异常子宫出血的病理诊断应注意哪些问题?

2016年6月2-5日在复旦大学附属妇产科医院举办的子宫内膜异常增生和子宫内膜癌——从临床到病理学习班上，来自复旦大学附属妇产科医院的王丽教授进行了《异常子宫出血的病理诊断》的报告，详细讲述了异常子宫出血的病理诊断方法，小编将其进行整理，希望能帮助您在临床工作中作出更准确的诊断。

编辑：d小编

来源：医学界妇产科频道

FIGO的异常子宫出血（AUB病因分类系统（PALM-COEIN）

子宫内膜息肉所致AUB(AUB-P)

子宫腺肌病所致AUB(AUB-A)

子宫平滑肌所致AUB(AUB-L)

子宫内膜恶性病变和不典型增生所致AUB(AUB-M)

全身凝血相关疾病所致AUB(AUB-C)

排卵功能障碍相关的AUB(AUB-O)

子宫内膜局部异常所致AUB(AUB-E)

医源性AUB(AUB-I)

未分类AUB(AUB-N)

子宫内膜的组织学特点

子宫内膜具有周期性变化、明显的年龄变化、很强的再生能力，对性激素有特殊的敏感性。

临床信息对子宫内膜病理诊断的重要性：患者年龄、出血类型、月经史、妊娠史、停经（绝经）时间、用药史（激素类、中药等）都对子宫内膜的病理诊断有重要意义，这其中临床医生最应注意的是月经、妊娠史和内分泌用药史。

绝经后子宫出血的病理改变

对于绝经后出血，最常见病理表现仍是子宫内膜萎缩。

在对绝经后出血的患者的研究中发现，仅有7%的患者患有子宫内膜癌，15%患有各种类型的子宫内膜增生，56%为子宫内膜萎缩在绝经后期影像学检查提示子宫内膜增厚的患者。

活检内膜病理常为少量子宫内膜萎缩性改变，多数是囊性萎缩的子宫内膜刮碎所致。

病理常描述为：少量破碎的子宫内膜腺体/少量的子宫内膜腺体，至少提示无恶性病变。

绝经后子宫出血原因

◆ 在绝经后头几年（

◆ 卵巢会有少量雌激素分泌，雌激素积累后子宫内膜增生，增生过长；

◆ 偶尔出血排卵，子宫内膜会呈分泌改变；

◆ 绝经多年后内膜活检如出现上述病变，除外服用外源性药物以外，需检查是否有功能性卵巢肿瘤，非功能性肿瘤的间质可能分泌雌激素，卵巢肿瘤黄素化可分泌孕激素，可使内膜呈现分泌性改变；

◆ 在绝经后期出血的患者，活检内镜病理常显示为子宫内膜萎缩性改变；

◆ 其出血原因可能为：血管病变，如动脉硬化；子宫内膜炎等。

子宫内膜息肉

AUB的病因中21%~39%为子宫内膜息肉所致，子宫内膜息肉的病人70%~90%有异常子宫出血。

子宫内膜息肉形成原因多认为由于雌激素过多，导致基底层子宫内膜局限性增生所致。常发生于绝经后妇女，激素替代者子宫内膜息肉患病率升高，乳腺癌用他莫普芬治疗的患者易发生子宫内膜息肉。

