7-银川市2010年肿瘤随访登记管理工作考核报告

银川市2010年肿瘤随访登记管理工作考核报告

2010年国家将我市新增为肿瘤发病登记项目点，在兴庆区、西夏区和金凤区开展肿瘤随访登记报告工作，为顺利开展此项工作，进一步加强和规范全市各级各类医疗卫生机构肿瘤随访登记报告管理工作，掌握和了解银川市肿瘤病例报告管理工作及报告质量，加强肿瘤病例报告的及时性、准确性，根据《国家肿瘤随访登记技术方案》、《宁夏肿瘤随访登记项目实施方案》和《银川市肿瘤登记随访项目实施方案》的具体要求，我中心于2010年9月27日-9月30日和2010年12月初对银川市兴庆区、西夏区和金凤区各级医疗机构2010年肿瘤登记随访报告管理工作进行调查。现将银川市医疗卫生机构2010年度恶性肿瘤管理工作检查情况报告如下：

一、 检查内容及方法

（一）检查内容：

根据《银川市肿瘤登记随访项目实施方案》，对所抽查医院进行检查，检查内容包括：肿瘤登记报告管理组织及管理制度，临床医生对肿瘤登记报告知识的了解情况，门诊、住院部肿瘤病例登记报告情况，保健科工作情况，肿瘤病例报告卡填写完整程度、准确程度等。

（二）检查方法：

1、抽检单位：本次检查以兴庆区、西夏区和金凤区所有乡镇以上医疗卫生机构作为被抽样调查单位，根据各级各类医疗机构分布情况，抽取了5所县级以上医院、1所乡镇卫生院和1所民营医院，共7所医院。

3、抽检资料：对县级以上综合医院抽查3月份和7月份的门、

急诊（抢救记录）、出入院登记等资料；乡镇卫生院和民营医院检查1月份～7月份所有急诊（抢救记录）、出入院登记等资料进行检查。

二、检查结果

1、肿瘤病例漏报情况：

从3个县区的7所医疗卫生机构抽查急诊登记、住院登记病例27497例，查出肿瘤病例167例，漏报55例、漏报率为32.93%,漏报率较高。其中从3个县区（市）的4所县级以上医院，抽查2010年门、急诊登记（抢救记录）、出入院登记病例14750例，共查出肿瘤病例160例，漏报52例，漏报率为32.50%，肿瘤病例报告率为67.50%。月牙湖乡卫生院2010年1月份～7月份无本院内肿瘤病例(见附表1)。

2、登记的肿瘤病例登记报告情况：

各医院肿瘤新发、死亡病例报告卡与肿瘤新发、死亡病例登记册信息一致率97.87%（46／47）。(见附表3)。

3、肿瘤病例报告完整、准确率和符合率：

本次在各抽查的医疗机构随机抽取肿瘤新发、死亡病例报告卡共47张，完整率为91.49%、准确率为76.60%。其中县级以上医疗机构死亡报告完整率95.00%（38／40）、准确率为80.00%（32／40）；肿瘤新发、死亡病例报告卡与肿瘤新发、死亡病例登记册信息符合率97.87%（46／47）。(见附表3)。

抽查的肿瘤新发、死亡病例报告卡均准确的医疗机构仅有银川市第二人民医院，抽查的其他医疗机构均存在着肿瘤新发、死亡病例报告卡填报不完整、不准确的现象。

肿瘤新发、死亡病例报告卡与肿瘤新发、死亡病例登记册信息均符合的医疗机构有：自治区中医研究医院、银川市第二人民医院、银川市第三人民医院和国龙医院，绝大多数医疗机构肿瘤新发、死亡病

例报告卡的填写完整性以及与肿瘤病例登记册信息一致性均较高。（见附表3）。

三、存在问题

（一）个别医院不重视恶性肿瘤病例登记报告管理工作，管理组织及管理制度不健全、落实不到位

银川市三区各医疗机构的肿瘤随访登记报告管理工作于2010年5月29日启动，大多数医院都成立了相应的领导组织机构，但仍有个别医院不够重视此项工作，如自治区人民医院至今仍未开展肿瘤随访登记报告工作。

本次检查的7所医院中，个别医院未成立恶性肿瘤病例登记报告管理组织机构；有的医院死亡病例报告管理制度不完善，未制定恶性肿瘤病例报告、管理等相应的专项工作制度或不完整，如恶性肿瘤病例报告登记、恶性肿瘤病例报告管理、编码制度、自查与奖惩制度、肿瘤新发病例、死亡病例报告卡填写要求及培训等制度不健全（如月牙湖乡卫生院）；有些医院各项制度健全但未能按照制度要求认真落实各项工作制度，未明确负责该项工作的人员及其职责，也未能认真履行其工作职责，不能及时发现报告中存在的不及时报告、漏报、漏登及报告不准确的现象。

