2013年慢性病项目管理工作制度
2013年慢性病项目管理工作制度与流程
一、高血压患者社区健康管理服务
（1）高血压筛查和行为干预
门诊：
①对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到我院就诊时为其测量血压，并做好记录。
②对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
体检：
对体检中发现的已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。体检发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。
（2）高血压患者社区健康管理
①建立健康档案：对明确诊断的高血压患者按照规定要求建立健康档案。
②随访干预：将高血压患者纳入规范管理，建立随访登记表每年至少面对面随访4次，监测血压变化。
（3）健康检查：在高血压患者知情选择的情况下，每年
为患者进行1次健康检查。可预约患者到我院健康检查，对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。
二、2型糖尿病患者社区健康管理服务
（1）2型糖尿病筛查和行为干预
①对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到我院就诊时指导其进行血糖筛查，并做好记录。
②对发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，指导其每年至少测量1次空腹血糖，并进行生活方式指导和行为干预，督促其进行自我保健管理。
（2）２型糖尿病患者社区健康管理
①建立健康档案：对明确诊断的２型糖尿病患者按照规定要求建立健康档案。
②随访干预：将２型糖尿病患者纳入规范管理，每年至少面对面随访4次，随访完成后应完整填写随访登记本，监测血糖和血压变化。
（3）健康检查：在糖尿病患者知情选择的情况下，每年为患者进行1次健康检查。
三、慢性病防治项目信息管理
1、服务对象
辖区诊断明确的高血压、2型糖尿病患者。
2、服务内容
按要求设立和填写高血压、2型糖尿病管理工作基本台
帐、表卡，整理上报有关高血压、2型糖尿病信息报表。
四、慢性病防治项目健康教育
1、服务对象
辖区常住居民。
2、服务内容
（1）全人群和高危人群的健康教育，在社区内利用讲座、宣传栏和宣传资料以及高血压日、糖尿病日等开展多种形式的群体慢性病预防健康教育，并将健康教育结合在日常的诊疗工作中。其中讲座和宣传栏至少各1次。
（2）对患者的有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。