子宫内膜息肉的诊断条件

定义：子宫内膜表面良性结节状突起，由子宫内膜腺体和具有至少灶性纤维化的间质及厚壁血管组成。

诊断条件：

◆ 赘生物表面被覆腺上皮（完整息肉的可见三面被覆上皮）；

◆ 息肉内腺体与周围内膜相比对激素反应较差；

◆ 腹腔不规则，囊性扩张，轻度排列拥挤；

◆ 纤维化的间质；

◆ 见成簇的厚壁血管（老年好诊断）。

子宫内膜息肉的变异

子宫内膜息肉上腺体常有扩张，不应诊断单纯性增生。

◆ 子宫内膜息肉可伴复杂性增生/不典型增生/腺癌（内膜样，浆液样，透明细胞型），需检查蒂部和周围内膜情况。50%的病人病变累及非息肉的周围子宫内膜。

◆ 息肉上腺上皮可伴黏液化生/黏液乳头状增生/复杂性黏液乳头状增生/鳞化/纤毛细胞化生（其中黏液化生最易误判）

◆ 间质细胞增生（诊断最易出问题）/性索样分化/间质细胞核异型/含有平滑肌分化（腺肌瘤样息肉）

子宫内膜息肉的鉴别诊断

子宫内膜息肉需要和以下几种情况区分：增殖或分泌期的子宫内膜、子宫下段内膜/基底层子宫内膜、子宫内膜炎症、宫颈息肉、子宫粘膜下平滑肌瘤、腺肌瘤，非典型息肉状腺肌纤维瘤、腺纤维瘤，腺肉瘤。其中，与子宫下段内膜/基底层子宫内膜、子宫内膜炎症不易区分。

分泌期或增生子宫内膜，水肿的子宫内膜成息肉样突向宫腔：

1.影像学常提示宫腔占位。

2.宫腔镜下看到宫腔内有息肉样组织。

3.病理切片中看到内膜组织三面包绕腺上皮，但是无子宫内膜息肉应有的纤维化间质和厚壁血管需结合月经周期判断，可建议下次月经净后复查。不建议使用描述性术语：子宫内膜呈增殖性反应伴息肉形成。

