心脏健康杂谈系列一:心力衰竭论坛

心肌梗死后心力衰竭的长期预后

吴彦（北京大学人民医院）2017/01/01

一、心力衰竭是各种心脏疾病到了终末阶段或严重阶段的一种表现

也许有患者会问：心力衰竭跟我有什么关系呀？我现在得的是高血压，得的是冠心病，又不是心力衰竭。我为什么要听心力衰竭呢？

实际上，心力衰竭和所有心血管疾病都是息息相关的。因为心力衰竭本身不是一种疾病，而是一个临床综合征。很多心血管疾病发展到严重阶段以后，会出现心脏功能的损坏，这就是发生了心力衰竭。

健康的心脏才能正常工作，而这需要具备很多的条件。

心脏最主要的功能是泵血。从这个意义上来说，心脏就是一个血液泵，不断收缩，把血液输送到人体的各个部位。但是，很多心血管疾病，比如高血压、心脏瓣膜疾病、心肌肥厚或心脏扩大、冠心病或心肌缺血，更严重的发生了心肌梗死（心肌发生了坏死），这些都会影响到心脏的功能，因此都有可能导致心力衰竭。一旦发生这些疾病，就要通过积极治疗预防心力衰竭的发生。这是一个方面。

另一方面，即使发生了心力衰竭，也不可怕。

以前有一个说法，心力衰竭是很严重的疾病，得了心力衰竭如同发生了肿瘤，我们的生命就快走到终点了。

事实并不是这样的。经过规范化药物和器械治疗，现在心力衰竭的预后已经有了明显改善。很多心力衰竭患者在治疗一段时间以后，症状明显减轻，扩大的心脏逐渐缩小，恢复到正常大小，心脏完全恢复到其得病之前的泵血功能。这种例子在近年的临床实践当中越来越多。

二、从病例分析看规范化治疗与心力衰竭的预后

今天，我同大家分享一个病例，使大家真实的看到规范化治疗后的心力衰竭良好预后。

20年以前，我在心脏监护病房工作，主要收治心肌梗死的患者。我遇到了一位60岁的男性患者，胸疼3天，做心电图发现胸前导联ST段抬高，同时抽血化验心肌酶也有明显升高，被诊断为急性前壁心肌梗死。

20年以前虽然也有介入治疗，但不像现在这么普及，而且该患者出于宗教信仰拒绝接受有创（甚至微创）治疗，因而患者住院后给予药物治疗，譬如阿司匹林抗血栓，硝酸甘油扩张血管，倍他乐克治疗心绞痛。在监护病房的药物治疗发挥了很好的作用。经过治疗，患者的病情逐渐稳定下来。当然，还有后续的 二级预防治疗，比如用他汀类药物降低患者的血脂。我记得当时这位患者用的是5mg辛伐他汀。（现在急性心肌梗死患者辛伐他汀的用量一般为20mg，甚至40mg。）

虽然患者的病情逐渐稳定，但随之而来的问题出现了，患者的心脏逐步扩大（可以通过超声心动图准确的测量各个心腔的大小），心脏收缩力减弱，射血分数只有40%多一点（“射血分数”是指心脏收缩一次排出的血量比例，健康心脏的射血分数应该达到60%，甚至70%，即心脏收缩一次可以排出60%-70%血液，这样才能够起到血液泵的作用），说明其心脏的工作效率明显下降，从而血液不能被及时排出，心脏收缩后大部分血液还滞留在心脏。患者感觉喘憋，有下肢水肿，肺里能听到湿罗音，也就是发生了心力衰竭。心力衰竭也是心肌梗死以后的常见并发症。

1. 单一的对症治疗心力衰竭存在很大隐患

在我上学的时候，治疗心力衰竭的方法是强心、利尿、扩血管，即给予强心的药物，给利尿剂消除水肿，使用血管扩张剂减轻心脏负荷。针对这位患者，我们那时也是采取的这些方法。这些治疗是有效的，患者的症状好转，喘憋减轻、水肿消退。但问题是，这些治疗不能够真正降低心力衰竭的风险。

心力衰竭有哪些风险呢？

(1)即便患者现阶段的症状缓解了，一段时间以后症状可能复发，再次因为心力衰竭住院，我们称为“心力衰竭的再住院率”，心力衰竭也会因为反复发生演变成慢性心力衰竭。

(2)心力衰竭患者可能发生突然的、严重的心律失常，或者心力衰竭加重可直接导致死亡。

以上的风险比症状更凶险。也就是说，尽管强心、利尿、扩血管的治疗可以改善心力衰竭的症状，然而人们发现这些方法并不能降低其死亡率，不能延长患者寿命。

我们继续介绍刚刚那位患者。该患者发生了心肌梗死和心力衰竭，出院后每个月定期来门诊复查，却仍然经常出现活动以后的胸闷，后背总能听到湿罗音，体力活动受到限制，提示其心力衰竭并没有治愈。两年后，患者再次出现胸疼，马上到医院做心电图，发现又出现了急性下壁心肌梗死。这次仍然采用药物治疗。由于在两年以后，人们对他汀类药物和普利类药物（有预防心肌重构/变型的作用）有了进一步的认识，所以辛伐他汀增加到20mg，同时给予福辛普利等一些新药。

2. 心力衰竭的规范化药物治疗

时间很快来到了2000年，这是一个非常重要的年份。在2000年前后，世界各地做了很多针对心力衰竭治疗的研究，证明一些药物，比如普利类药物和β受体阻滞剂，可以显著降低心力衰竭的死亡率并减少反复住院的发生率。因此2000年前后，基于这些成功的重要研究，国际和国内都发表了心力衰竭治疗指南，指导医生怎样能够真正延长心力衰竭患者的寿命，甚至逆转已经衰竭的心脏，恢复到正常的心脏。

也正是在此时，胡大一教授申办了卫生部的十年百项，在全国各地大力推广心力衰竭的规范化治疗。当时，我参加了胡教授的宣讲团队，在宣讲的过程中，也使我对心力衰竭的规范化治疗有了更深刻的认识，即我们不能满足于短时间的症状控制，而是要关注长期预后。

说回今天的病例，我们增加了患者β受体阻滞剂（美托洛尔）和普利类药物的使用剂量。到2001年，患者处方改为比索洛尔10mg/d（最常用的比索洛尔剂量是一片5mg，该患者每天吃两片），福辛普利20mg/d（也是一天两片）。从此以后，发现该患者症状逐渐消退。譬如，患者当初经常一活动就感觉喘不上气，这种发作越来越少，背部的湿罗音也神奇的消失了。

（此处的两种药物剂量都比较大。为什么？比索洛尔和福辛普利都是降压药物，且在高血压治疗中一般不需要这么大的剂量，一般一天一片。而治疗心力衰竭，为了取得更好的疗效，我们需要增加其药物剂量。尽管患者血压已经不高，甚至是偏低的状态，(在吃药期间血压维持在120/70-80mmHg的血压水平)，我们仍然逐步增加患者的用药剂量（经过两个星期、三个星期、一个月递增，达到充分有效剂量后，长期维持）。

