城乡特困群众大病医疗救助申请表
沧州市城乡特困群众大病医疗救助申请表
编号：
申请人姓名： 性别： 身份证号： 所患疾病：
户籍所在地： 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（社区） 家庭困难情况： □城乡低保户 □农村五保户 □其它特困对象 是否加入医保： □城镇医保 □新农合医保 □其它商业医保 代办人姓名： 性别： 身份证号： 与申请人关系： 代办人联系电话/手机：
申报日期： 年 月 日
—————————————————————————————————— 沧州市红十字会 电话（传真）：0317-3132693 网址：www.czredcross.org 地址：沧州市浮阳南大道14号 邮编：061001
1
申 报 须 知
1、本救助申请表由沧州市红十字会印制并负责解释；
2、该项目救助范围为具有沧州户籍，患先天性心脏病、白血病、再生障碍性贫血、溶血性贫血、恶性肿瘤、严重先天性躯体及肢体运动障碍矫形、重症肝炎、系统性红斑狼疮、肾病综合症、器官移植、严重烧伤、重度精神病等十二种大病的城乡特困群众；
3、申请人的所有申报资料由申请人或其法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；
4、本救助申请表的递交并不代表已经审批获得救助，申请资料一经递交不予退回；
5、得到沧州市红十字会审批资助的申请人救助款的拨付由沧州市红十字会统一协调负责；
6、对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，沧州市红十字会将不予资助，如已获资助，将依法追索其所获得的全部救助款； 7、 获得救助的申请人有责任和义务为沧州市红十字会提供必要的文字、
照片、影像等资料，配合相关宣传和采访活动，并同意使用申请人照片、影像等资料。
我确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申报规定。
申请人（代办人）签字：
年 月 日
—————————————————————————————————— 沧州市红十字会 电话（传真）：0317-3132693 网址：www.czredcross.org 地址：沧州市浮阳南大道14号 邮编：061001
2
申请登记表
—————————————————————————————————— 沧州市红十字会 电话（传真）：0317-3132693 网址：www.czredcross.org 地址：沧州市浮阳南大道14号 邮编：061001
3
附件一 户籍证明
—————————————————————————————————— 沧州市红十字会 电话（传真）：0317-3132693 网址：www.czredcross.org 地址：沧州市浮阳南大道14号 邮编：061001
4
附件二 家庭贫困证明
—————————————————————————————————— 沧州市红十字会 电话（传真）：0317-3132693 网址：www.czredcross.org 地址：沧州市浮阳南大道14号 邮编：061001
5
附件三 病情诊断
—————————————————————————————————— 沧州市红十字会 电话（传真）：0317-3132693 网址：www.czredcross.org 地址：沧州市浮阳南大道14号 邮编：061001
6
附件四 病情诊断
7
—————————————————————————————————— 沧州市红十字会 电话（传真）：0317-3132693 网址：www.czredcross.org 地址：沧州市浮阳南大道14号 邮编：061001
—————————————————————————————————— 沧州市红十字会 电话（传真）：0317-3132693 网址：www.czredcross.org 地址：沧州市浮阳南大道14号 邮编：061001
8
—————————————————————————————————— 沧州市红十字会 电话（传真）：0317-3132693 网址：www.czredcross.org 地址：沧州市浮阳南大道14号 邮编：061001
9