乙肝相关性肾炎的研究进展

　　【中图分类号】R46.62 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0359-01 　　 　　 乙型肝炎相关性肾小球肾炎（hepatitis B virus associated glomerulone nephritis）是指由乙型肝炎病毒（HBV）直接或间接诱发的肾小球肾炎。本病曾称为乙型肝炎-肾炎、乙型肝炎免疫复合物肾炎、乙型肝炎病毒抗原相关性肾炎等。我国是HBV感染的高发区，人群HBV携带率高达15%，而乙肝相关性肾炎的发生率占HBsAg阳性者的23%-65%。 　　1 发病机制 　　乙肝相关性肾炎的发病机制尚未完全清楚，可能的机制有①循环免疫复合物沉积：乙肝病毒感染人体后，与体内产生的血清抗体形成免疫复合物，沉积在毛细血管袢上，进而激活补体，造成免疫损伤。②原位免疫复合物沉积：在HBV的三种抗原成分中，HBeAg的分子量较小，虽然也带有负电荷，但可以透过肾小球基膜，与先植入上皮下的带正电荷的抗体结合，形成原位免疫复合物沉积于肾小球上皮下而致病。③HBV直接感染肾脏：HBV是一种泛嗜性病毒，除肝细胞外，还可感染多种细胞。已发现肾脏细胞中确有HBVDNA存在，但HBV是否在肾脏复制及其在乙肝相关性肾炎中的作用目前尚无定论。④自身抗体和细胞免疫损伤：在慢性HBV感染者体内常可检出多种自身抗体，这些抗体的存在，会造成相应靶细胞的损伤。同时，HBV感染靶细胞后，可引起细胞毒性T淋巴细胞的免疫杀伤，从而改变靶细胞的抗原决定簇，引起自身免疫反应。 　　2 病理特征 　　乙肝相关性肾炎的病理类型较多，常见的类型为膜性肾病，儿童患者此种类型尤为多见，其次为系膜毛细血管性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎，少数表现为局灶性阶段性肾小球肾炎。HBV相关膜性肾病与典型的膜性肾病有所不同，光镜下表现为不典型改变，即除了弥漫性肾小球基膜增厚及钉突形成外，增厚的基膜常呈链环状，伴有较明显的系膜增生。电镜下可见大块电子致密物在上皮下、基膜内、内皮下及系膜区沉积。免疫荧光检查除见IgG、补体C3呈颗粒样沉积外，也常有IgM、IgA沉积，沉积部位除毛细血管壁外也见于系膜区。肾组织中HBV抗原阳性荧光物质分布与肾炎类型有关，膜性肾病主要分布在肾小球毛细血管袢，均呈典型的颗粒状荧光；系膜毛细血管性肾小球肾炎则毛细血管袢及系膜区兼有；系膜增生性肾小球肾炎主要位于系膜区，呈团块状。 　　3 临床表现 　　本病可见于任何年龄，但以儿童及青少年多见，男性居多。起病多隐匿，约半数病人可无自觉症状，多在查体或肝炎病程中检查尿常规发现有血尿和蛋白尿，部分病人可以肾小球肾炎或肾病综合症起病。水肿较常见，多为轻度，少数可出现重度水肿。高血压少见，个别晚期并发肾功能不全者明显。肝脏自觉症状多不明显，并存慢性肝炎时，可出现恶心、厌食、黄疸、肝区不适、肝脾肿大等。 　　4 实验室检查 　　①尿常规:几乎均有程度不同的蛋白尿和血尿，多为轻-中度，少数见大量蛋白尿和血尿。②乙肝病毒标志物：HBsAg均为阳性，60%-80%病例HBeAg阳性，半数病例血中可检测到乙肝病毒DNA。③肝功能:多数病例ALT及AST增高。④肾功能：多数正常，少数表现为Cr及BUN上升，肌酐清除率下降。⑤血清补体：约半数病例有C3及C4下降，随病情缓解多可恢复。 　　5 诊断标准 　　乙肝相关性肾炎国际上尚无统一的诊断标准。“2000年中华儿科学会肾病学组珠海会议”制定本病的诊断标准如下：⑴血清乙肝病毒标志物持续阳性；⑵患有肾小球肾炎，并可除外其它继发性肾小球疾病；⑶肾组织切片中找到HBV抗原或HBVDNA；⑷肾组织病理为膜性肾病。凡符合第⑴、⑵、⑶条可确诊，不论其肾组织病理如何。符合第⑴、⑵、⑷条，肾组织切片中未查到HBV抗原或HBVDNA，可作为拟诊。由于我国是乙肝流行高发区，故肾小球肾炎活检时应常规做HBV抗原或HBVDNA检查。 　　6 治疗 　　目前治疗乙肝相关性肾炎尚无特效药物，须采取综合治疗。⑴一般治疗：避免疲劳，给予低盐、优质蛋白饮食，严重肾功能不全者控制蛋白摄入。⑵抗病毒治疗：①α-干扰素，通过与细胞表面受体特异性结合，激活某些酶以阻断病毒复制。②核苷类似物，通过与HBV聚合酶的天然底物竞争，抑制HBV聚合酶的活性，中止HBVDNA逆转录过程中负链及正链的合成。⑶激素及免疫抑制剂：对此尚有争议，此类药物可延缓乙肝病毒的清除，应慎用。只有在肾病病情需要且HBV阴性时可试用，部分患者在减少尿蛋白方面可获短期效果。⑷保肝治疗：有肝功能异常者可加用保肝药物。⑸免疫调节剂治疗。⑹中医中药治疗。 　　7 预后 　　乙肝相关性肾炎的预后与病理类型有关。膜性肾病50%可自行缓解，当血清HBeAg实现血清学转换时，尿蛋白及肝功能会相继改善。病理改变为系膜毛细血管性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎者，预后较差，可逐渐发展为肾功能不全。 　　8 预防 　　本病预防关键在于积极防治乙型肝炎，特别是垂直传播者。近年来国内对所有新生儿实施了乙肝疫苗免费接种，有效减少了本病在婴幼儿时期的发病率。 　　参考文献 　　［1］ Ren J,Wang L,Chen Z,et al.Cene expression profile of transgenic mouse kidney reveals pathogenesis of hepatitis B virus associated nephropathy. J Med Virolm,2006,78(5):551-560 　　［2］ Xu H,Sun L,Zhou LJ,et al.The effect of hepatitis B vaccination on the incidence of childhood HBV-associated nephritis.Pediatr Nephrol,2003,18(12):1216-1219 　　作者单位：271100 山东省莱芜市鲁中矿医院