后来复查超声心动图，该患者的心脏缩小到了正常范围，射血分数达到60%以上，可以说他的心力衰竭已经被治好了。但是，为了预防心力衰竭的复发，仍然坚持这两类基本药物的长期/终生治疗。当然还有其它药物治疗，例如他汀类药物、阿司匹林。有时该患者血压短时间偏高，可能为其增加降压药物。

另外，目前有一个新的指标评估心脏功能：抽血化验查血液当中的利尿钠肽，心力衰竭患者的该指标明显升高。由于这个指标是最近10年才开始应用，所以没有患者20年前的基线水平，而这10年来，患者的该指标始终处于正常状态。

3. 小结

这位患者得过很严重的心脏病，两次急性心肌梗死，外加心力衰竭，可以说是一位风险很高的患者。但是，他得益于规范化治疗，收获了一个美好的结局；心力衰竭治愈，没有复发；二次心肌梗死后，也没有再反复发生心绞痛；日常活动没有问题。

（虽然通过冠状动脉造影评估该患者的血管是否需要支架有其必要性，然而患者对于当前的药物治疗效果很满意，不愿意再“添麻烦”。医学伦理要求我们充分尊重患者意愿，制定有患者参与的相对最优医疗决策。就本病例而言，患者的冠心病得到了稳定和二级预防，心力衰竭收到了良好预后。）

4. 世界各地对于心力衰竭规范化治疗的调查结果

(1)β受体阻滞剂减少死亡风险34%，普利类或沙坦类药物降低死亡风险20%-30%，仅此两项药物的贡献就可避免50%的死亡风险，加之其它药物，比如醛固酮受体拮抗剂，可使心力衰竭的死亡率减低50%以上。这是一个指标，即严重疾病的最严重事件终点明显下降。

(2)再一个指标，减少住院率。以前，很多患者反复住院，即使利尿剂、强心药物缓解了症状，当时感觉没事了，但过段时间可能再发，又需要住院。这种住院率很高，一些患者一年住院4-5次（一年当中有半年在医院度过）。

经过规范化治疗，心力衰竭患者心脏状况明显改善，再住院率随之明显下降，很多患者长年不再住院，病例中的患者二次心肌梗死后再也没有因为心脏病住过医院，都是在门诊治疗。

5. 心力衰竭门诊，即相对固定的医生负责个体化的系统治疗（康复/二级预防）

其实，这位患者的治疗过程也不是一帆风顺的，在药物开始加量的时候，患者的感觉并不好，而且他觉得：“我现在血压不高，病情稳定，为什么持续增加药物剂量？”

我们大力推广的普利类药物和β受体阻滞剂等神经内分泌抑制剂留给患者的初次印象往往不佳，特别是β受体阻滞剂在开始使用阶段（一般为6周）有可能加重患者的症状。有的患者认为医生“医术不高”或“开错了药”，拒绝复诊或频繁更换医生、医院。因此，这段时间正是需要医患配合，共同渡过的艰难时期。“难”就难在需要不断调整药物剂量。医生需要根据病情开始用药，并逐步增加药物剂量，患者需要密切观察并记录病情变化，配合治疗，直到药物达到充分有效的剂量，病情稳定后才可长期维持稳定的治疗。

(1)充分医患交流的必要性

欲取得患者（家属）的配合，首先要医生把相关信息传递到位。比如前文提到，普利类药物和β受体阻滞剂均为降压药物。(a)降压治疗有明确的指标，如果血压控制的不好，患者很快可以发现，也说明需要调整治疗方案，当血压控制到正常范围，达到满意状态，就不再需要增加药物剂量。这个道理，患者很容易接受。(b)心力衰竭不一样。心力衰竭的药物治疗方案并非完全依据患者的感受调整，而是要降低死亡率和住院率，改善长期预后。因此不能认为血压不高或心率不快就不需要这些药物，或减少药物剂量。相反，其用量远远高于降压所需剂量。

(2)医患信任的必要性

在这段“艰难时期”会遇到很多困难。有些患者服用普利类药物出现干咳、血压偏低、肾功能暂时恶化；有些患者服用β受体阻滞剂出现水肿、胸闷加重等。这些不良反应使患者感觉还不如应用以往的药物见效快。再加上调整剂量阶段每隔1-2周就需要到医院复诊一次，这对心力衰竭患者来说实属不易。此外，这些药物的价格高于以往的强心、利尿药物，也令一些患者望而却步。但是无论如何，正是这些药物减少病情复发，降低再住院率和长期总的医疗费用，生命的延续更是无法用金钱衡量的。

(3)慢性心力衰竭的用药需要逐渐调整剂量，也就对相对固定的医生负责个体化的系统治疗过程提出了要求

好的治疗效果源自于连续治疗，即根据以往的治疗效果，调整现在的治疗方案。经常更换医生，新换的医生对患者的病情不了解，（我们经常遇到一些长期就诊的患者不能坚持用药，或减低原来已经调整好的药物剂量），是完善心力衰竭预后的一个极大的障碍。

(4)怎么办？开设心力衰竭门诊，架起医患有效沟通的桥梁。

心力衰竭门诊由经验丰富的临床医生担任，这些医生熟悉心力衰竭循证、规范的治疗方法。更重要的是，患者在相对固定的医生处就医，看病有了连续性，医生更容易掌握病情变化，便于药物调整。重症患者和经常需要住院的患者更有可能从心力衰竭门诊治疗中受益，医疗费用也显著降低。r> 通过心力衰竭门诊还可以对患者进行登记，督促患者定期复诊，为患者发放科普资料，组织患者参加健康教育，促使患者更好的配合医生接受有规律的治疗。

慢性心力衰竭药物治疗是一场持久战，需要专业医生、基层医生和患者（家属）共同参与的同疾病斗争的持久战。只有医生和患者双方努力，各级医生耐心施治，患者认真配合，坚持随访（复诊），不断调整直至达到最佳药物剂量，才能获得满意疗效，使医学科学的进步真正落实到每位患者。

问题1：心力衰竭患者去世前有什么征兆吗？

解答：这个问题听起来有点儿可怕。心力衰竭是一个非常大的范畴，有很多分型，譬如收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭、急性心力衰竭、慢性心力衰竭等不同分型，最主要的还是要看患者的基础。

有些疾病引发的心力衰竭，预后相对是比较好的。例如一些（由心肌炎或冠心病引起的）急性心力衰竭，经过治疗以后心肌炎好了或冠状动脉供血明显改善，心力衰竭的预后就较好。

倘若基础心脏疾病很严重，心力衰竭可能逐步加重，特别是收缩性心力衰竭，心脏变得越来越大。患者可能平时比较稳定，一旦发生了感冒，很快诱发气管炎，甚至严重的肺部感染，这是对心力衰竭患者很严重的打击。或者患者发生了其它疾病，在多种疾病的共同作用下，心力衰竭的症状会迅速恶化。急性病也可能在原本平稳的状态下引发心力衰竭的迅速恶化。