腺肉瘤：属于恶性上皮-间叶混合性肿瘤（良性上皮+恶性间质组成）。特点为：增生的间质围绕裂隙状腺体周围，形成袖套状结构。

排卵功能障碍所致异常出血（AUB-O）

主要分为雌激素水平异常和孕激素水平异常两种情况：

雌激素水平异常：低雌激素影响、高雌激素影响。

孕激素水平异常：黄体发育不良（不健）、黄体萎缩不全。

排卵障碍所致异常出血（AUB-O）无排卵性子宫内膜

子宫内膜增生紊乱

子宫内膜不规则增生（inregular proliferation）：子宫内膜轻度增生过长/子宫内膜增生反应伴囊性腺体扩张。

组织学特点：局灶性病变，腺体/间质比例1:1

腺体：少量腺体扩张，轻度腺体僵硬，分枝，出芽局部腺体密集，腺上皮假复层，核分裂相多少不等

下一周期排卵后随着子宫内膜脱落可是的增生紊乱的内膜恢复正常可不必治疗

子宫内膜增生过长

子宫内膜增生症

WHO2003WHO2014

无非典型的单纯性增生子宫内膜增生（过长）

无非典型的复杂性增生

单纯性增生伴不典型

复杂性增生伴不典型子宫内膜不典型增生

与增殖期子宫内膜和增生紊乱相比，子宫内膜增生症（增生过长）

A.出现更明显的腺体增生，腺体/间质比例增高

B.腺体大小形态更加不规则

C.腺上皮层次更多（假复层，复层）

D.病变范围往往更广泛，但也可能是局灶性的

子宫内膜单纯性增生（过长）

组织学特点：刮取的内膜量较多病变呈弥漫性。

腺体：大量扩张成不规则腺腔，腺体/间质比例>1:1，腺体大小形态不同，较多囊性扩张的腺腔。

轻度的局部腺体密度，腺体分枝，内折，出芽。

腺上皮：层次增加，呈假复层，可见纤毛细胞。

血管：  表浅小静脉显著，螺旋小动脉不明显。

增生紊乱&单纯性增生

紊乱增生的子宫内膜和单纯性增生是疾病发展的一个连续过程，二者间无明确的分界。

二者多是代表子宫内膜对非对抗性雌激素的一种反应，单纯性增生常有更多的腺体扩张，腺体出芽、分枝，腺体/间质比例增大，不同观察者间诊断不一致性会较明显。

子宫内膜复杂性增生

组织学特点：病变范围局灶性/弥漫性：腺体间质比例明显增大3:1。

腺体结构：大小形态显著不同，排列明显密集，拥挤，呈背靠背结构，出芽，乳头状，内折，外突，复杂的成角。

腺上皮：上皮增生呈假复层或复层，纤毛细胞化生、桑葚样化生常见，无核异型，核分裂相常见。

无排卵性出血的子宫内膜改变

A排卵性月经：子宫内膜剥脱是发生于分泌性子宫内膜背景之上的，内膜的崩解是弥漫性的（上2/3内膜剥脱），急性出血。

病理描述：流血期（月经期）子宫内膜呈分泌性改变。

B无排卵性月经：子宫内膜在非分泌性基础上的，是局灶性的（上1/3内膜剥脱）；即完整的增生子宫内膜片段与崩解的内膜片段混合在一起其出血是慢性的，可见含铁血黄素细胞，血管内纤维素性血栓是其特征。

病理描述：子宫内膜呈增生性改变伴间质崩解，腺体塌陷流血期子宫内膜呈增生性改变。请检时需检查未崩解区的子宫内膜情况评价可能存在的子宫内膜异常病变。

与黄体功能异常有关的子宫内膜改变

黄体功能不足——子宫内膜分泌反应不良 、子宫内膜分泌延迟。

由于黄体发育不全或过早退化，不能产生足够的孕激素，使得分泌期子宫内膜不能形成或子宫内膜分泌特征不明显，是排卵性子宫内膜异常出血的常见原因。

临床特征：月经周期短（黄体期缩短）

黄体功能不足的子宫内膜病理形态：子宫内膜分泌反应较正常排卵时间延迟至少2天，腺体和间质发育不一致，腺上皮细胞杆状核，部分区域腺体呈早期分泌反应，间质呈前蜕膜样改变，腺体高度分泌反应，但间质缺乏前蜕膜样改变。

内膜的不同区域分泌反应不一致——近血管区内膜反应好，远离血管区内膜分泌反应差，螺旋小动脉发育差，成僵直状。

黄体萎缩不全（子宫内膜不规则脱卸）

由于下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制异常，黄体萎缩不全，孕激素持续作用，导致子宫内膜不能完全脱卸。

临床特征：周期正常，月经经期延长

病理形态：混合型子宫内膜

上周期未完全脱落的分泌衰竭的子宫内膜与新周期增殖性改变的子宫内膜同时存在。新生的增生性子宫内膜长出，未脱离的分泌的子宫内膜被顶在新生内膜上，形成带帽状。

子宫内膜化生

子宫内膜化生是子宫内膜由于激素（内膜或外源性）、炎症或其它局部刺激呈局灶性或广泛地被另一种不同类型的上皮替代，又称细胞质改变。子宫内膜上皮化生属于非肿瘤性改变，尽管它常伴随有子宫内膜增生成癌，但也易与子宫内膜增生混淆。子宫内膜化生常累及非分泌性子宫内膜。

子宫内膜化生有以下几种类型：

◆ 鳞状上皮化生：成熟磷化、桑葚样化生（不成熟磷化），后一种不易出现，一旦出现需重视；

◆ 纤毛细胞化生；

◆ 乳头状合体细胞化生；

◆ 黏液化生；

◆ 嗜伊红（嗜酸性）化生；

◆ 鞋（靴）钉样化生；

◆ 透明细胞化生；

◆ Arias-Stella反应。

子宫内膜化生属于一种良性病变，因为常合并各种增生过长，其临床处理取决于并发的子宫内膜增生。没有子宫内膜增生过长的化生性改变无需特殊处理，因为多种化生跟高雌激素有关且常合并各种增生/过长，当活检组织中见到化生时应考虑到是否伴有子宫内膜增生过长的可能，应仔细检查。有些化生病变的出现会影像子宫内膜增生过长的判断，尤其是不典型的增生，应注意鉴别。