2型糖尿病血糖控制的意义及实践

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胞功能是决定正常糖耐量人群糖代谢的指标。

胰岛素的早期分泌在血糖的调节过程中起重要作用。血糖升高时肌肉和脂肪组织通过血流将信号传递至大脑，大脑调节胰腺分泌胰岛素，抑制肝脏输出葡萄糖，抑制脂肪代谢，同时增加肌肉对葡萄糖的利用。如果胰岛Ｂ细胞功能减退，早期胰岛素分泌障碍，就会使肝脏输出葡萄糖增多，周围组织对葡萄糖的利用减少，出现血糖水平增高。早期胰岛素分泌障碍在２型糖尿病发生前很长一段时间就已出现。因此要预防糖尿病的发生必须注意这个问题。只有对胰腺Ｂ细胞功能损害进行预防，才能有效预防糖尿病的发生。

（收稿１３期：２００３—０４一１６）

＞ＩＧＴ人群＞正常人群（图２），其中，种族间具有一定差异，如：亚裔美国人胰岛素敏感性较高，非裔美国人较低；胰岛素反应指数：糖尿病人群＜ＩＧＴ人群＜正常人群（图３），由图３中也可见亚裔美国人胰岛素敏感性较高，而非裔美国人较低；口细胞功能减退：糖尿病人群＞ＩＧＴ人群＞正常人群（图４），其中，非裔美国人口细胞功能较高。将糖耐量正常人群分为两组，一组糖耐量相对较好，一组相对较差，两组ＨＯＭＡ指数无明显差异，而Ｂ细胞功能在糖耐量相对较差的病人中已出现下降（Ｐ＝００００１）（图５）。ＩＧＴ伴空腹血糖异常的人群胰岛素敏感指数明显高于纯ＩＧＴ者（Ｐ＜０．００１），而且８细胞功能明显低于纯ＩＧＴ者（Ｐ＜０．００１）（图６）。提示胰岛素敏感指数和ｐ细胞功能是决定ＩＧＴ者糖代谢的指标，而口细

２型糖尿病血糖控制的意义及实践

潘长玉

（解放军总医院内分泌科，北京１００８５３）

中圈分类号：１１５８７．１０Ｓ

文献标识鸸：Ａ

文章编号：１００３—５４３５（２００３）０４—０２２８—０３

１血糖控制与糖尿病并发症

在糖尿病治疗学上存在很大争议，争议的焦点为血糖控制与糖尿病并发症的关系。自上世纪２０年代初胰岛素问世后，人们认为糖尿病的治疗问题已彻底解决。然而，４０—５０年代经胰岛素治疗的患者２０一３０年后出现多种糖尿病并发症，这些并发症的出现，影响了患者的生活质量以及卫生资源的消耗。因此，防治糖尿病心血管、肾脏、神经和视网膜等并发症被提上议事日程。但对加强血糖控制能否降低糖尿病并发症发生率这个问题上存在很大争议。哈佛学派认为严格控制血糖能预防并发症，而耶鲁学派认为血糖控制与并发症无关，他们认为并发症的发生是由遗传因素决定的，血糖控制可以缓解急性并发症，但对慢性并发症没有根本好处。由于两大学派都具有权威性，因而双方皆同意需进行前瞻性研究以澄清这一问题。

美国大学组糖尿病计划（ＵＧＤＰ）是美国１２所著名大学进行的多中心、长程、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验。研究目的旨在澄清“严格”控制或“较松”控制血糖对糖尿病并发症的影响，在上个世

纪７０年代被认为是有史以来最具里程碑性质的研究。试验结果出乎意料：甲苯磺丁脲组因心血管猝死率较高，提前终止了研究；苯乙双胍组晚１８个月开始，亦因心血管不良反应较安慰剂组高而提前终止；而安慰剂、固定胰岛素、按需胰岛素３组相比，并发症发生率无明显差异。根据这一分析结果，ＵＧＤＰ未能证实较好的血糖控制可预防或延缓并发症的发生。对结果的回顾性分析发现，该研究分组不均衡，可比性较差。后来不按随机分组而按血糖控制程度分组再次分析，结果都提示血糖控制差者并发症及心血管死亡率皆较高。因此，对ＵＧＤＰ研究从试验设计到结果都存在争议。