心力衰竭症状明显加重，主要表现为非常严重的水肿（本来只是下肢水肿，会发展到出现腹水）、喘憋（不能平卧）。当以上情况发生时，一定要及时送医。

问题2：心率慢，吃抗心力衰竭药物，感觉舒服，还需要吃什么药？

解答：这个问题很好。我们刚才提到，治疗心力衰竭有两类非常重要的药物，其中一类是β受体阻滞剂。β受体阻滞剂除降压作用外，还有降低心率的作用，有些患者由于心率太慢不能增加药物剂量，这是妨碍此类药物调整剂量最常见的原因。如果心率太慢，服用β受体阻滞剂就有困难，需要控制在小剂量。而心力衰竭的治疗效果取决于充分有效剂量，因此患者平时要观察心率，白天休息时心率在50次以上，一般来说比较安全，此时可以坚持服用这类药物。除了β受体阻滞剂，其它一些治疗心力衰竭的药物要继续使用。

我简单的归纳一下治疗心力衰竭的药物。如果有水肿，用利尿剂，如呋塞米、螺内酯；如果射血分数低，感觉胸闷、乏力，用强心药，如地高辛；如果血压不很低的情况下，出现喘憋，用硝酸酯类药物，扩张血管。这三类就是强心、利尿、扩血管的药物，可改善症状，不能减低死亡风险。

可以减低心力衰竭死亡风险的药物是β受体阻滞剂、沙坦类或普利类药物的规范化治疗，使患者长期受益。

在治疗心力衰竭的过程中，可能需要联合使用多种药物。

也有患者使用的药物种类较少。如果患者没有水肿、喘憋等症状，就不需要服用改善症状的药物，只需使用β受体阻滞剂和普利类药物。因此，具体的处方因人而异。

有些患者服用普利类药物，发生不能耐受的干咳，可替换沙坦类药物。沙坦类药物的治疗作用与普利类药物相同，且服用后很少发生咳嗽。

问题3：71岁男性患者，一年前接受介入治疗，现射血分数25%，没有不适感觉，目前服用螺内酯、地高辛、呋塞米、曲美他嗪、阿司匹林、他汀、波利维、美托洛尔、依那普利，这些药物需要调整吗？

解答：我感觉这是一位典型的冠心病和收缩性心力衰竭（收缩功能很差）的患者。规范化治疗对这位患者是非常有用的，其中美托洛尔和依那普利是针对心力衰竭最重要的两种药物，其次是一些对症治疗的药物。例如：呋塞米是利尿药，有水肿时使用，没有水肿时就不吃或者减量；地高辛也同样，如果患者没有任何不适，可以减少地高辛剂量或者尝试停用；硝酸酯类药物也可根据患者的具体情况减量或停用。

必须注意，药物减量或停用的过程要非常小心。因为有些心力衰竭患者在停用地高辛或利尿剂后，心力衰竭的症状容易复发。因而，我们要看患者经过治疗后的心脏状况改善情况，如射血分数是否提高？心腔是否缩小？倘若患者心脏状况改善，那么就减小了对利尿剂和地高辛的依赖，就有可能停用。否则，突然停药，存在症状复发的风险。

此外，阿司匹林和他汀类药物是支架后的预防用药，需长期服用。曲美他嗪改善心脏供血和心肌对氧的利用，有心绞痛或心力衰竭的患者可以考虑使用。

胡大一点评

心力衰竭不再是顽症（2017/01/01）

心力衰竭是各种心脏疾病发展到终末阶段表现出的一种临床综合征，防治心力衰竭成为拯救心脏疾病患者的最后防线。

一、心力衰竭的“前世”

时间倒退回20世纪，当时许多医生认为那些心脏明显扩大的心力衰竭如同恶性肿瘤，患者最多存活3-5年。面对扩大的心脏和心力衰竭的诊断，许多患者认为无异于被判了“死缓”，从此情绪低落，对治疗采取消极态度，更加速了病情进展。已有一百多年用药历史的洋地黄也不能阻止心力衰竭患者的死亡，心力衰竭的救赎变得那么迷茫。

二、心力衰竭的“今生”

近20年，人们对心力衰竭发生发展机制有了新的认识，经过实践探索，证实某些药物对心力衰竭具有以往意想不到的疗效。因此，心力衰竭的治疗策略发生了重大变化，从单一的改善患者症状为目的的治疗，发展到全面评估病理生理状况，通过抑制神经内分泌的激活，阻断心肌重塑，改善患者长期预后，提高患者存活率。

在新的世纪，心力衰竭不再是顽症，许多心力衰竭患者得以康复。只要医生和患者共同努力，选择好正确的治疗方法和药物，坚持治疗，心力衰竭患者的前途是光明的。

三、这是如何实现的？

“生存还是毁灭？”医学是实用科学，医学的进步与发展一定伴随着客观证据的存在。换言之，医学和医生创造的生命奇迹不是神迹或“跳大神”，而是科学研究的发现和成果在现实生活中的应用、论证、质疑、修正、再论证……生老病死，不可逆的进程；医生运用医学知识和技能（三基三严），帮助人们改善健康状况、延长寿命，从而提高生活质量和更适应生活。这也是我倡导的医学的三个回归，回归人文、回归临床、回归基本功，更直白的解释。

让我们来看心力衰竭不再是顽症，我认为得益于以下几点：

1. 医学研究的成果“诞生”了心力衰竭新的治疗药物和治疗策略

基于ACE抑制剂和β受体阻滞剂在慢性收缩性心力衰竭成功应用的循证医学证据，国内外新指南均指出，慢性心力衰竭治疗已经从短期血液动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心力衰竭的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。

2. 科学的医疗模式

(1)治疗慢性心力衰竭的药品相对便宜，而住院费高，且慢性心力衰竭病程相对较长而压床，所以医院不愿收，患者也不愿住。

(2)慢性心力衰竭的用药需要逐渐调整剂量，也就对相对固定的医生负责个体化的系统治疗（康复/二级预防）过程提出了要求。

(3)心力衰竭门诊提供了第一步的解决方案。

所谓心力衰竭门诊，只是我们给“固定的医生负责个体化系统治疗”的医疗模式起的名字，而不是又一种名目繁多的牌子。毕竟，吴彦出门诊时门口没挂任何牌子，也接诊形形色色的心内科就医患者。

(4)H2H

我们设想将患者管到院外，管在社区，建立家庭病房（From Hospital to Home, H2H），尽快培养起心脏康复体系中一支具有中国特色的心力衰竭治疗管理队伍。我们设想的模式是：在大医院建立心力衰竭门诊，为每一位患者建病历档案，与社区的电子病历形成联网，开设家庭病床，对每位患者的病情实施监控，治疗费和住院费也可控制在最低消耗水平。

