实际缴费年限不得低于5年。2002年12月31日前符合国家规定的连续工龄视同缴费年限。缴足最低年限仍未达到法定退休年龄的职工应当继续缴纳基本医疗保险费。达到法定退休年龄未缴足最低缴费年限的,可选择以上年度市职工平均工资为基数,按照8%比例一次性缴足所需保费,其费用全部纳入统筹基金,自次月起享受退休人员医疗保险待遇;也可以继续按月缴费,享受在职人员医疗保险待遇,待缴足基本医疗保险最低缴费年限和实际缴费年限后,自次月起享受退休人员医疗保险待遇。
167、沈阳市城镇职工基本医疗保险参保缴费后,待遇起止时间?
答:用人单位及其职工自缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。用人单位未
按照规定缴纳基本医疗保险费,医疗保险经办机构从次月起停止该单位参保人员的基本医疗保险待遇。欠费期间发生的医疗费用由单位自行解决。
168、沈阳市城镇职工基本医疗保险大额医疗保险费如何缴纳?
答:参加基本医疗保险的用人单位及其职工(含退休职工)必须同时参加大额医疗费用补助保险。目前,缴费标准为每人每年96元,其中单位与个人各承担48元。大额医疗保险费在首次参保和每年1月份一次性缴纳。退休人员大额保险个人缴费部分从其医疗保险个人账户中扣缴,1月份个人账户余额不足,次月补扣差额部分。在此期间,退休人员享有正常的医疗保险待遇。
169、用人单位未按规定参加职工基本医疗保险的,补缴时间如何规定?
答:2009年6月底前未按照规定参加职工基本医疗保险的用人单位,从2009年7月起补缴医疗保险费;用人单位新录用人员、2009年7月后新成立的用人单位,未按照规定参保的,从应参保之月起补缴医疗保险费;用人单位参保时瞒报或漏报的人员,从本人应参加医疗保险之月起,由单位、个人补缴医疗保险费。 170、用人单位未按规定办理医疗保险登记的,补缴基数如何规定?
答:用人单位未按规定办理医疗保险登记的,由市医疗保险经办机构核定其应当缴纳的医疗保险费。2011年6月30日之前,以2009年度全市职工平均工资为缴费基数进行补缴;2011年7月1日后,补缴最低缴费基数为欠费当期执行的全市职工平均工资。已参保但欠费的用人单位按原核定基数进行补缴。
171、沈阳市城镇职工基本医疗保险参保单位,未按时足额缴纳医疗保险费怎么办?
答:用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的,由医疗保险费征收机构责令限期缴纳或者补足,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金。
172、沈阳市城镇职工基本医疗保险参保单位,未按规定申报应当缴纳医疗保险费基数怎么办?
答:用人单位未按照规定申报应当缴纳的医疗保险费数额的,按照该单位上月缴费额的110%确定应当缴纳数额;缴费单位补办申报手续后,由医疗保险费征收机构按照规定结算。
173、个体工商户如何参加医疗保险?
答:有雇工的个体工商户按照用人单位方式参加职工医疗保险。
174、缴费单位因自然灾害、重大事件等原因确实不能按时足额缴纳医疗保险费
的,有何补救办法?
答:用人单位因不可抗力造成生产经营出现严重困难的,经省级人民政府社会保险行政部门批准后,可以暂缓缴纳一定期限的社会保险费,期限一般不超过一年。暂缓缴费期间,免收滞纳金。到期后,用人单位应当缴纳相应的社会保险费。
175、医疗保险在职参保职工个人账户是如何构成的?
答:(1)在职职工个人缴纳的基本医疗保险费;
(2)用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费的划账部分;
(3)个人账户中的利息。
176、如参保职工死亡的,其个人账户怎样处理?
答:参保人员死亡的,由所在单位按规定为其办理退保手续,退保后个人账户存在应返还金额的,由所在单位为其办理账户返还业务。
177、对参保职工办理退休手续有何政策规定?
答:参保职工基本医疗保险费的最低缴费年限为满25年;缴足最低年限仍未达到法定退休年龄的职工应当继续缴纳基本医疗保险费。达到法定退休年龄未缴足最低年限的,必须以上年全市职工平均工资为基数,按照单位缴费比例一次性缴足基本医疗保险费,全部纳入统筹基金。2002年12月31日前符合国家规定的连续工龄视同缴费年限。
178、灵活就业人员医疗保险欠费补缴后,何时享有医保待遇?
答:已参加医疗保险的灵活就业人员,因故中断缴费的,须一次性补缴欠费后,从缴费到帐次月起享医疗保险待遇。
179、新生儿及准新生儿如何参保?
答:具有本市城镇户籍、符合城镇居民参保条件的新生儿及准新生儿可以办理参保手续。
准新生儿的办理手续为母亲怀孕28周后持《孕妇保健手册》、母亲的户口簿、身份证原件及复印件,到生育定点医疗机构、户籍所在地或常年居住地社区办理。准新生儿身份办理参保的未成年人,在下一年度办理续保手续时,必须提供孩子的出生证明及户口簿的原件及复印件办理个人信息变更业务。
新生儿的办理手续为出生三个月内的新生儿家长持新生儿户口簿原件及复印件,到社区办理。
180、沈阳市城镇居民基本医疗保险参保范围?
答:一、本市城镇户籍的学龄前儿童、出生三个月之内的婴儿(以下简称新生儿)、母体妊娠28周以上未出生的“准新生儿”(以下简称准新生儿)及未满18周岁的非在校城镇居民;二、本市城镇户籍符合我市灵活就业人员身份的居民;
三、本市范围内的全日制中等专业学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生;四、驻沈各类全日制高校的全日制本专科生、研究生;五、2008年年底前,已经认定的国有和集体破产、困难企业的在职职工;六、本市城镇户籍已超过退休年龄,无社会保险的非从业老年居民;七、外地户籍来沈务工的灵活就业人员和打零工的农民工;八、已参加我市城镇基本医疗保险的进城务工农民工的非在校未成年子女。
注:外地户籍老年人及在异地享受养老金或退休金待遇的本市户籍老年居民,不在我市居民基本医疗保险参保范围之内。
181、沈阳市城镇居民基本医疗保险参保办理流程?
答:一、在校学生由学校统一组织办理,可选择按年申报缴费;也可自愿选择按照参保(或续保)当年的缴费标准一次性缴纳在校学习期间个人应缴纳的基本医疗保险费。新参保学生向所在学校申请参保,填写《学生参保登记表》,提供户口簿原件及复印件和1寸免冠彩色照片1张;困难家庭学生还须提供《沈阳市城镇居民最低生活保障金领取证》《沈阳市城市低保边缘户救助证》原件及复印件。续保学生只需学校工作人员填写《居民医保继续参保数据采集表》,即可办理。二、具有本市城镇户籍、符合城镇居民参保条件的新生儿及准新生儿,在我市生育定点医疗机构、户籍所在地或常年居住地社区办理参保手续。母亲怀孕28周后持《孕妇保健手册》、母亲的户口簿、身份证原件和复印件,到生育定点医疗机构或社区为准新生儿办理参保手续。出生三个月内的新生儿持新生儿户口簿原件及复印件,到社区办理参保手续。三、其他城镇居民可在每年1-11月份期间到所在社区或区、县(市)民政部门按月办理当年参保业务,其中每年9-11月份办理本年度参保业务人员须同时缴纳下一年度的医疗保险费。