此后又进行了很多研究，最著名的是糖尿病控制及并发症（ＤＣＣＴ）的研究，结果证实良好的血糖控制可以减少ｌ型糖尿病患者的并发症。但是这些患者多为年轻的１型糖尿病患者，大血管病变少，主要是微血管病变。以后继续随访这两组患者，６年后发现原常规组颈动脉内膜中层厚度（ＩＭＴ）‘增加１０％，而原强化组仅增加７．６％，说明早期经过强化治疗后的患者即使终止试验后自身血糖控制不佳，

万方数据　

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但并发症仍然少，证实了良好血糖控制也可以减少ｌ型糖尿病患者的大血管并发症。

为证实２型糖尿病血糖控制对并发症的影响，进行了著名的英国前瞻性糖尿病研究（ＵＫＰＤＳ）。但初期的分析却不能令人满意，因为结果显示血糖控制对大血管并发症的影响并没有达到统计学意义。随后进行了ＵＫＰＤＳ血糖与并发症观察性研究，目的是了解不同层次血糖控制与并发症的关系，明确微血管病变及心血管病变出现是否有阈值。该研究纳

入３６４２例患者作事件相对危险性分析。结果表

明，２型糖尿病患者并发症的危险性与患者的高血糖明显相关。与糖化血红蛋白Ａ１ｃ（ＨｂＡｌｃ）正常者（＜６％）相比，ＨｂＡｌｃ越高、血糖越高则心肌梗死和心血管终点事件发生率越高，并且不存在明显的发生并发症的血糖阈值，如图１所示。提示降低血糖可降低并发症发生率。该研究还证实，微血管病变与血糖升高的关系更为密切，大血管病变与血糖升高也有关，但还有其他致病因素（如高血压）。

平均ＨｂＡｌｃ浓度（％）

圈１ＵＫＰＤＳ血糖水平与发生微血管殛大血管并发症

的美系

以上证据表明，积极控制２型糖尿病患者的血糖，对降低并发症的发生率具有很重要的意义。

２

２型糖尿病的药物冶疗

降低２型糖尿病血糖的药物主要有以下几类：①增加胰岛素可用性的药物：磺脲类、格列奈类

和胰岛素。

②延缓葡萄糖吸收的药物（＊糖苷酶抑制剂）。③减少肝糖输出的药物（双胍类）。④胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）。

磺脲类药物的优势在于具有５０年的临床用药经验，疗效好，在联合用药方面也非常有效，保护微血管的效果肯定，并且价廉。格列吡嗪控释剂（瑞易宁）每日服药一次，依从性好，且不增加体重，低血糖

万　

方数据２２９

发生率低，可以单用，也可与噻唑烷二酮类、二甲双胍、胰岛素等其他降糖药联用。

短效促胰岛素分泌剂可恢复早期分泌相，起效迅速，作用时间短，进餐用药，餐后血糖控制佳，很少发生低血糖和增加体重，轻度肾功能不全时也可酌情应用。目前对该药尚缺乏临床经验，其价格较贵，且需多次给药。

二甲双胍主要作用机制是增加肝脏对胰岛素的敏感性，减少肝糖的产生，对该药的临床经验较多。二甲双胍可减轻体重，为肥胖病人首选，且对微血管和大血管病变疗效肯定。可单用，也可与其他类型口服药或胰岛素联合用药。常见副作用为胃肠道不