3.专业过硬的医生

医生的专业一定要过硬。否则，别说患者，就是医生也不能坚持慢性心力衰竭的规范化治疗。比如：

(1)医生不了解ACE抑制剂和β受体阻滞剂在治疗慢性心力衰竭中的作用而轻易停药或减少药物剂量，使患者不能从这些药物治疗中获益。

(2)医生担心患者更换医院和医生，因此返回到20年前的治疗方案，在治疗心力衰竭时喜欢使用强心利尿扩血管等对症治疗方法，而不愿意使用ACE抑制剂和β受体阻滞剂等在短时间内费力不讨好的药物。

4. 平等、充分的医患交流和信任

(1)慢性心力衰竭规范药物治疗剂量调整阶段较繁琐；在治疗的初期，患者症状常常没有改善甚至恶化。

所有这些，患者不信任医生，是无法共渡难关的。

(2)应该明确，医患信任是以医生的扎实基本功为基础的。在我们希望或者要求患者相信我们之前，首先我们得“会看病”。前段时间我表达了关于医疗技术和临床水平的一些观点。

(a)医疗技术的日新月异与临床水平的提高本应相向而行，前者是为后者服务的。起决定性作用的是医疗技术的论证者和使用者。论证者是否科学、公正、客观的证明或否认新技术的适用性？使用者是否严格适应证并跟踪患者的健康演进，以此对技术适用性再论证？

心力衰竭的规范化治疗同理，循证用药、科学的医疗模式和真材实料的医生，缺一不可。所以我调整了吴彦讲课音频中的相关内容，希望大家比照。

(b)临床水平的标尺是“为患者带来了什么”，而非应用了多少或多么新的技术。吴彦分享病例的临床效果是我们愿意看到的，也蕴涵了医学人文、医学伦理等更深层次的内容，将在以后的讲座中讨论。

(3)只是医生自己的专业过硬，是必要但不充分的。这时需要体现最表层的医学人文精神了，即医生使用（狭义和广义的）语言，帮助患者“扫盲”，使患者的认知水平达到进行有效医患交流的对应高度，同时为患者提供医疗咨询渠道和确保患者获得信息的科学性，尽量减少患者由于混乱的医疗信息进一步加深医患之间的不信任。

5. 患者的自我疾病管理

病例

一位扩张型心肌病心力衰竭的老年女患者，十几年前在多家医院诊断为心力衰竭晚期，当时有医生说她最多再活3年。后来使用ACE抑制剂治疗，病情逐步稳定。以往该患者每年住院2次，1999年后未再因心力衰竭住院。从2001年起，患者坚持使用比索洛尔和缬沙坦（疗效等同于ACE抑制剂）治疗，并定期就诊，心功能恢复至I级，日常活动不受限制，还可从事体育锻炼。

不幸的是，这位患者近期去世了，起因是感冒。

尽管新的治疗策略和方法为慢性心力衰竭患者带来了福音，但是要想其真正实现，患者除了规范化服药之外还需要密切观察并记录病情变化，及时与医生沟通，即进行自我疾病/健康管理，也就是刚刚提到的“把患者管在医院外”。吴彦将在下一讲就“心力衰竭患者的注意事项”做详细介绍。

6. 医生的平常心

(1)我想大家对我引用的《黄帝内经》中的“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”有些误解，从而计较于自己究竟是“上医”、“中医”还是“下医”。

此处，我重提大预防的概念（心脏五环）。慢性心力衰竭处于疾病的终末阶段，帮助患者减少病情复发、降低再住院率和延续生命可以划归康复/二级预防的范畴。（“康复”的词语解释是指病后身体复原，即对“已病”的后续治疗和预后。）

吴彦在心脏内科基本功扎实之余，专注慢性心力衰竭患者的健康管理，帮助患者减少（预防）病情复发和再住院、延长寿命和提高生活质量。吴彦，是上医。

当然，很多医生同吴彦一样，安心于自己的工作岗位，没有时间奔波于各处（如会场、电视节目），更没有能力组织自己的活动（如办会、办网站、出书）……他们接诊/收治“已病”患者（那次我去门诊找吴彦，晚上6:00了，却还有30多个患者候诊），跟进和促进他们的健康改善。他们，是上医。

问题的关键是医务工作者以怎样的态度干预疾病，而非患者是“已病”或是“未病”？无论患者的健康处在哪个阶段，打从患者就医伊始，以患者的健康现状为基线，帮助患者尽可能的改善和提升健康水平，这是我所表达的“不等人生病”，比如帮助无危险因素人群保持健康、有危险因素人群逆转危险因素和避免致残/致死的严重事件、已经发病（如冠心病或卒中）的患者不再复发/改善心功能/提高重大疾病后的生活适应能力。构建攻守兼备的医疗防治体系是我们要做的。

(2)世纪之交的慢性心力衰竭治疗领域新突破的轰轰烈烈已经风平浪静了，然而慢性心力衰竭的防治不要也就此风平浪静。我希望这个《心力衰竭论坛》可以延续本世纪初我们开始但没有继续下去的慢性心力衰竭防治工程。

医学的每一个进步都需要在医疗（临床/实用）领域实实在在的扎根，学术会议不是临床工作的风向标。“开会”不再提了，临床热情也淡了，这是不对的。

我们首先需要考虑真实存在的患者群，而非自己的业界学术地位和出镜率。

心力衰竭患者的自我健康管理

吴彦（2017/02/23）

大家好，今天我继续和大家分享心力衰竭的话题。

一、前情回顾

上次的讲座中，我们介绍了心力衰竭的发生机制和治疗策略。

心力衰竭不是具体的疾病，而是各种心脏病发展到严重阶段导致心脏功能的下降，使得心脏不能泵出足够的血液满足机体的需求，人体由于器官缺血出现一系列的症状和体征。比较常见的症状和体征包括（轻微活动后）喘憋、乏力、水肿（水肿往往从下肢开始，有些患者双下肢的水肿非常厉害，严重的可出现腹部的水肿，甚至腹水）。

心力衰竭的治疗原则：

1.由于心力衰竭是一种由其它疾病引发的临床状态，因此治疗心力衰竭首先针对原发疾病。譬如冠心病患者，我们要纠正其心肌缺血，恢复冠状动脉的供血；心脏瓣膜病患者，要通过手术等手段治疗其瓣膜疾病。

2. 针对心力衰竭本身也有两套治疗方案。

1)缓解症状的治疗方案：如果有水肿，用利尿剂，如呋塞米、螺内酯；如果射血分数低，感觉胸闷、乏力，（喘憋和乏力往往是由于心脏功能减弱），用强心药加强心脏收缩力，如洋地黄、地高辛；如果血压不很低的情况下，出现喘憋，用硝酸酯类药物，扩张血管。这三类就是强心、利尿、扩血管的药物，可减轻心脏负担，有效缓解心力衰竭症状。

