急诊科疾病护理常规

急诊科疾病护理常规

目录

1. 心肺复苏护理常规

2. 急性中毒护理常规

3. 镇静催眠药中毒护理常规

4. 一氧化碳中毒护理常规

5. 有机磷农药中毒护理常规

6. 急性心肌梗塞护理常规

7. 小儿高热惊厥的急救护理

8. 高热护理常规

9. 昏迷护理常规

10. 严重复合伤病人的急救护理

11. 过敏性休克抢救护理常规

12. 休克护理常规

13. 抽搐护理常规

14. 气管切开患者护理常规

15.

气管插管患者护理常规

16. 使用呼吸机患者护理常规

17. 血）气胸护理常规

18. 腹部外伤性多脏器损伤护理常规

19. 癫痫持续状态护理常规

20. 上消化道大出血护理常规

21. 呼吸衰竭护理常规

22. 心力衰竭护理常规

23. 急性肾衰竭护理常规

24. 高血压的护理常规

急诊科护理常规

一、休克患者的急救护理常规

二、急性心肌梗死患者的急救护理常规

三、心跳呼吸停止患者的急救护理常规

四、急性脑梗死患者的急救护理常规

五、重度有机磷中毒患者的急救护理常规

六、呼吸衰竭的急救护理常规

七、上消化道出血的急救护理常规

八、慢性阻塞性肺部疾患的急救护理常规

九、大咯血窒息的急救护理常规

十、电击伤的急救护理常规

十一、急性呼吸窘迫综合症（ARDS ）的急救护理常规 十二、急性脑出血的急救护理常规

十三、急性心力衰竭的急救护理常规

十四、癫痫持续状态的急救护理常规

十五、糖尿病酮症酸中毒的急救护理常规

十六、支气管哮喘的急救护理常规

十七、急性酒精中毒护理常规

十八、高血压急症的急救护理常规

十九、安眠药中毒的急救护理常规

二十、中暑的急救护理常规

二十一、溺水的急救护理常规

二十二、重型颅脑损伤患者的急救护理常规

二十三、一氧化碳中毒的急救护理常规

二十四、脑挫伤患者的急救护理常规

二十五、胸部创伤患者的急救护理常规

二十六、腹部外伤患者的急救护理常规

二十七、多发伤患者的急救护理常规

二十八、复合伤患者的急救护理常规

二十九、外科急腹症患者的急救护理常规

三十、骨折患者的急救护理常规

三十一、过敏性休克的急救护理常规

三十二、约束带应用的护理常规

一、心肺复苏护理常规

1 首先护士应独立或配合医师快速准确进行“ABC ”步骤心肺复苏，即保持气道通畅、人工呼吸、建立人工循环。

2 尽快建立心电监护和静脉通路。立即建立2条静脉通路，复苏时首选取正中静脉，距心脏较近，可输入大量的液体。中心静脉可取股静脉，虽距心脏较远，但复苏抢救工作可以不必间断，

并发症也较少。

3 对于发生室颤的患者应实施有效的非同步直流电除颤。 4 复苏给药途径应首选静脉给药，其次选择气管给药，遵医嘱准确快速应用肾上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氢钠等复苏药物。

5 建立抢救特护记录，详细记录抢救用药、抢救措施、病情变化、出入量及生命体征等。

6 密切监测生命体征变化，观察有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的症状，并及时采取医治措施。

7 维持循环系统的稳定，复苏后心律不稳定，应予心电监护。同时注意观察脉搏、心率、血压、末梢循环（皮肤、口唇颜色、四肢温度、湿度、指/趾甲的颜色及静脉充盈情况等）及尿量。 8 保持呼吸道通畅，加强呼吸道管理，注意呼吸道湿化和清除呼吸道分泌物。对应用人工呼吸机患者应注意呼吸机参数（潮气量、吸入氧浓度及呼吸频率等）的监测和记录，吸入气体的湿化，观察有无人工气道阻塞、管路衔接松脱，皮下气肿、通气不足或通气过度等现象。

9 加强基础护理，预防褥疮、肺部感染和泌尿系感染等并发症的发生。

10 保证足够的热量，昏迷患者可给予鼻饲高热量、高蛋白饮食。 11 定期监测动脉血气，维持水电解质平衡。

二、急性中毒护理常规

1 迅速清除毒物，立即脱离中毒环境，终止继续接触毒物。 2 吸入性中毒，将患者迅速脱离中毒环境，移至空气新鲜处，必要时给予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通畅。

3 接触性中毒，应迅速脱去患者的一切污染衣物，彻底清洗污染部位。

4 洗胃，为减少毒物的继续吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃。昏迷患者以及服用大量药物者必须尽快采用洗胃管洗胃，一般在服用药物后4~6小时内洗胃效果最佳。如果服用药物量比较大，或药物体内吸收较慢，即使时间超过6小时，洗胃对于服药的多数病人也是非常必要的。