良反应。

噻唑烷二酮类主要增加肌肉组织对胰岛素的敏感性，减少游离脂肪酸的释放，对胰岛素抵抗较明显的病人疗效显著，可用于有肾脏疾病者，可能有心血管方面的益处和保护ｐ细胞、减少ｐ细胞凋亡的作用。每日给药一次即可。价格较贵，部分患者可有外周的脂肪分布增加，表现有轻度体重增加和下肢水肿，对有心功能代偿Ⅲ级的患者，宜慎用以免引起

心力衰竭。

３血糖控制的要求

对我国４０多家医院２ｏｏｏ多名病人的调查表明，磺脲类和双胍类是我国目前应用最多的降糖药。

医生应根据病人的病情和经济状况，合理选择药物。

糖尿病控制的要求包括符合生理需要保护胰岛口细胞功能；防治血管并发病，治疗多重危险因素；使社会、心理、经济负担减低；给药方便（一日１次）；

注意联合用药（２—３种为宜）。在上述要求中，血糖达标是最基本的。我国的血糖控制状况不理想，按美国糖尿病协会（ＡＤＡ）、欧洲和亚洲的标准，空腹血糖未达标的分别占７４％、８３％、８２％，ＨｂＡｌｃ未达标的分别占６０％、７２％、８４％。但是降低ＨｂＡｌｃ会引起低血糖的发生率升高，因此在血糖达标的同时防止低血糖也是很重要的。

２００３年ＡＤＡ指南强调了血糖监测对糖尿病治疗的重要性。发现血糖监测与血糖控制之间有明显的关系，血糖监测次数多的病人血糖控制好。２型糖尿病患者自我血糖监测的要求包括：根据治疗方式、病情及生活方式的变化和低血糖反应史进行有规律的血糖监测；运动或特殊进食时宜酌情随时进行监测。

４小结

２型糖尿病治疗是一个长期过程（可达数十

２３０

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效果差时，宜联合用药。加强血糖监测以求达标，并严防低血糖发生。

（收稿日期：２００３—０４—１６）

年），应尽可能防止胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷恶化，尽可能防止或延缓慢性并发症发生。长期、良好的血糖控制为治疗的基础。生话方式（饮食、运动）改进为最基本治疗。合理选用口服降糖药，单一药物

磺脲类药物受体及其临床意义

杨文英

（中日友好医院内分泌科，北京１０００２９）

中圈分类号：Ｒ５８７．１０５

文献标识码：Ａ

文章编号：１００３—５４３５｛２００３）０４—０２３０—０３

１磺脲类药物（ＳＵ）及其受体的历史回顾

自１９４２年在治疗伤寒症过程中发现磺酰脲的降糖作用后，１９５４年ｓｕ作为口服降糖药问世，以后新品种、新剂型陆续出现。直到１９８４年，利用膜片钳夹技术确定了ｓｕ的作用部位，证实磺脲类可以阻断胰岛Ｂ细胞膜的ＡＴＰ敏感性钾离子通道（Ｋ。）。Ｋ．。的特点是受细胞内ＡＴＰ水平调节，可被细胞外ｓｕ阻断；还可被细胞外激活剂如二氮嗪激活。１９８９年利用同位素标记技术证实了Ｂ细胞膜的磺脲类受体（ＳＵＲ）。１９９５年发现人心肌，心血管平滑肌细胞上也有ｓｕ的受体（ＳＵＲ２Ａ，２Ｂ）。１９９７—２０００年建立了基因敲除ＳＵＲＩ、Ｋｉｔ６．ｘ的动物模型。

２

电生理特性以及对ＡＴＰ、ｓｕ及ＫＣＯ的反应性均存在差别。ＳＵＲ的类型决定了Ｋ。对ＡＴＰ、ＳＵ及ＫＣＯ的敏感性。ＳＵＲＩ／Ｋｉｒ６．２对ｓｕ具有高度亲和力，主要分布在胰腺Ｂ细胞和大脑，也存在于心肌和骨胳肌。ＳＵＲ２／Ｋｉｒ６．２对ｓｕ具有较低度的亲和力，其中ＳＵＲ２Ａ／Ｋｉｒ６．２主要分布在心肌、大脑和骨胳肌，ＳＵＢ２Ｂ／Ｋｉｒ６．２则构成血管平滑肌的Ｋ。口，在大脑也有较多分布。

