医疗机构三好一满意分解量化指标(节选)

鲁卫医字„2011‟105号

关于印发2011年全省卫生系统“三好一满意”

活动工作任务分解量化指标的通知

各市卫生局、大企业卫生处、省（部）属医疗机构：

为推动“三好一满意”活动在全省卫生系统顺利开展，确保活动真正取得实效，根据《全省卫生系统“三好一满意”活动实施方案（试行）》，我厅组织制定了《2011年全省卫生系统 “三好一满意”活动工作任务分解量化指标》。现印发给你们，请遵照执行。

二〇一一年九月一日

2011年全省卫生系统“三好一满意”活动

工作任务分解量化指标

根据卫生部《“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》、我厅《全省卫生系统“三好一满意”活动实施方案（试行）》要求，参考深化医药卫生体制改革、创先争优活动、“医疗质量万里行”活动、医院评审、纠正行业不正之风、治理商业贿赂、文明单位创建、“平安医院”创建和行风评议等活动具体要求，结合我省工作实际，制定本指标体系。

一、医疗机构、社区卫生服务机构

㈠改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。

1、普遍开展预约诊疗服务。二级以上医疗保健机构要全面开展节假日预约诊疗服务，年内三级医院的社区转诊预约占门诊就诊量比例达到20%，本地病人复诊预约率达到50%，其中口腔科、产前检查、术后病人复查预约率达到60%。

2、优化医院门急诊环境和流程。

⑴合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程。力争挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。

⑵推行“先诊疗，后结算”模式。力争达到使用 “先诊疗，后结算”模式患者数占就诊患者数10%。 ⑶超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。

⑷提供方便快捷的检查结果查询服务。除向患者提供纸质检查检验结果报告单外，还可以提供现场、电话、短信、网络查询中至少1项查询方式。

3、广泛开展便民门诊服务。全省二级以上综合医院、中医院（含中西医结合医院）、妇幼保健院、专科医院和有条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心等医疗保健机构均应开展节假日门诊。原则上二级以上综合医院门诊应开到三级学科；国家级、省级重点专科专家门诊、普通门诊应全天开放；影像、检验、康复等科室应正常开诊工作（特殊检查除外）。鼓励开展延时门诊、夜诊等医疗服务形式，有条件的医疗保健机构可以通过会诊中心的模式，为患者提供多学科、多专业的综合诊疗服务。

4、推广优质护理服务。

⑴优质护理服务覆盖面。二级以上医院全面开展优质护理服务示范工程创建活动。到2011年底，50%的三级医院优质护理服务覆盖60%以上病房；二级医院优质护理服务覆盖20%以上的病房；潍坊、东营、济

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南、青岛市全面推进。

⑵合理配备医院护士数量。全院护士数量能够满足临床护理工作需要，临床一线护士占全院护士比例不低于95%。各病房依据护理工作量和患者病情配置护士，逐步做到普通病房的床护比达到1:0.6。

⑶护士收入分配与绩效考核相结合。全院护士待遇公平公正，体现劳动价值，薪酬分配与工作的数量、质量、技术风险、患者满意度相结合，体现多劳多得、优绩优酬。

⑷优质护理服务任务落实。落实责任制整体护理。责任护士根据专科特点和患者需要提供优质护理服务，病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。简化护理文件书写，减轻临床护士书写负担。护士每班书写时间不超过30分钟。

5、推进临床检验结果“一单通”，开展同级医疗机构检查、检验结果互认。

⑴在保障质量的基础上推行医疗机构辅助检查结果互认，凡是室间质量评价及室内质量控制均达到标准的医疗机构方可进入“一单通”认可名单。

认可项目包括：

临床生化、乙肝五项、血常规、尿常规、细菌鉴定（包括药敏）、凝血试验、特殊蛋白、HIV 抗体、HBVDNA ；新增临床检验项目在条件成熟时，逐步列入认可范围。

⑵在加强医疗质量控制的基础上，大力推进同级医疗机构检查、检验结果互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费用。互认项目包括医学检验和医学影像2大类。

