中国医疗体制改革的新探索

中国医疗体制改革的新探索

2006年是中国医疗改革的反思、争议、探索、仿徨和期待之年。

中国经济报告发表北京师范大学社会发展与公共政策研究所研究员顾昕文章说，民众对医疗改革的焦虑和期待，归根结底，在于医疗费用的超常快速增长已经成为当今中国最严重的社会问题之一。从1990～2005年，全国公立综合医院的门诊费用平均上涨了大约12倍、住院费用上涨了约10倍，而同期城乡民众的平均收入仅仅上涨了大约7倍和5倍。医疗费用上涨幅度高于民众收入上涨幅度的趋势，在短期内恐怕还会继续延续下去。

文章表示，毫无疑问，现行的医疗体制弊端重重，进一步的改革势在必行。谈起医改，人们的印象，一言以蔽之，就是“复杂”。医疗服务可及性、医患关系、医药分家、平价医院、公立医院的社会公益性、社区卫生服务体系的发展、医疗服务机构的监管、医疗保障制度的健全等等，看起来千头万绪，但是，归根结底，无非是三大板块，即需方、供方和第三方。需方也就是医疗筹资体制或医疗保障体系，其核心是解决医疗服务谁来付费的问题；供方就是医疗服务的提供者，其核心就是各类医疗服务机构的组织和制度结构的问题；第三方基本上就是政府，其核心问题是如何以有利于全社会的方式对需方和供方进行正确的干预。

城乡医疗保障体系的发展：通向全民医保的漫漫之路

文章认为，医疗保障体系的健全是新医改关键中的关键。现行医疗体制重重弊端的集中表现就是“看病贵”。医疗保障制度的首要功能就是分摊风险，当所有人面对的医疗费用风险能够在健康人和患病者之间、在人们健康时段和生病时段分摊的时候，看病治病自然就不贵了。医疗保障体系的第二个功能是开辟了医疗服务第三方购买的可能性。当所有民众都把看病治病的钱汇集到医保管理者(不论其组织性质如何)手中，那么民众在生病时就不必自行支付高额医疗费用，而医保管理者就可以成为付费者。很显然，掌握了强大的购买力，医保管理者就可以运用各种专业化的手段来制约医疗服务提供者的行为，抑制医疗费用的不合理增长。

医疗保障体系如此重要，但是其发展在中国却始终步履蹒跚，这正是中国医疗体制弊端重重的最根本原因之一。首要的问题在于，中国医保的覆盖面太窄。正是由于这一点，2000年世界卫生组织发布的世界各国医疗卫生体系绩效排名中，中国在医疗筹资的公平性这一指标上名列199个会员国中的倒数第四位。2003年末，卫生部曾经组织了第三次国家卫生服务调查，结果显示，全国有65%的民众没有任何医疗保障，其中城市居民中有45%没有任何医疗保障，而农村居民中这一比例高达79%。

事实上，自2003年以来，中国政府开始高度重视医疗保障体系的建设。在城市地区，医保的主体为“职工基本医疗保险”。这一社会医疗保险制度的覆盖面自2000年以来就持续扩展，到2005年底，已经有42.5%的城镇从业人员和离退休者参保：2006年，职工医保的覆盖面进一步扩大。尽管这一制度距城镇从业人员和离退休者的全覆盖尚有一定的距离，但是从发展的角度来看，有关部门无疑在过去的五年内付出了巨大的努力。

在农村，在中央政府的统一部署下，各地从2003年开始推进新型合作医疗的试点工作。这一制度的推行得到了各级地方政府的积极响应，试点范围不断扩大，2004年全国仅有333个试点县，但截止到2005年底，试点县数量已上升到了678个，覆盖农业人口2.36 亿，占全国农业人口的26.7%，共有1.79 亿农民参加了合作医疗，在这些试点县中，农民的参合率达到了75.7%。在2006年，新型合作医疗试点的推进力度进一步加强；截止到6月30日，全国开展新型农村合作医疗试点的县(市、区)达到1399个，占全国总县(市、区) 的48.9%，参加合作医疗的人口3.96 亿，占全国农业人口的44.7%。

尽管城市职工医疗保险和农村新型合作医疗在扩大覆盖面上都取得了一定的成绩，但是我们应该看到，现行医疗保障体系的覆盖面依然不够广，距离普遍覆盖(也就是“全民医保”)的目标还很远。

药品价格的行政性管制：“上有政策，下有对策”