Ｋ。。的生理作用如表１所示，包括调节胰岛素的分泌、参与心肌动作电位的复极过程、维持血管的紧张度、调节大脑某些神经递质的释放，如激活Ｋ。可抑制神经元释放生长激素和７．氨基丁酸（ＧＡＢＡ）。当空腹血糖在正常范围时，胰岛Ｂ细胞的ＡＴＰ／ＡＤＰ比例下降，Ｋ。开放，钾离子外流，细胞膜超极化，减少胰岛素分泌。ｓｕ可阻断Ｋ。，诱导胰岛素分泌。

裹１

Ｋ＾＂通道的生理作用

Ｋ。ＴＰ的分布、结构、类型和生理作用

分子生物学检测发现Ｋ。。广泛存在于多种组织

细胞的细胞膜上，包括可兴奋细胞如胰腺８细胞、神经元、心肌细胞、骨骼肌细胞、平滑肌细胞、腺垂体等，以及非兴奋细胞如肾上皮细胞、卵泡细胞等。

Ｋ．。由ＳＵＲｘ和Ｋｉｒ６．ｘ按１：ｌ构成四聚体的功能单位，即（ＳＵＲｘ／Ｋｉｒ６．Ｘ）×４。ＳＵＲ属于ＡＴＰ结合盒（ＡＢＣ）超家族戚员，具有两个核苷酸的结合折叠区（ＮＢＦｓ）。ＳＵＲ感受细胞内ＡＴＰ／ＡＤＰ浓度的变化，细胞内ＡＴ９浓度升高时，Ｋ。关田；ＡＴＰ浓度降低时，Ｋ＾ＴＰ开放ｏＳＵＲ上有ＳＵ、ＡＴＰ、ＭｇＡＤＰ（ＮＤＰ）、钾离子通道开放剂（Ｋｃｏ）和其他胰岛素促分泌剂（如列奈类）的结合位点。ＳＵＲ基因包括３９个外显子，平均

长１２４ｂｐ（３３—２４３ｂｐ），编码１５８１个氨基酸。ＳＵＲ

存在部位基础状态刺激状态作用

Ｇ脚ｓ

Ｇ

Ｊ，ＦｒｙｅｒＲ

Ｍ

Ｃｉ咒Ｒ既．１９９９．８４：９７３．９７９Ｂ，ＲｅｉｍｅｒＫＡ

Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ．１９８６，７４：１１２４・１１３６

ＭｕｒｒｙＣＥ，ＪｅｎｎｉｎｇｓＲＯ’ＲｏｕｒｋｅＢ

分ＳＵＲｌ、ＳＵＲ２两个亚型，按羧基端最后４８个氨基酸的差异再将ｓｕＲ２分为ＳＵＲ２Ａ和ＳＵＲ２Ｂ。

Ｋ。至少包括３种类型，分别为：ＳＵＲＩ／Ｋｉｒ６．２、ｓＵＲ２ＭＫｉｒ６．２和ＳＵＲ２Ｂ／Ｋｉｒ６．２。它们的组织分布、

Ｃｉ咒Ｒｅｓ，２０００，８７：８４５—８５５

３

ＳＵ与心血管事件殛死亡的关系

分布于心肌和血管平滑肌的Ｋ。开放的病理生

万方数据　

2型糖尿病血糖控制的意义及实践

作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：被引用次数：

潘长玉

解放军总医院内分泌科,北京,100853

国外医学(内分泌学分册)

FOREIGN MEDICAL SCIENCES(SECTION OF ENDOCRINOLOGY)2003,23(4)26次

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