2)降低心力衰竭发展的危险，逆转病情，进而减少再住院率和死亡率：近年多个临床试验证实了一些有效的药物，例如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂。经过规范化的药物治疗，心力衰竭不再是绝症和顽症，很多患者的病情不但没有加重，而且得到了稳定，甚至逆转，越来越好。患者可以恢复健康状态，正常生活、工作，心脏缩小，恢复到起病前的状态，即心力衰竭的稳定甚至治愈。

这些改善心力衰竭长期预后的药物，患者需要长期服用，不是以天或星期计算，而是按年计算，十几年/几十年的坚持用药，并定期找医生复诊，来了解自己是否使用了最佳药物和最佳剂量。固定的医生负责具体患者的长期随诊，可取得更好的效果。世界各地也在推广心力衰竭门诊，专门有一些医生为心力衰竭患者建立档案，长期随访、观察，制定个体化的治疗措施和方案，长期治疗，效果优于患者随意就诊。

因此，心力衰竭患者的最佳就医选择是找到一家合适的医院、一位合适的医生或一个医疗团队，获得自己的专属治疗方案，长期坚持不懈的规范化用药。

二、心力衰竭患者在日常生活中的注意事项/自我健康管理

完善心力衰竭的预后，不能单纯依靠药物治疗。心力衰竭是慢性疾病（我们今天讨论的是慢性心力衰竭），针对这个以年为疗程的疾病，患者和家属要了解其发生、发展的过程，了解自己需要做哪些“功课”配合药物治疗。

1.不要惧怕心力衰竭。得了心力衰竭，不要灰心丧气和失去生活的信心，要积极面对，树立战胜疾病的自信，相信现在的医学可以战胜心力衰竭。一个充满信心的阳光心态是人们战胜疾病的前提。在此基础上，制定科学的康复方案。

除此之外，患者需要注意自己衣食住行各个方面的生活细节。毕竟，患者已经发展到慢性心力衰竭，即便心功能得到恢复，也并非完全意义上的健康。

2.根据医生处方，按时、按量服药。这个要求似乎不难达成，然而现实生活中往往被患者忽略，最容易忽略的原因是心态的转化。刚刚知道自己得了心力衰竭是悲观的心态；一旦治疗有效，又走了另外一个极端，过于乐观，认为“我的心力衰竭已经好了，不需要再服药了”。我们谈到，强心、利尿、扩血管的治疗可使患者短期内（几个星期）明显改善症状，这时有些病程较短（如发病只有几个星期）的患者，感觉“这个病并不可怕，这么容易就治好了，应该没有太大问题”。特别是年轻患者急于回归发病前的生活和工作状态，忽略了继续治疗，甚至擅自停（非常重要的）药，导致了病情的反复。这些现象很常见，并非个案。

我们强调，坚持心力衰竭的规范化药物治疗非常重要。

当然，有些药物的剂量是可以自我调整的。一般来说，能够自我调整剂量的是针对症状的药物，比如利尿剂、硝酸酯类药物和强心药可视症状轻重增减量；而血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等，患者须经过医生处方调整药物剂量。

究竟哪些药物可以自我调整剂量？如何调整？哪些药物坚决不能自我调整？即关于个体调整用药的任何疑问，务必就诊咨询医生，遵循医嘱。

3. 血压、心（脉）率和体重是心力衰竭患者在日常生活中需要观察的重要指标（生命体征）。

每天测量血压、心率和体重，非常重要。

血压和心率反映心脏功能的状态，心力衰竭患者服药后血压可能下降，心率可能减慢。倘若血压过低，心率过慢，就需要做药物调整。

1)一般人们可以耐受的血压是多少？

以往没有明显、长期高血压的心力衰竭患者，在规范化药物治疗过程中，血压逐步下降，高压>90mmHg，低压>60mmHg，多数人可以耐受。低于90/60mmHg，属于血压过低，需要就医调整药物治疗方案。

2)心率

正常情况下，人的心率是60-100次/分。而心力衰竭的患者在用药后往往心率偏慢一些，心率>55次/分，一般可以耐受。如果清醒安静状态下的心率

3)建议大家在家中配备一个袖带式的电子血压计，即测量上臂血压。不要买测量手腕和手指的血压计，因为测量上臂血压准确度高。电子血压计的另一个好处是不仅显示高压和低压，还显示心率，即从电子血压计的屏幕上可以直接读出血压和心率值。

每天测量和记录血压和心率，将来就诊时，把记录本拿给医生看，这是很重要的病历资料。

测血压的时间和方法：晨起后，上完厕所，在吃药之前，静息、座位测量一次血压和心率；晚上再测量一次；每天测量1-2次。

4)体重之于心力衰竭患者非常重要。为什么？心力衰竭是因为心脏的泵血功能减弱，血液泵不出去而在体内蓄积、潴留，特别在下肢潴留，出现水肿。除下肢水肿最明显外，实际上全身的血容量都有增加而存在潴留。

a)体重的变化可反映心力衰竭患者体内水分的增加。每天早上起床，早餐前的同一时间自测体重。

b)每天测量体重，有很多影响因素，比如摄入水分量、进食量、着装，可能出现小幅（1-2斤）波动。如果连续几天的体重逐步增加，例如3天连测体重增加4斤（2公斤）以上属于异常波动，提示体内水分过多，需要考虑增加利尿剂的剂量。

c)将每天测得的体重值做成坐标，以时间为横轴，体重为纵轴，连接成曲线，就能看出其波动的规律。（每天测体重可避免偶尔测量导致的误差。）

d)建议心力衰竭患者家中配备健康秤。

4. 心力衰竭患者的饮食

心力衰竭患者的水肿与饮水和摄盐过多有关。

水钠潴留机制通过减少排尿，造成水分和盐分（钠）在体内蓄积。因此，心力衰竭患者要控制每日的摄水和摄盐量。

1) 大家知道，在高血压防治中控制盐分摄入是很重要的治疗手段。在心力衰竭患者，同样要减少盐分摄入，目的不是降血压，而是为了避免水钠潴留，减少水肿的发生。摄盐量要少于健康人群，但也不能走极端，一些老年患者的盐分摄入过低，引起低钠血症。

盐分的具体摄入量需要参考化验值。心力衰竭患者定期到医院复诊；病情不稳定状态，复诊间隔遵循医嘱；病情稳定后，一般3-6个月甚至6-12个月做一次检查。

必查的化验指标：肾功能、血钾、血钠

如果没有低钠血症，盐分的控制要严格一些；如果出现低钠血症，体内钠的水平已经偏低，盐分的控制就不能过于严格，甚至我们还要鼓励低钠血症严重的患者多吃点儿咸菜。

个体控盐方案，患者就医时与医生具体咨询。

心力衰竭患者除了做菜少放盐以外，还要注意“隐形盐”。

食盐是饮食中钠的主要来源，但不是唯一的来源。譬如，一个中等大小的新鲜西红柿中就含有11毫克钠；每5毫升酱油相当于1克食盐；有时人们使用小苏打当发酵粉来做馒头、包子，而小苏打的化学名称就叫作碳酸氢钠。

