锁骨下静脉穿刺发生并发症的原因及护理措施

　　摘要：目的：了解危重病人锁骨下静脉穿刺发生并发症的原因及护理措施。 方法：通过对2012年5月-2013年5月198例危重病人留置锁骨下静脉导管，置管后进行观察和护理。 结果：198例中10例发生相关并发症导致提前拔管。 结论：严格无菌操作，精湛的技术，加强日常管理，严格观察病情是避免发生并发症的关键。 　　关键词：锁骨下静脉穿刺 并发症 护理 　　锁骨下静脉穿刺对长期依赖静脉营养、静脉化疗及胃肠道不能进食的病人是一种理想的治疗措施。目前已广泛用于临床，锁骨下静脉较表浅粗大，成人周径可达2.0cm，常处于充盈状态，静脉壁与筋膜附着，管腔不易塌陷，可重复使用，尤其是循环血量不足而静脉穿刺困难时，锁骨下静脉穿刺成功率高。但锁骨下静脉与颈内静脉在相当于胸锁关节及前斜角肌内缘处汇合形成静脉角，此处右侧有淋巴导管且比左侧粗，变异小。左侧有胸导管汇入，穿刺右侧较安全，以免误伤胸导管；锁骨下静脉与颈内静脉汇合处，其后方约5mm便是肺尖，因胸膜顶和肺尖较第一肋软骨高出3cm～4cm，如进针角度过大或潜行过深，均易刺破胸膜和肺组织。所以应掌握进针点及穿刺角度，提高穿刺成功率。我科自2012年5月-2013年5月留置锁骨下静脉导管198例，其中10例发生相关并发症导致提前拔管。 　　1 一般资料 　　10例病人中，男7例，女3例，年龄23-85岁，平均54岁，其中穿刺点感染3例，并发气胸1例，穿刺点出血2例，空气栓塞1例，导管阻塞3例。 　　2 并发症原因及护理措施 　　2.1 感染： 美国疾病控制中心（CDC）定义局部感染为导管入口处红肿、硬结、流脓.面积在2cm以内 [1]。如果穿刺部位有红、肿、热、痛及渗出物或患者不明原因发热、寒战、头痛，恶心，严重时可出现休克，应立即拔除导管，作相应的细菌培养。本组2例穿刺点出现0.8cm×1.0cm红肿，另1例为1.55cm×1.6cm红肿、硬结，而无全身感染症状，经采取局部无菌盐水清洗后用2%碘酊消毒，覆盖抗菌医用敷料，2例于5 d后局部症状完全消失。导管延长使用20 d后拔管。另1例7 d后局部症状完全消失。导管延长使用27d后拔管。局部感染多因操作时消毒不严格和术后管理不当所引起，导管留置时间长短也与感染发生有密切关系，为了防止感染的发生，采取以下护理措施：应严格遵循无菌操作，置管部位应2～3天消毒更换敷料1次，穿刺点覆盖抗菌医用敷料。如发现潮湿应立即更换，正压接头每周更换，输液器、三通接头每天更换，导管留置时间应尽量缩短，拔管后用无菌纱布按压穿刺点，消毒后用无菌纱布包裹3d. 观察患者穿刺部位皮肤有无红肿、压痛、渗血，缝线是否脱落，发现异常及时理；连续输液者每天更换输液器，封管液2h更换1次，注意输液器和输入液体不被污染，如输液器内有絮状物或脱落应立即更换。 　　2.2 气胸： 锁骨下静脉穿刺最常见的并发症之一是气胸，偶可发生张力性气胸或血胸。据文献报道[2]，气胸发生率高达4%一6%，低者为0.5%，本组病例中气胸有1例，占0.5%，是病人在穿刺成功后，主诉胸闷、气急、心慌等症状，立即给予半卧位，加大吸氧流量，立即给予胸片检查，即予胸腔穿刺抽气并置管行胸腔闭式引流。6d后缓解。因此，在穿刺时必须做到：①了解病人体形特征，熟悉解剖位置，具有娴熟穿刺技术；②左侧锁骨下静脉与上腔静脉的夹角呈锐角，穿刺及置管都较困难，再加上左侧胸膜较右侧高，发生气胸的可能性较大。所以，目前主张采用右侧锁骨下静脉穿刺；③穿刺针进入皮下后嘱病人呼气后屏气，以使肺尖下降到最低部位再穿刺并抽回血，避免进针过深、角度过大；④密切观察病人神志、呼吸及胸部体征的变化.