临床检验项目主要包括部分稳定性较好，费用较高的检验项目，出具临床检验报告时必须注明检测方法学和参考值。互认项目至少要包括：

①临床生化至少12项，包括：总蛋白、白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。

②临床免疫至少5项，包括：甲状腺功能测定、肿瘤标志物（AFP 、CEA 定量测定）、前列腺特异性抗原（PSA ）、丙肝抗体（肝功能异常和术前除外）。

③临床微生物：细菌分型。

④临床血液、体液及各类涂片细胞学检查。互认检查结果需做到操作规范，涂片质量符合要求，诊断明确，临床无异议。

医学影像检查项目主要包括部分稳定性较好，费用较高的项目，互认项目至少要包括：

①普通放射线检查，包括普通平片、CR 、DR ，片质达到甲级。

②使用甲、乙类大型医用设备的检查项目，包括PET-CT 、PET 、SPECT 、CT 、MRI 、DSA 等，其中涉及的影像资料应做到检查过程规范、拍摄部位正确完整、影片图像清晰、质量可靠、达到诊断要求（具有时效性）。

6、深入开展医院志愿者服务工作。二级以上医院认真贯彻落实《山东省医院志愿者服务活动方案》，完善组织构架和工作机制，制定规章制度和培训体系，开展以医院为平台的志愿者服务，建立志愿服务双向机制，逐步发展壮大志愿者服务队伍；社区卫生服务机构要发挥优势，组织社区卫生服务人员走进社区，走进家庭，开展爱心服务、志愿服务；建立对辖区贫困人口和残疾人等弱势群体的卫生服务帮扶机制，真正让社区居民得到实惠。医疗机构力争达到组织志愿者服务2000人次〃小时/年。

7、建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。至2011年底，17市全部建立医患纠纷第三方调解机制。二级以上医院100%设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作并实行首诉负责制，二级以上医院患者投诉的按时处理反馈率>90%。

㈡加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。

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1、落实医疗质量和医疗安全的核心制度。

严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。三级医院必须达到：

⑴法定传染病报告率100％。

⑵医疗质量安全事件报告率≥90％。

⑶药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。

⑷完成政府指令性任务比例100％。

⑸院内急会诊到位时间≤10分钟。

⑹急诊留观时间≤48小时。

⑺急救物品完好率100％。

⑻合格病历率≥90％。

⑼平均住院日≤15天。

⑽择期手术患者术前平均住院日≤3天。

⑾病床使用率85—93%。

⑿病床周转次数≥19次／年。

⒀基础护理合格率≥90％。

⒁危重患者护理合格率≥90％。

⒂医疗器械消毒灭菌合格率100％。

⒃手术安全核查率100%。

⒄术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%。

⒅普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。

2、健全医疗质量管理与控制体系。各市建设覆盖主要临床专业的市级医疗质量控制中心不少于10个，并开展质控工作。卫生部要求的常见重点病种病例信息登记比例不低于95%。

3、严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。

⑴认真落实临床路径，大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。

①临床路径管理覆盖范围。不少于本辖区50%的三级甲等综合医院，每个医院至少开展10个病种临床路径管理。不少于本辖区20%的二级甲等综合医院，每个医院至少开展5个病种临床路径管理。

②临床路径管理入组比例。各医院对本院实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径标准的患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%。

③质量管理与控制。效率指标：临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平。医疗质量与安全指标：临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平；临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平。

④卫生经济学指标。加强对单病种总费用的监控。临床路径管理病种单病种总费用增幅较前下降或持平。

⑤门诊人次和住院人次增长率相对稳定合理。门诊和住院均次医药费用增长不高于我国GDP 增长幅度，整体控制在9%以内。

⑵落实《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项整治行动，落实处方点评制度，

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严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。三级医院力争达到：