钠藏身于很多种食物当中，比如快餐、在餐馆就餐、番茄酱、芥末、酱油、咸菜、熏制食品（如腌鱼）、午餐肉和方便食品（如方便面、米饭、汤……）等。

一般而言，新鲜食材含钠量低；加工食品含钠量高（食品加工过程中加入钠是为了保持口味和新鲜程度）；不能光凭味觉来判断高钠食品，因为有些高钠食品尝起来不是咸的，比如一些甜食；要注意阅读说明食物营养成分的标签。

2)心力衰竭患者要多吃蔬菜，减少进食动物性食物。蔬菜可提供钾、镁等人体必须的营养元素。

据调查，一大半的心力衰竭由高血压和冠心病引发，这两种疾病也要求减少盐和脂肪的摄入。我们可以看出，心力衰竭与其原发疾病的生活方式干预原则一致。

3)心力衰竭并发糖尿病的患者，要特别注意控制主食（尤其甜点）的摄入量。

4)爱吃干果的心力衰竭患者要适量。

5)心力衰竭患者须掌握好每日饮水量

喝水过多，很容易加重水肿。临床上经常能碰到这类问题，比如有些患者喜欢喝茶，一天当中喝很多水，导致水肿加重。

一般建议患者每日饮水量1-1.5公斤（2、3斤）水。一瓶普通矿泉水大约1斤水（500ml），心力衰竭患者一天喝2-3瓶；有些患者一天当中要喝5、6瓶，甚至7、8瓶，这个摄水量相当大，容易引发水肿。

5. 心力衰竭患者的体力活动（工作和运动）

尽管心力衰竭是一种严重的疾病状态，也不是说患者只能成天卧床不起、不出家门，还是要适当的运动。适当的运动可以改善心脏功能，改善症状，减少不良情绪，使身体充满活力，机体的各个器官更好的适应日常生活。运动还可以降低体重、改善血液循环和降低血脂，这些对于心力衰竭患者很有益处。例如参加社区活动，人们可增多人际交流，避免注意力过于集中于自己的健康状况，闷闷不乐。

体力的康复很重要，但具体方案根据病情因人而异。

1)严重的心力衰竭患者，比如严重水肿、住院期间、刚刚出院，可采用被动运动，家属帮助患者进行肢体运动，因为长期卧床可引起静脉血栓，导致栓塞。对于重度慢性心力衰竭患者，可先采用床边坐立法，坐立于床边的椅子上，每日2次，每次10-30分钟。

2)一旦可以下地活动，患者可在室内步行或做体操；伴随健康状况的改善，建议患者到户外活动。户外活动以15-30分钟作为一个有效的活动单元；时间太短，达不到活动的效果。开始时可隔天活动一次，逐步增加到每天15-30分钟的户外活动。活动方式可采取步行、打太极拳等。

重度慢性心力衰竭患者运动的开始阶段可出现暂时性水肿加重，这主要是运动使循环血容量增加的缘故，可在医生指导下(a)使用利尿剂或增加利尿剂的用量，(b)坚持运动康复。假若心力衰竭症状持续恶化，应及时就医，按照医嘱调整康复计划，以确保症状消失。

不要从事剧烈运动，尤其是竞技性运动（比赛）。有患者认为，乒乓球的活动量比较小，不像篮球的运动量那么大。然而，乒乓球同样有对手的存在，人们很难根据自己身体的感受调整活动状态，而是受制于对手等外在因素，因而不建议做类似活动。

在运动过程中，随时体会身体的感受，譬如感到劳累或心跳加速，要及时停下来。

心力衰竭患者的合适运动量：在活动后微微出汗，心率增加十几次、二十几次，活动后感到很舒服。

假若心率增加很快，活动以后感到劳累，说明活动量过大。

3)心力衰竭患者开始运动康复之前，为了安全起见，需要先进行运动试验或心肺运动评估，评价在运动中的心脏功能，帮助医生掌握适合患者的运动量，以便为患者制定切实可行的运动处方。运动试验可以采用6分钟步行试验或平板运动试验。

由于6分钟步行试验评估活动能力安全有效和简单易行，我们来详细介绍。通过“6分钟步行试验”测试患者在6分钟内行走的最长距离。心功能正常的人可以步行450米以上。假如6分钟内步行距离不足300米，提示活动能力有限，6分钟之间可以休息。患者可在家自测，逐天记录，按月观察自己的活动耐力是否有所进步（6分钟的步行距离是否延长）。

注意，6分钟步行试验没有速度要求，患者适度行走，以不感到疲劳为准。

4)运动强度的增加，要循序渐进，不能操之过急。有些患者自我感觉恢复良好，急于增加活动量，是不合适的。因为心脏结构和功能的恢复与稳定是一个缓慢的过程。

运动训练的强度可以分三个阶段：

第一阶段：第1个月内。运动强度保持在较低水平，运动时间从5分钟增加至15分钟，根据症状和临床状况增加长度和频率。

第二阶段：第2-6月。逐渐增加运动强度，延长时间长度到15-30分钟。

第三阶段：运动训练进行6个月后，即长期维持阶段。该阶段维持第二阶段末的运动强度和长度，长期坚持。

停止运动3周，需要重新开始逐渐增加运动强度和长度，不能马上回到停止时的运动量。

5)心力衰竭患者可参加工作，但不要过于劳累，一旦感到疲劳，立刻停止/休息，即尽量选择能够自我掌握强度和时间的工作。假如“带着任务”工作，就无法控制工作量和活动量。

很多心力衰竭患者复发与其体力活动增加相关。相比锻炼的自我调节，工作/劳动过程中不易控制体力活动增加，是诱发心力衰竭复发更常见的原因。我在临床中遇到过一些年轻的心力衰竭患者复发，两方面原因，(a)患者自行停药，(b)当患者回到工作岗位后，要服从固有的工作安排，完成既定的工作量，造成体力透支，却难以自我掌握。从事家务劳动同理，老年人为子女带小孩儿是典型的例子。这个过程中包含了很多任务，比如接送孩子上下学、为孩子做饭，老人因此不是想休息就休息，可能出现过度劳累引发的心力衰竭加重、复发或住院。类似的病例也很多。