文章指出，医疗专业人士的服务收费，乃是中国少有的受到严格价格管制的若干领域之一，其结果自然是医疗服务价格过低。医疗界的人士普遍抱怨，医疗服务价格不如理发师，甚至不如保安。与此同时，政府对公立医院的财政拨款，常年基本维持不变。因此，药品出售成为各类医疗服务机构的主要收入来源之一。这样一来，中国的医疗服务专业人士在很大程度上成为专业卖药者，而供方诱导的过度需求在一定程度上体现为“多卖药”、“贵卖药”的现象。因此，打击所谓“药品价格虚高”的问题，成为政府对医疗服务部门监管的重点之一。最直接的措施自然是价格管制。实际上，药品降价的行政性措施，政府年年为之，2006年也不例外，有19种药品价格被强制下降。但是，行政性价格管制年年效果不彰，“上有政策、下有对策”的结果之一就是医药公司不再生产已经降价的药品，而是改头换面生产所谓的“新药”。

第二项具体的措施是实施政府药品采购制度。这项制度自1999年就开始试点。当时有两个目标：一是改变药品采购腐败和混乱现象，规范市场行为；二是通过竞争降低药价。但是，现在看来，这两个目标幷没有达到。首先，各级政府本身显然无法组织大规模的药品招标采购，而是委托各类中介机构来操作，由于未能展开竞争，中介机构交易成本较高，其结果就是“中介机构获利，患者和企业受损”。其次，由于国家规定医院可以在招标定价的基础上，对每种药品进行15%的加价作为利润，因此，面对同样一种药品，医院祗买贵的，不管疗效如何。再次，招标使一些医药企业热衷于生产价格昂贵的药物、追逐利润，而忽视了新产品开发研制，结果是一些疗效好、价格低的药在慢慢消失。为了满足招标药品品种多样化的需要，一些企业出现了“新瓶装老酒”然后加价的现象。除此之外，还有很多形形色色的不规范行为，对于业界之外的人士简直是一头雾水。对患者来说，药品价格总体上没有降低。

第三项措施是打击商业贿赂，尤其是药品回扣问题。2005年12月，中共中央纪律检查委员会将反商业贿赂定为2006年反腐败工作的重点。2006年6月19日，全国人大常务委员会通过《刑法修正案(六)》，将《刑法》第163条“公司、企业人员受贿罪”的犯罪主体，修改为“公司、企业或者其他单位的工作人员”。这样一来，所有事业单位和非营利组织

的受贿行为，均被纳入《刑法》的管辖范围。从此，药品回扣和医疗红包现象，正式成为“商业贿赂罪”的一些具体表现。自2006年3月以来，医院系统就成为反商业贿赂风暴中的中心。由于“以药养医”已经成为普遍现象，若把所有收取药品回扣的行为均以商业贿赂罪来论处，则打击面太大。为此，卫生部与高检协商，设定从6月29日到9月30日，在医疗体系内部展开三个月的“自查自纠”。依照卫生部的部署，所有医院均开展了一场声势浩大、轰轰烈烈的治贿整风运动，席卷全国，波及百万医生。运动固然能在短期内带来震慑效应，但是由于医疗服务机构的体制没有发生深刻变化，治贿运动的后果之一就是让单靠医疗服务收入无法糊口的医生们出现“消极医疗”的行为。治标不治本的“治贿运动”引起了各方的关注，如何从体制上根本解决问题已经成为人们思考的焦点。

社区卫生服务体系的建设：任重而道远

文章认为，中国医疗服务体系的一个结构性弊端就是缺乏一个健全的初级卫生保健体系，以致民众无论小病大病都尽可能地到医院就诊。这一结构性弊端不仅导致医疗资源的不合理配置，致使面向社区的医疗服务机构长期处于能力低下的境况，也间接地推动了医疗服务价格总体水平的攀升。2006年 2月21日，国务院办公厅发布了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，重申要在2010年之前在所有地级市以及有条件的县级市建立健全社区卫生服务体系，从而使城市居民可以在社区一级享受到疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务。目标是促使医疗资源得到更加合理的配置，让民众“小病在社区、大病到医院”医治。