预防和及时发现气胸；⑤对有严重肺气肿及胸廓畸形者禁止锁骨下静脉穿刺。 　　2.3 穿刺点出血： 病人因凝血功能减退或反复穿刺，可引起伤口出血。本组发生穿刺点渗血2例。穿刺后立即发生穿刺点渗血1例。分析原因为病人局部反复穿刺引起渗血。立即在穿刺点加压覆盖无菌敷料，经30min后无出现再渗血现象。另1例为术后伤口敷料干净，给予常规用生理盐水100 mL+肝素钠1万 U溶液10 mL分三腔通管及冲洗管后，2h后发现病人伤口有较多新鲜血液渗出，立即给予换药并用砂袋压迫止血，停用肝素抗凝，改用生理盐水，处理后病人没再发生出血现象。因此，对穿刺后的病人，应密切观察伤口敷料情况；对用肝素抗凝的病人，应正确掌握肝素溶液的浓度、剂量：体表面积较小或凝血功能差的病人，肝素抗凝应减量或改用生理盐水。 　　2.4 空气栓塞：心脏在舒张时和胸腔配合至心脏和胸腔压力低于外界大气压而形成负压状态，外界空气易进入胸腔和心脏而形成。一旦空气进入，很快通过上腔静脉进入右心室，导致空气栓塞，危及生命。空气栓塞一方面是在穿刺置管过程中引起，另一方面是由于液体输空未及时发现造成。因此，护理人员接输液器前要检查有无连接不紧，漏气等，衔接时一定要排尽空气，保持静滴通畅，防止导管折曲而使导管堵塞。如果出现空气栓塞，立即采取左侧卧位和头低足高位置，此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入。同时利用右心房进入右心室的血液与空气充分混合，逐渐消散吸收。 　　2.5 导管阻塞： 本组发生导管阻塞2例，均为部分阻塞。由于长时间输入高浓度液体，导管扭曲打折，封通管方法不当或不及时，静脉压力过高导致血液返流至导管造成阻塞。因此，为防止导管阻塞，我们应认真执行：①在输注酸性、碱性药物之间，刺激性及粘附性强的药物前后应用生理盐水冲管；②先输乳剂后输非乳剂；③使用三通时应熟悉操作，以免引起血液回流导致导管阻塞 ； ④避免在导管进行抽血；⑤当病人出现咳嗽、咯痰时，应密切观察并保持导管通畅，输液不畅时，注意观察导管是否打折、受压、弯曲或位置不适合，采取相应治疗和护理措施，保持导管通畅；⑤暂停输液时需封管，主要用肝素盐水，运用脉冲式的方法封通管。方法：肝素稀释液为每毫升生理盐水含肝素100U，脉冲式边推边退冲洗导管，保证软管里全部都是封管液，而不是血液，然后夹住导管。 　　3 小结 　　锁骨下静脉穿刺置管不同于一般的静脉穿刺，它风险大，技术要求高，并发症多.如能及时发现，并根据其发生原因及时处理，一般均可解除。但应以预防为主，才能有效减少或避免并发症的发生，减轻病人的痛苦，使导管达到预期的保留时间。因此，在操作前要对病人的病情，穿刺部位以及环境进行充分的评估，如穿刺部位皮肤是否完好、凝血功能情况、皮肤有无出血点、瘀斑等，并根据评估的条件进行积极预防，在操作过程中应严格无菌操作，预防感染，在操作后，应加强巡视液体，保持导管通畅，防止血栓形成。医务人员应具备娴熟的穿刺技术，避免技术失误造成的并发症。总之，在锁骨下静脉穿刺置管前做好充分的评估，可提高操作中的穿刺成功率。降低各种并发症，有效保障置管质量、延长置管时间。 　　4 参考文献 　　[1]赵娟娜.超早期微创治疗高血压脑出血患者的术后护理[J].护理与康复，2004，3（3）：172—173. 　　[2]何庆忠，唐盾，梁丽，等.深静脉插管留置102例[J].中华内科杂志，1991，30（1）：53. 　　[3]王利端，王涛，张学娥.中心静脉置管发展现状[J].现代护理，2003，9（1）：23.