6)活动的注意事项

a)心力衰竭患者要在医生建议的运动范围内运动，以不引起症状为准。倘若活动当中出现不适感觉，如胸痛、胸闷、呼吸困难、头晕或头重脚轻，应当立即停止运动，并及时向医生咨询，譬如冠心病患者做心电图确认有无心肌缺血（体力活动可诱发心绞痛，心绞痛（心肌缺血）可加重心力衰竭）。

b)运动后出现水肿加重，提示运动量过大。

c)避免饭后立刻运动，可选择在午休后运动。

d)选择适宜的环境活动，忌闷热、潮湿。

e) 运动前、中、后可以各喝一杯水，补充在运动过程中出汗排出的水分。（最好先咨询医生，因为有些患者需要控制液体入量）。

f)与家人或朋友一起运动，更易于坚持，也更安全，比如相互提醒保持适当的运动量。

g)运动情况也要做记录，包括日期/时间、运动项目、强度和每次运动后的感觉。例如，现在的手机有计步的功能，大家可以随身携带手机计步。将运动记录和血压、心率、体重一起每天记录，形成自己的健康档案。

7) 关于旅行

a)心力衰竭患者可乘坐一般的交通工具，包括飞机。但长时间的静坐增加下肢静脉血栓形成的风险，心力衰竭患者更容易形成血栓。

旅途中，经常起身活动，预防血栓的发生。

b)心力衰竭患者尽量避免到高海拔地区，如高原。我在临床中碰到过一些患者，自我感觉可耐受高原环境，但时间一长心力衰竭就加重了。毕竟，高海拔地区缺氧，心力衰竭导致人体器官缺血、缺氧，从而导致疾病恶化。

6.心力衰竭患者抵抗力较弱，建议对所有心力衰竭患者，特别是晚期心力衰竭患者，进行疫苗接种，预防流感和肺炎性疾病。

不要掉以轻心，小小的感冒可能成为致命的杀手。

三、小结

心力衰竭不等于生活质量低下。患者坚持规范化治疗和自我健康管理，保持心力衰竭状态稳定，完全可以享受“正常”人生。

问题1：心肌梗死后，左心室功能下降，能恢复吗？怎么恢复？

解答：心肌梗死后，部分心肌发生坏死，造成心脏结构改变和心（尤其左室）功能下降。可从两个方面恢复心功能：(1)针对堵塞的血管，可使用包括支架、搭桥在内的治疗手段再通血管，恢复心肌供血；(2)针对已经坏死的心肌，使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂等药物长期治疗，可帮助恢复心脏功能。

问题2：心肌梗死后，左心室有室壁瘤，怎么办？

解答：与问题1类似，心肌梗死后，部分心肌坏死，形成室壁瘤，后果导致心功能下降，甚至发展为心力衰竭。治疗包括两个方面：(1)血管再通，(2)使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂等药物长期治疗，改善室壁瘤的状态。有些患者的室壁瘤缩小，得以恢复。

问题3:73岁的老人，BNP2080，心力衰竭严重吗？

解答：BNP的测定有两种方法，(1)直接测BNP，(2)测定BNP前体（NT-BNP）。这两个指标的正常值范围存在差别，NT-BNP升的更高。

从2080的化验结果来看，很可能是NT-BNP，因为BNP很难达到这么高的程度。

利用NT-BNP的升高范围评估心力衰竭的严重程度时，区分急性心力衰竭和慢性心力衰竭。急性心力衰竭，超过4000，是严重心力衰竭；慢性心力衰竭，长期超过1000，是严重心力衰竭。

回到问题，如果这位73岁的老人是急性心力衰竭，2080不是很高；如果是慢性心力衰竭，长期2000，心力衰竭严重。

问题4：心力衰竭分1、2、3、4级，数字大严重？还是数字小严重？

解答：心力衰竭的等级是指心功能分级，心功能1、2、3、4级，1级最轻，4级最重。心功能4级时，人们在静息状态下也会发生喘憋、乏力等症状。大多数有症状的心力衰竭患者属于2-3级的心功能状态；比较大活动量引发心力衰竭症状（如喘憋）时，是心功能2级；轻微活动即引发症状，是心功能3级。

问题5：支架后2年多，冠状动脉CT复查结果：左旋支冠状动脉钙化，是怎么回事？如何治疗？

解答：钙化造成血管狭窄，但冠状动脉的钙化与血管狭窄的严重程度不成正比；可以钙化很严重，狭窄不严重；反之反是。冠状动脉狭窄更具临床意义。

具体到这个问题，若支架后没有发现狭窄，说明血管状况良好。假如冠状动脉通畅，有钙化的患者日常应更加关注血压、血脂等危险因素的控制。

问题6：支架后2个月，患者能吃辣椒和醋吗？能打扑克吗？

解答：辣椒是刺激性比较大的食物，建议不要吃。距离支架手术2个月，正在接受阿司匹林、波利维等抗血栓的药物治疗，这些药物可能导致消化道出血。保护好自己的胃，这一点非常重要，不要吃刺激性强的食物，特别是辣椒，可诱发胃肠道出血。

醋，酸性大，对胃也有刺激，不建议吃太多。

打扑克，关键取决于是否具有竞争性，是否可能引起情绪激动。情绪激动可诱发心脏缺血。

冠心病患者忌体力和情绪的剧烈波动。

问题7：心肌梗死后，射血分数75%，是否正常？

解答：射血分数是指心脏收缩一次排出血量的百分比。射血分数75%表明心脏收缩一次可排出75%的血液供应全身。一般超过60%，正常；不足50%，射血分数低。射血分数高一点，没有问题。

问题8：心率慢，能否用药提高心率？

解答：有些药物，如茶碱类，可以提高心率。

但提高心率的药物可增加心脏缺血的负担，冠心病（冠状动脉狭窄）患者不能轻易使用，除非必要（如心率很慢）时，在医生指导下短时间使用，不能长期用药。

关键是寻找心率慢的原因，尽量去除病因，而非依靠药物提高心率。

问题9：心肌梗死后，三个月时的射血分数50%，八个月时的射血分数38%，左心室60，咨询医疗建议。

解答：心肌梗死后射血分数下降（从50%到38%），说明心肌梗死后出现了心力衰竭（心功能下降）；左心室一般应在55以下，患者的左心室60，说明心脏出现了扩大。

(1)改善缺血，使血管再通。

(2)针对已经扩大的心脏，需要长期用药，尽量使扩大的心脏缩小，恢复到正常状态，提高射血分数。药物就是我们前面反复提到的血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等。

(3)生活方式方面，正是我们今天讨论的内容。

问题10：支架后2个月，吃药后各种指标比正常值偏低了，还用继续用药吗？

解答：有关“停药”的问题的出镜率最高。我在这里做两点明确：

(1)心肌梗死后的规范化药物治疗，目的是预防心脏结构改变和改善心脏功能、防止缺血复发和血栓形成。

(2)支架后，患者不要擅自停药；关于药物处方的调整，通过就医，针对患者的个体差异，具体问题得以具体解决。

胡大一点评:好的医生实现就近就地就医的“最后一公里”

（2017/02）

一、异地就医和行医的先天缺陷

上个月微信直播的选题是心脏康复，之后有患者提问：“外地患者怎样能得到心脑康复指导？”