但是，要实现这一目标，可谓任重道远。如果以百万城市居民人口所拥有的社区卫生服务机构数量作为一项发展指标来衡量的话，那么2003年全国的平均水平仅为17.27。到2005年，社区卫生服务机构数量有了很大的增长，每百万人拥有量的平均水平也达到了28.41。而依照卫生部的规划，每万人口至少应该拥有一个社区卫生服务站。2005年祗有青海和吉林两省达到了这一水平，其万人拥有的社区卫生服务机构分别为1.81和1.04个，其余各省均相去甚远。人们一般印象中，社区卫生服务体系在东部地区发展较好，中西部地区发展滞后，但实际情形幷非如此。在东部地区，社区卫生服务机构绝对数量较多，但是由于城市化水平较高，城市居民人口密度高，人均社区卫生服务机构拥有量幷不高。当然，在东部地区，各类医院，尤其是面向社区的基层医院数量较多，因此所谓“社区卫生服务机构”的发展空间受到一定的限制。

除了数量少之外，社区卫生服务体系发展的最大瓶颈是其医疗服务利用率较低。从表3可以看出，尽管逐年增加，但社区卫生服务中心在门诊服务市场上的份额依然很低，还不如门诊部与街道卫生院的合计。社区卫生服务机构服务水平较低、服务面较窄的现象显然同它们的能力建设滞后有关。

实际上，社区卫生服务体系发展迟缓的主要原因在于医疗保障体系中缺乏一种守门人制度，即所有医保参保者在非急诊的情况下必须在社区型医疗机构首先就诊(社区首诊制)，在

必要的情况下接受转诊。惟有如此，社区卫生服务机构才能摆脱医疗水平低、吸引力差、服务利用率低、收入低、无法吸引高水平的专业人士这样一个恶性循环。

因此，社区卫生服务体系的发展不能仅从供方着手，同时也应该改变需方的游戏规则。有关部门已经开始注意到这一问题。一方面，政府将具体明确各地政府的责任，在社区卫生服务体系不发达的地方加大政府投入的力度。同时，对于社会投资，政府也应该加以鼓励。另一方面，首诊制是社区卫生发展的大方向。到2010年，大部分地区要建立门诊的社区首诊制。目前的主要工作是先将社区卫生服务机构纳入医保定点，同时在社区服务机构看病获得报销的比例要高。如果这两方面的措施能够落实，那么社区卫生服务体系摆脱原来发展迟缓的局面，还是值得期待的。

走向全民医疗保障之路

文章称，政府医疗卫生追加投入的流向之一就是医保体系。实际上，尽管不少专家就医疗服务体系如何改革的问题意见分歧，但是对于推进医疗保障全民覆盖的重要性还是取得了共识，而且很多人认为，政府在医疗卫生事业上追加的投入应该主要用于推进全民医保。问题在于通过何种路径实现这一目标。

其中，一种方案是在现有制度的框架中通过渐进式的改革来实现全民医保。简言之，就是社会保险主导制。具体而言，就是完善城乡现有的社会医疗保险制度，而对于某些发病率不高但费用昂贵的病种，可以提供商业性医疗保险来解决。城镇职工基本医疗保险和农村新型合作医疗都是公立医疗保险制度，祗不过前者是强制性的，属于社会医疗保险；而后者是自愿性的，属于准社会医疗保险。

就城市而言，实现全民医保幷不困难，无非是现有社会医疗保险制度的完善和落实，具体措施有四：①城市所有用人单位的所有从业人员(当然包括农民工)，一视同仁地全部纳入医保体系；②参保人有权为其家庭中没有工作的成员投保，从而把“职工医疗保险”转变为“职工家庭医疗保险”；③为所有在校学生建立集体性的医疗保险；④政府建立医疗救助制度，为贫困家庭人员投保。

第一条具体措施就是现行的政策。实际上，一部分城市已经开始把灵活就业人员，主要是个体经济工作者，纳入到医保体系之中；农民工参保的障碍也不大。就这一条而言，关键是落实。很多人担心，农民工连工资都无法得到保障，纳入医保是一种奢求。实际上，这一问题如何解决，已经超出了医疗政策的范围。第四条具体措施也是现行的政策。第三条措施实际上在很多地方有自发性的试验，即各地在大中小学生中开展了一些自愿性的、互助性的、甚至商业性的大病统筹，例如北京市的中、小学在校学生和婴幼儿可以参加少儿住院互助金，到2006年年中，覆盖率大约在三分之一。实际上，如果由教育管理部门出面，分别就各类学校建立若干强制性的医疗保险，效果会更好。第二条具体措施是新的制度安排，旨在弥补现有制度中仅以从业人员为单位而不是以家庭为单位参保的缺陷。