5 密切观察意识状态、呼吸频率及类型、脉率、血压、瞳孔、尿量等变化并记录。详细记录出入液量。

6 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予氧气吸入，必要时行气管插管、机械通气等。

7 生活护理，急性患者应卧床休息，注意保暖，昏迷病人要做好皮肤护理，防止褥疮发生，吞服腐蚀性毒物者应特别注意口腔护理，密切观察口腔粘膜的变化。

8 饮食护理，病情许可时，尽量鼓励病人进食，少食多餐，急性中毒病人的饮食应给高蛋白、高碳水化合物、高维生素的无渣饮食，腐蚀性毒物中毒者应早期给予乳类等流食。应保证患者足够的营养供应，必要时给予鼻饲营养或静脉营养。

9 安全护理，防止惊厥、抽搐、烦躁不安患者坠床和碰伤。对企图自杀的患者，应给予安全防范，并要有专人陪护。

10 心理护理，根据患者中毒原因、社会文化背景以及对中毒的了解程度和心理需要进行针对性的心理疏导，给予患者情感上的支持。

三、镇静催眠药中毒护理常规

1 立即用温开水彻底洗胃，即使超过8-12h 仍须洗胃。若病人呼吸衰竭，先做气管插管，施行辅助呼吸后再插胃管洗胃。 2 洗胃后注入33%硫酸钠50-60ml 导泄或20%活性炭混悬液。忌用硫酸镁，因镁离子吸收后可抑制呼吸中枢。

3 呼吸困难者，给氧气吸入，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。

4 促进意识恢复，按医嘱给予葡萄糖、维生素B1、纳洛酮。 5 静脉输液应用利尿剂、碳酸氢钠，促进毒物排泄。血压降低者，可给予多巴胺、阿拉明等升压药物。

6 心电监护，出现心律失常给予抗心律失常药物。

7 注意观察病人意识、瞳孔变化、肌张力和腱反射恢复情况，定时测量体温、脉搏、呼吸和血压。

8 记录24h 出入水量。注意观察尿量，保持每日尿量4000~6000ml，必要时留置导尿管。

9 留取呕吐物、尿标本，及时送验。

10 注意保暖，避免受凉，预防肺部感染。

11 病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。

四、一氧化碳中毒护理常规

1迅速撤离中毒环境将病人移至空气新鲜、通风良好的地方。平卧位，松开衣服，注意保暖。

2立即用氧。轻度或中度中毒者用面罩或鼻导管给氧，氧流量4~6L/min。重度中毒病人可采用高压氧治疗。

3呼吸循环衰竭时，应用呼吸兴奋剂及强心剂。呼吸心跳停止时，立即行人工呼吸、气管插管、胸外心脏按压等，积极进行抢救。 4保持呼吸道通畅。昏迷病人及呕吐者，使其头偏向一侧，及时吸出口腔及呼吸道分泌物。

5烦躁不安或惊厥时，加用床挡，以防坠床。按医嘱给予镇静剂。 6输液量不宜过多，速度不宜过快，防止发生肺水肿和脑水肿。 7脑水肿者给予脱水剂和利尿剂，注意观察病人的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压的变化。

8注意观察有无酸中毒及水、电解质紊乱，必要时记录24h 出入水量。

9注意保暖，避免受凉，预防上呼吸道感染及肺炎。 10病情稳定后，进行健康教育。

五、有机磷农药中毒护理常规

1 迅速将病人撤离中毒环境，脱下污染衣服，用肥皂及温水清洗皮肤、头发(敌百虫中毒忌用肥皂) 。如有伤口或眼部污染，用

温水或生理盐水彻底冲洗。

2 口服中毒者，用温水、1%食盐水或2%碳酸氢钠溶液彻底洗胃，直至胃液澄清无大蒜味为止。敌百虫中毒，禁用碱性溶液洗胃。对硫磷、内吸磷、乐果等中毒者，不宜用高锰酸钾溶液洗胃。洗胃后，从胃管内注入硫酸镁30~60g导泄。

二十二、心力衰竭护理常规

心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种。按其发生的部分可分为左心衰、右心衰和全心衰。左心衰时由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难，最早为劳力性呼吸困难，逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸；右心衰由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。

㈠观察要点

⒈严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP 、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。

⒉观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。

⒊观察用药后的效果及有无副作用的发生。

⒋观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。

㈡护理措施

⒈休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。

⒉氧疗：持续吸氧3~4升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧流量为6~8升/分），病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，或给予消泡净（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB ）或呼吸末正压呼吸（PEEP ）。

⒊严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。

⒋用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等；应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张应密切注意血压变化。