(二)肿瘤病例存在漏报、漏登现象

本次检查发现有的医院临床医生对所有的肿瘤病例不能及时、完全进行登记、报告，使急诊、住院登记出现死亡病例漏报、漏登现象；同时也未能真正开展自查工作，自查工作流于形式，未能反映出存在的问题，不能发现工作中恶性肿瘤病例漏报、漏登现象，多数医院的自查记录只是为了应付上级部门的检查。

(五)、医院对恶性肿瘤病例登记报告知识培训不到位

部分医院未能按照要求开展对临床医生全面系统的肿瘤病例登记报告知识的培训工作，且存在培训记录简单、无培训计划、内容、小结和培训影像资料等、存在应付检查等现象，由于培训未能发挥作用，临床医生不能熟练掌握恶性肿瘤病例报告相关知识和要求，恶性肿瘤新发病例、死亡病例报告卡填写不规范、报告不及时等现象。

四、建议

（一）各级医疗机构完善制度、健全组织、明确职责，尽快开展肿瘤病例登记报告工作

三区各级医疗机构应尽快建立和完善恶性肿瘤病例登记报告管理制度及相关工作制度；建立组织机构，明确工作职责，保证该项工作顺利进行。医院应每月认真开展肿瘤病例报告管理的自查工作，查找工作中存在的问题和不足，及时整改，进行适当奖励、处罚，使肿瘤病例报告管理工作落到实处，并作为科室及个人常规工作考核的依据，以提高医院、科室和临床医生肿瘤病例登记报告意识和责任。自治区人民医院立即开展肿瘤随访登记报告工作。

（二）加强肿瘤病例报告知识的培训学习，提高肿瘤病例登记报告质量

各医院应每年至少进行一次肿瘤病例报告知识的全员培训工作，尤其是要加强对临床医生肿瘤病例登记报告知识的培训学习，重点应培训如何正确规范填写肿瘤新发病例、死亡病例报告卡，从而提高医院肿瘤新发病例、死亡病例报告卡填写的准确性，死亡报告的及时性、准确性，全面提高肿瘤病例登记报告质量。

（三）规范急诊、住院登记，做好肿瘤病例随访登记、报告工作 按照要求建立规范的急诊、住院登记及肿瘤新发和死亡病例登记册，并做好急诊、住院登记及肿瘤病例登记报告工作，要求登记内容

完整、准确，杜绝肿瘤病例的漏登、漏报。

(四)三区疾控机构加强对辖区各级医疗机构的督导和技术指导，进一步规范肿瘤随访登记报告管理工作

三区肿瘤登记点应切实加强对辖区医疗机构肿瘤病例登记报告工作的督导和培训力度，在每次督导中要能发现问题、现场指导，提出切实可行的整改措施，进一步提高辖区医疗机构肿瘤病例登记报告管理工作质量。

银川市疾病预防控制中心

2011年1月18日

银川市2010年肿瘤病例漏报汇总分析（表1）

医疗机构 查出病例 漏报数 漏报率%

银川市第一人民医院 银川市第三人民医院 银川市国龙医院 兴庆区月牙湖乡卫生院 自治区中医研究院 自治区人民医院 银川市第二人民医院

合计 42 29 7 0 25 - 64 167 16 17 3 0 17 - 2 55 14.28 58.62 42.86 0 68.00 - 3.13 32.93

银川市2010年肿瘤病例登记和门、急诊科、住院部报卡情况汇总（表2） 医疗机构 银川市第一人民医院 银川市第三人民医院 银川市国龙医院 兴庆区月牙湖乡卫生院 自治区中医研究院 自治区人民医院 银川市第二人民医院

合 计

急诊、住院登记肿瘤病例数

42 29 7 0 25 - 64 167

肿瘤病例报卡数

26 12 4 0 8 0 62 112

报告率% 73.81 41.38 57.14 0 32.00 0 96.88 67.07

银川市2010年肿瘤病例漏报汇总分析（表3）

医院名称 抽取卡片数 银川市第一人民医院 10 银川市第三人民医院 10 银川市国龙医院 7 兴庆区月牙湖乡卫生院 0 自治区中医研究院 10 自治区人民医院 - 银川市第二人民医院 10

合计 47

完整性

完整数 完整率（%） 9 90 10 100 5 71.43 0 - 9 90 - - 10 100 43 91.49 准确性

准确数 完整率（%） 8 80 9 90 4 57.14 0 - 5 50 - - 10 100 36 76.60 一致性

一致数 一致率（%） 9 90 10 100 7 100 0 - 10 100 - - 10 100 46 97.87