①入出院诊断符合率≥95％。

②手术前后诊断符合率≥95％。

③临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。

④CT 检查阳性率≥70％。

⑤MRI 检查阳性率≥70％。

⑥大型X 光机检查阳性率≥70％。

⑦急危重症抢救成功率≥80％。

⑧治愈好转率≥90％。

⑨清洁手术切口甲级愈合率≥97％。

⑩清洁手术切口感染率≤1.5％。

11麻醉死亡率≤0.02％。 ○

12处方合格率≥95％。 ○

13医院感染现患率≤10％。 ○

14医院感染现患调查实查率≥96％。 ○

15临床化学室间质评全年平均及格（VIS ≤120）。 ○

16血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI ≤2）。 ○

17免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。 ○

18细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。 ○

19药品收入占医疗总收入比例≤45％。 ○

20三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种。 ○

21同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。糖尿病○

患者所用胰岛素和儿童用药酌情增加。

22医疗机构抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5○

个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种（“一品两规”）。

23医疗机构抗菌药物供应目录调整周期不短于1年。二级以上医院抗菌药物目录每次调整后应当在○

全院公示（公示内容至少包括抗菌药物品种、剂型和规格），并向省级卫生行政部门备案。

24住院患者抗菌药物使用率不超过60%。 ○

25门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。 ○

26抗菌药物使用强度力争控制在40DDD 以下。 ○

27I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。 ○

28住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。 ○

29I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 ○

30接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。 ○

31开展成分输血比例≥85％。 ○

32输血适应证合格率≥90％。 ○

⑶加强医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。建立严格的医疗技术准入和管理制度，医疗机构开展的二级以上医疗技术准入率100%。

严格规范心血管介入诊疗技术临床应用行为。医疗机构应当按照《医疗机构操作规范》、《临床诊- 4 -

疗指南》等相关技术性文件，严格掌握心血管介入诊疗技术适应证。医疗机构临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20%。冠心病介入治疗患者需置入支架数超过3个，需经本机构心脏外科会诊医师会诊同意后方可实施；医疗机构未设置心脏外科的，需经心血管内科专业3名及以上副主任医师会诊同意后方可实施。

⑷对口支援任务完成率100%。

㈢加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。

1、继续加大医德医风教育力度。

⑴继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度。结合卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育。

⑵在医学教育中加强职业道德、纪律法制和医学伦理教育，打牢医学生思想道德底线。

⑶继续深入组织学习《刑法修正案（六）》和最高人民法院、最高人民检察院《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》，教育覆盖面达到100%。

2、制定完善医德医风制度规范。

⑴认真落实《山东省各级各类医疗机构工作人员行为规范》、《山东省各级各类医疗机构十大窗口服务规范》，医务人员知晓率达到100%。

⑵认真落实卫生部《关于加强公立医院反腐倡廉建设的指导意见》。

⑶认真落实《执业医师法》等医疗卫生法律法规中有关罚则条款的实施办法，切实加大对医疗卫生领域违法违纪行为的惩戒处罚力度。

⑷继续认真抓好卫生部、国家中医药管理局《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》的落实，进一步细化工作指标和考核标准，建立对医务人员有效的激励和约束机制。二级以上医院100%实行医德考评制度的内容。

3、坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件，严肃行业纪律。严肃查处乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等典型案件，充分发挥办案的警示作用。注意发挥查办案件的治本功能，推动完善制度、堵塞漏洞，净化医药卫生体制改革的社会环境。

㈣深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。

要认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，继续以开展民主评议行风作为推进卫生纠风工作、维护群众利益的重要载体，积极组织、主动参与民主评议行风活动。继续发挥行风监督员的作用，高度关注并积极参与政风行风热线，认真倾听群众呼声，及时解决群众反映的突出问题，努力让社会满意。积极探索建立科学的卫生行风评价机制，客观公正地反映卫生行风状况。全面推行医院院务公开制度，二级以上医院100%实行院务公开。增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

1、职工对本单位管理组织机构和领导工作满意度≥80％。

2、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。

3、患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%。

4、患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％。

5、患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％。

6、已出院患者对医疗服务满意度≥90％。

7、妇女儿童保健服务对象、社区居民对妇幼机构服务满意度≥90％。

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