主管职工基本医疗保险的劳动与社会保障部正在探索以“城市居民医疗保险”取代“城市职工医疗保险”的具体途径。目前，职工本人参保是由个人和单位联合缴费。问题在于，当职工选择为其家人参保时，单位一方是否承担缴费的责任？如果承担，那么单位(尤其是企业)

的负担无疑会加重，从小的方面讲不利于调动单位为员工投保的积极性，从大的方面说还会有损经济的发展。如果单位一方不承担缴费责任，那么政府是否可以给予一定的补贴？毫无疑问，这是技术性的制度设计问题。无论这一问题如何解决，对于改革的大方向不会产生实质性的影响。

就农村而言，实现全民医保最可行的措施是同城市一样，采纳社会医疗保险的模式，将现行新型合作医疗逐渐从自愿型改为强制型。在目前的阶段，政府可以通过提高人均参合费补贴以及将门诊纳入保障范围的方式，吸引更多的农民参加自愿性的新型合作医疗。当更多的农民家庭从新型合作医疗中获得实实在在的好处时，强制性参合以及提高参合费也就不是什么问题了。事实上，在一些地区，新型合作医疗中的农民参合费已经不再是国家规定的最低标准10元，而各地政府提供的人均补贴额也不再是40元。根据现有农民每年平均的医疗保健开支(2005年为168元)来测算，即使政府负担70%，那么政府人均补贴额最多也不会超过120元。为了实现农村七亿农民的全民医保，政府补贴总额最多也就大约840亿元。随着中国城市化进程的持续，农民的数量不会大幅度增加，因此政府也没有必要担心财政补贴无底洞的问题。

另外一种实现全民医保的思路是“公费医疗＋社会保险”，对于某些发病率不高但费用昂贵的病种，思路同上。具体而言，这一思路主张，整个医疗保障体系有三层。第一层是所谓“基本医疗服务全民保障”，亦即所有民众(老百姓)均可以大体上免费看小病。基本医疗服务基本上由普通门诊和一些慢性病的治疗与康复服务组成。第二层就是所谓的“大病医疗保险”，一般由住院服务组成，由各类医院提供，因此又可以俗称“住院保险”。为了避免逆向选择问题，这一层保险应为社会保险制，具有公立性和强制性。第三层就是特殊大病的商业保险。

在医疗政策领域，政府通过一般税收(财政)为医疗服务付费的做法被称为“英国模式”，通过社会保险为医疗服务筹资的做法被称为“德国模式”，而由商业性医疗保险筹资的模式为“美国模式”。因此，三层医疗保障体系的思路在专业领域被称为“英德美混合模式”。简要地说，这一模式可以概括为：社区小病免费、医院住院保险、大病商业保险。

政府与市场角色的重构

文章表示，无论采取哪一种医保模式，都意味着必须重构政府与市场的角色。首先，两个思路的共同点都在于主张政府主导医疗保障体系的健全。实际上，无论是理论分析还是各国的实践都表明，医疗保障领域存在着严重的市场失灵。如果单靠商业性保险，要想实现医疗保障的全民覆盖，简直是难于上青天。在严重市场失灵的地方，政府发挥积极的角色就特别值得人们期待。

其次，无论采取哪一种医保模式，都意味着第三方购买机制形成的组织条件已经成熟，但是其制度条件尚待完善。无论社会医疗保险的管理机构，还是基本医疗服务的管理机构，

都面临着共同的挑战，即如何代表参保者(民众)的利益，在控制质量的前提下，如何以更有效率的方式来购买医疗服务(无论基本与否)。

再次，无论采取哪一种医保模式，为了更有效率地购买医疗服务，医疗服务的购买者都必须运用各种市场化的手段，来刺激各种医疗服务机构之间的竞争。至于医疗服务机构究竟是民营的还是公立的，究竟是营利性的还是非营利性的，幷不重要。事实上，无论是在英国、德国还是在美国，医疗服务的购买者都在购买医疗服务的市场化手段上不断推陈出新，以取得控制费用高速增长的效果。目前，中国不少地方依然沿用事业单位的管理办法来管理社区卫生服务体系，恐怕无法为民众提供良好的“基本医疗服务”。正是在这一方面，中国的公共管理体制面临极为严峻的“范式转型”。

简言之，国家固然应该在健全医疗保障体系上增加投入，但是在医疗服务递送领域完全取消市场化是政府力所不逮的。医疗服务的市场化与社会公益性之间必然存在着张力。如何在两者之间保持良好的平衡，取决于各级政府是否能改变原有的公共管理方式，从全球性公共管理变革中汲取经验，实现医疗服务效率与公平的兼容。