春节刚过，有人在“心脏健康医患群”中询问北京的神经外科和骨科的特长医院，因为一岁大的孩子摔到头部，很严重，现在东北。群友很热心，推荐了北京的两家非常好的医院。

这本是我国现阶段习以为常的就医模式，就医无惧千山万水。然而效果就真的好吗？大医院里有那么多的医生，专业水平各异。有了橙医生这样的就医指引平台，可能目标性更明确一些。但是路途对患者病情可能带来负面影响。

1. 以小儿先天性心脏病为例

2010年，我总结先心病爱心工程时，请王显帮忙记述了他的经验之谈。

(1)异地行医

我们都有过被邀请到地市级医院开展先心病治疗（包括介入和外科手术）的经历。除了交通、食宿等可计算的医疗成本外，最大的“医疗成本”，是“患者的生命”。由于时间仓促，会诊专家在当地医院指导的时间有限，术后管理自然成了难题，甚至出了问题（比如，术者已经离开，而已经植入的封堵器脱落了，如果脱落于左心室、颈动脉等部位直接威胁患者生命）。外科手术的术后管理更是问题。手术成功不等于治疗成功，死于术后管理的病例是存在的，教训十分深刻。

(2)异地就医

以我工作过的北京军区总医院为例，先心病患者来自全国各地，平均住院10天，一位患者一般由1-2名家属陪同。

除了这些有数的花销外，还需要计入“家庭成本”的是长途奔袭对患者病情可能带来的负面影响。沿途感冒、引发肺部感染等情况屡见不鲜，由此导致病情加重，额外支出医疗费用不说，更增加了治疗的难度。

2. 出院之后的后续管理（康复）是另外一个问题，慢性病还涉及二级预防。譬如通过吴彦的微信直播，大家了解到“慢性心力衰竭的用药需要逐渐调整剂量，也就对相对固定的医生负责个体化的系统治疗（康复/二级预防）过程提出了要求”。这是异地就医完全解决不了的问题。

3. 再有就是最极端的情况，急性心肌梗死不在当地救治，去哪儿都不赶趟儿。

二、好的医生实现就近就地就医的“最后一公里”

1. 我看病（人）的朋友圈

我总说医生是活到老学到老的职业，因为总有没见过、不熟悉。

我在为患者诊治疾病的时候，不总是一个人，也会邀请更具专业特长的医生共同完成临床决策，或把患者托付给专项强的医生。例如：有一次我遇到一位疑似淀粉样变性心肌病的患者，于是请他去找一位我的前辈专家确诊，并为患者做了联系；我向来我门诊就诊的慢性心力衰竭患者推荐吴彦（我事先与吴彦沟通好相关事宜），因为吴彦的时间比我的更固定，也更精通心力衰竭的诊疗；我帮助确诊的复杂先天性心脏病患者联络汤楚中安排后续治疗；我请丁荣晶阅读患者的冠状动脉造影光盘，需要时请来心外科医生一起给出医疗建议……

当下似乎很流行一个词汇“医生集团”，做了一些了解后，我确信自己对其不感兴趣。最近又看到有医生通过微信为自己拉票，然后认识的人和不认识的人碍于情面一起投票，我不知道这样的评选结果能说明什么？

我感兴趣的还是“能为患者的健康带来什么”。事实上，每一位医生私下里都有类似我的朋友圈，如果愿意都可以帮助更多患者的健康进一步获益。我想给这种医生之间的良性合作起名叫“好医生联盟”。

2. 好医生的定位

我们都看过不少好医生的新闻报道，讲述医生不辞辛劳、不计得失……然而，单纯从道德层面宣传和要求医疗行业及其从业人员，过于生硬和生冷。

(1)我总是讲“医学人文”，医生也需要人文关怀。

我们时常听到这样的育儿指导，为孩子制定的目标，一定要其通过努力才能达到，但也要从实际出发，不能过高，让孩子经历了多次“失败”后，最终感到遥不可及而放弃，挫折感的累积无益于孩子健康成长。此外，道德的至高点也不只表现在工作中，人们的社会交往是多元化的。引用徐帆的一句广告语：成功的标准是家庭幸福。我也认为兼顾生活方方面面的医生才是有血有肉的，而“全方位兼顾”的过程中一定会出现“均衡”，否则“失衡”的部分就要由别人来承受或弥补，首先牺牲的是家人，这也是不公平的。我读过一些医生的帖子，表达了同样的观点。人们敬重榜样，但绝大多数的我们却是平凡人。因而，一旦榜样离人们太远，大家在感动、钦佩等心情之后通常回到的是自己原来的轨迹。

(2)之于患者，我想他们不太关注其他医生如何救治他人，而是更关心“我”的医生能够为“我”带来健康获益和良好的就医体验。

3. 哪里都有好医生

一次一位老病号和我探讨她的就医心得：看病的关键不是去哪家医院，而是找对了大夫。我家住的远，邻居们都说“家门口的医院”不好，我女儿急性肠炎去那儿看，实话实说，给我们留下的印象确实糟透了。

后来我发烧，想去医院，但非常难受，不愿意再支撑路途颠簸了，就忐忑的去了“家门口的医院”。这次我的运气特别好，碰到了一位好大夫，准确的找到了我发烧的原因，标本兼治。您知道，我是免疫系统疾病，单纯退烧的效果不好。

三、总结

不得不承认，这篇文章的逻辑不太清晰，尝试着不停留在“针砭时弊”，不使用激烈的语言，努力的弄明白一些问题，我还不太擅长。相较之下，说一句“我国医疗资源需要优化配置”确实容易了很多。

尽管天马行空，但我还是发现了一点以前没注意到的事实，即我们认为医疗资源不足的地方可能存在优秀的医疗资源（好医生）没被发现，他们埋头工作、安心工作，没有考虑和实践“出人头地”、“成名成家”……，却为患者带来了扎实的健康获益和良好的就医体验。

身教胜言传，身边榜样的力量最大。我再次强调，关键是医生为患者的健康带来了什么，不是医生做了什么。医疗卫生服务不能单纯以“量”计算，“质”是关键，医生的生活也该是丰富多彩的。

总之，我希望表达(1)异地就医有其先天缺陷，异地行医亦然，(2)就近就地就医是科学合理的，(3)医生的专业水平成为实现就近就地就医的最终决定环节。

回归人文，回归临床，回归基本功。基本功是一切的基础，医学人文帮助医生具有更全面的行医理念和视野，才能更好的解决临床问题，为患者的健康保驾护航。例如，有新闻报道医生累倒在手术台上，因为一天行多少台手术。那么我们是否可以进一步探讨手术适应证的准确性，患者术后的管理（包括出院率），出院后的康复及随访情况和患者就医全过程的满意度调查……所有这些，又回到了我上次的话题，“医疗卫生服务内涵的纵深”。