家庭静脉输液(皮下注射)治疗知情同意书
家庭静脉输液（皮下注射）治疗知情同意书
尊敬的患者(法定代理人或授权委托人):
您好! 根据您的请求, 您要求我中心(站) 在您的家中为您进行静脉输液(皮下注射) 治疗. 鉴于家庭输液(皮下注射) 治疗具有一定的风险, 现将有关事项向您说明如下, 请您在接受治疗前务必仔细阅读并自行决定是否选择在家进行静脉输液(皮下注射) 治疗.
一、 静脉输液（皮下注射）治疗具有较大的风险性，常见的不良反应有：寒战、发
热、局部刺激、出血或感染、药物过敏等，在家中输液（皮下注射）由于医生、护士不能守在患者身旁，一旦发生不良反应不能及时救治，使得风险进一步加大并且控制能力明显减弱，风险一旦发生将可能危及患者生命。即使医生严格遵守操作规范，上述风险仍无法仍无法完全避免，因此再次建议您在中心（站）内接受输液（皮下注射）治疗。
二、 如果您在输液（皮下注射）过程中或治疗结束后，出现心慌、憋气、寒战、发
热、局部皮下组织水肿等突发情况，请您和家属立即停止输液（停止输液方法：关闭调节器），并立即与医生联系：（电话： ），或即刻转送上级医院诊治。为此，您或家属需要事先掌握拔除输液针的方法，医生输液前将会给您指导。
三、 在输液过程中，请不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而
出现急性心力衰竭或其他意外。更换液体时，还应特别注意：（1）输液器滴壶液量不能太少，以防输入空气；（2）对液体穿刺部位进行消毒。
四、 输液完成后，迅速拔出针头并用棉签压迫止血5-10分钟，避免引起皮下出血，
同时请您不要突然起身或体位变化，以防发生意外。
五、 根据操作规程，医生将在输液穿刺（皮下注射）完毕，观察15分钟后离开您
的家，无法在整个输液过程中或者皮下注射后完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属时刻陪伴，以便发生不良反应时，及时通知医生并进行妥善处理。
六、 如您最终决定在家庭进行输液（皮下注射）治疗，请您在《家庭静脉输液（皮
下注射）治疗知情同意书》上签字确认。
七、 为了降低患者的风险，请务必做到：
1、 输液（皮下注射）前确保患者没有饮酒或空腹；
2、 如实告知医生、护士，患者既往有无过敏史、有无哮喘史、心脏病史，如患者既往有上述病史，请不要在家输液（皮下注射）治疗；
3、 输液时确保全程有家属陪护；
4、 当发生皮下肿胀、皮疹、寒战、头晕、哆嗦、抽搐、胸闷、呼吸困难、面色苍白或其他不适时，请立即停止输液并直接拨打120.
患者(法定代理人或授权委托人) 意见:
我已仔细阅读《家庭静脉输液(皮下注射) 治疗知情同意书》并理解其含义, 对于我提出的问题, 医生已经进行了详细的解答, 医生建议我不要在家接受治疗, 经
慎重考虑, 我自愿申请并要求医生为我进行家庭输液治疗, 自愿承担可能发生的一切风险, 同时, 我确认患者无过敏史、哮喘史、心脏病史，无饮用含酒精类液体。
静脉穿刺时间：
医护人员离开时间：
患者（法定代理人或授权委托人）签字：