⒌遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。

⒍病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。

⒎饮食护理：给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。

⒏皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。

⒐心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。

㈢健康教育

⒈予以饮食指导，戒烟、戒酒。

⒉注意保暖，预防感冒，避免诱发因素，指导患者注意劳逸结合。

⒊告知患者按时服药，定期复诊。

⒋指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。 ⒌指导患者对疾病有正确认识，保持心情舒畅。

二十三、急性肾衰竭护理常规

㈠观察要点

⒈观察患者尿量情况。

⒉观察患者水肿情况、血压变化情况。

⒊观察患者有无呼吸困难，烦躁不安，紫绀，大汗淋漓等左心衰表现。

⒋观察患者有无高血钾症（如四肢乏力，神志淡漠和感觉异常；皮肤苍白发冷，心跳缓慢或心律不齐，血压低；甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停）。

㈡护理措施

⒈绝对卧床休息。

⒉监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。 ⒊少尿时，体内常发生水过多，应控制水及盐的摄入预防心衰。

⒋给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、宜消化饮食，避免含钾高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类及其制品等）。

⒌急性左心衰是急性肾衰的主要并发症，出现症状应立即给予纠正缺氧、镇静、利尿、行血液透析等措施。

⒍注意皮肤及口腔护理。

⒎有高钾血症时应积极控制感染，纠正酸中毒，输血选用新鲜血液，给予高糖，胰岛素静脉滴入或输入氯化钙，配合血液透析。

㈢健康教育

⒈向病人及家属介绍治疗的重要性，特别是限制液体及饮食的目的，争取病人及家属对治疗、护理的配合。

⒉指导病人合理饮食，少尿期对水、高钾、高钠及高蛋白食物摄入的限制，多尿期则注意水、含钠、钾的食物及适量蛋白的补充。

⒊督促病人少尿期应绝对卧床休息，恢复期也要限制活动，

避免过度劳累。

⒋告之病人避免加重肾功能恶化的因素：如妊娠、创伤、使用对肾有害的药物。

⒌告知病人定期门诊复查的重要性，以便能据病情变化及时调整用药、饮

二十四、高血压的护理常规

1. 一般护理：

1.1、针对病人性格特征及有关社会心理因素，帮助患者调节负性情绪，教会其训练自我控制能力。

1.2、低盐、低脂、低胆固醇饮食，补充适量蛋白质，戒烟酒、咖啡、浓茶及刺激性食物，多吃蔬菜和水果。

1.3、防止便秘，必要时给与润滑剂或轻泻剂。

1.4、一、二级高血压患者保证充足睡眠，不能作重体力劳动；血压持续升高，伴有心、肾、脑并发症者，应卧床休息。

2. 病情观察及护理

2.1、监测血压：每日1-2次，如测出血压过高（收缩压≥200mmHg ）、过低（舒张压≤60mmHg ），升降幅度过大（>40mmHg），立即告知医生。

2.2、观察症状：如发现血压急剧升高，并伴有剧烈头痛、恶心、呕吐、面色潮红、视力模糊、心悸、气促、失语偏瘫等，应立即通知医生，同时备好降压药物及采取相应的护理措施。

3. 用药护理：

使用降压药后应定时测量血压以判断疗效，观察药物不良反应，避免急性低血压反应。

3.1、使用噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪（双氢克尿噻）等应注意检测血钾浓度，酌情补钾。

3.2、使用β受体阻滞剂如普萘洛尔（心得安）、美托洛尔、比索洛儿等应观察其抑制心肌收缩力、心动过缓、房室传导阻滞、掩盖低血糖症状（心悸）、血脂升高等不良反应；使用α受体阻滞剂如哌唑嗪等应防止体位性低血压。

3.3、使用钙拮抗剂如硝苯地平、氨氯地平、拉西地平应观察有无头痛、头晕、面潮红、胫前、踝部等外周水肿、反射性心动过速等；使用地尔硫卓（合贝爽）应观察有无心动过缓、房室传导阻滞等。

3.4、使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）如卡托普利（疏甲丙脯酸）、福辛普利等应观察有无头晕、乏力、咳嗽、肾功能损害等。

3.5、使用血管扩张剂硝普钠时，从小剂量开始，不可与其他药物配伍，配制后4小时内使用，滴注宜避光，根据血压调节给药速度。

用药期间须严密监测血压、血浆氰化物浓度，注意观察有无低血压、头痛、恶心、呕吐、腹部痉挛性疼痛等症状。

4. 健康教育：

4.1、保持良好心理状态和稳定情绪，避免紧张焦虑及不良刺激，

指导使用放松技术如音乐治疗、缓慢呼吸等。

4.2、食盐3-5g/d，少吃动物内脏，戒烟酒及多吃新鲜水果、蔬菜及含钾食物如香蕉、土豆等。

4.3、注意劳逸结合，根据年龄、病情选择适当的运动项目，当运动中出现头晕、心悸、气急等症状时应就地休息。

4.4、遵医嘱按时服药，避免随意增减药量而影响疗效或突然停药而致反弹性高血压。

4.5、教导病人或家属测量定时血压并记录，定期到医院复查，不适随诊。