关于修订手术医师资格分级授权管理制度的通知

院医发〔2014〕1号

各手术科室：

为加强医院手术管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《手术分级管理办法（试行）》的规定和《三级肿瘤医院评审标准实施细则》的要求，修订我院“手术医师资格分级授权管理制度”、“手术医师执业能力评价与再授权制度”，请各科室根据通知要求，认真组织学习、落实。其它科室医师开展相关技术参照本制度执行。本通知自2014年2月1日起执行。

附件：1、手术医师资格分级授权管理制度

2、手术医师执业能力评价与再授权制度

医务科

2014年1月26日

附件1、 手术医师资格分级授权管理制度

1、授权管理制度

手术医师的授权遵循《医疗机构手术分级管理办法（试行）》、《医院手术分级管理规定》的要求下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担相应治疗手段的范围与级别。至少每二年对医师（特殊专业操作人员）进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。

医院设立由院领导、医疗职能部门和专家组成的医疗技术准入管理委员会。根据卫生行政部门有关要求，负责制定和定期更新医务人员资质权限目录，审核并授予各级医务人员资质和权限，定期对各级医务人员进行能力评价及再授权。

医务科是医师资格与分级授权的院级监管部门和准入管理委员会的日常管理部门。依据本人申请、科室意见，组织医院准入管理委员会受理和审批各级医务人员资质和分级授权。同时医务可负责各科相关资料备案并协助准入管理委员会担负授权管理的监管职责。

科室是医务人员资质、分级授权的执行部门。科室建立医务人员资质、授权管理档案，做好各级专业医师和专业技术人员的管理，定期开展相关知识培训，并建立第二类、第三类和高风险医疗技术档案，定期对医务人员业务技能、工作质量、本职工作完成情况进行评价、考核，并根据相关资料对医务人员执业能力进行再评价，同时定期将相关资料上报备案。

科室医技人员可以根据自身能力和执业范围申请相关技术授权，并按照法律法规和医院规章制度的相关要求开展医疗服务。医技人员有义务积极配合科室、医院对医疗技术授权准入相关监管工作的开展。

2、资质授权程序

（一）本人提出书面申请→科室依据申请人专业技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限、以往专业技术开展情况、医德医风及外出进修学习等情况，讨论通过申请人所申请的权限→填写《医师资格与分级权限申请表》→科主任签字后报医务可→医院准入管理委员会审批、授权，医务科备案。

（二）若医师（特殊技术人员）因专业技术职称变动等情况，需调整权限的，需再次填写医院《医师资格与分级权限申请表》，经本科室讨论、科主任签字后报医务科、医院准入管理委员会重新审批、授权、备案。

（三）因特殊情况需越级申报权限的，由本人提出申请，科主任审核同意，填写《医师资格与分级权限申请表》，经医务科和医院准入管理委员会审批、授权、备案。

（四）对外聘及脱离本专业工作一年以上的医师，应当由本科室和医务科对其技术能力和资质进行再评价，经医院准入管理委员会再授权后，方可从事相应的诊疗工作。

3、手术分级（调整）

根据《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，调整手术分级。

手术是指医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。根据手术风险性和难易程度不同，手术分为四级：

一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。

择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应提升一级。

附件2、

手术医师定期能力评价与再授权制度

实施手术医师资格准入管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。依据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（卫办医政发〔2012〕94号）和医院《手术分级管理规定（2010年）》的规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理。

一、考核组织

医务科具体负责制定手术医师资质准入制度及手术医师能力评价标准、手术医师的技术能力考核、手术医师的手术分级审定，监督管理手术医师资质准入制度的执行，协调制定手术分类目录，定期和不定期考核手术科室执行手术分级管理制度落实情况。相关科室成立以科主任为组长的科室手术医师技术能力考评小组，具体负责本科室手术医师能力评价与再授权工作。

二、手术医师定期能力评价

（一）手术医师能力评价周期为每两年度评价一次，因晋升职称申请再授权的可以缩短为一年。

（二）评价标准

1.对本级别手术种类完成80%以上，且未发生医疗过错或事故者，可授予同级别手术权限；

2.预申请晋升高一级别手术权限的医师，除达到完成本级别手术80%以上条件外，尚同时具备以下条件：

（1）获得相应手术级别的卫生专业技术资格任职年限；

（2）承担本级别手术时间满两年度；

（3）承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生（以我院医疗质量安全管理委员会讨论结果为准）；

（4）在上级医师指导下完成高一级别手术5例以上者。

3.当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：

（1）达不到操作许可必需条件的；

（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程；

（4）承担本级别手术期间发生2次或2次以上医疗事故或过错的；

（5）在实施本级别手术期间，存在非计划再次手术记录，没有充分理由的，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质；

（6）在实施本级别手术期间，若发现有越级手术或未经授权擅自开展手术的案例者，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质。

三、评价程序

（一）科室手术医师技术能力考评小组，根据上述规定，对科室开展的手术进行梳理、讨论，对手术医师资质进行评定，拟定本考核期各级手术医师手术级别及手术范围并填写《手术医师定期能力评价》和《手术医师资格再授权表》，提交医务科审核。

（二）申请晋升高一级别手术权限的医师，填写《手术医师资格再授权申请表》，经科室手术医师技术能力考评小组讨论通过后，填写《手术医师定期能力评价》，报医务科审核。

（三）医务科复核认定后，报医疗技术准入管理委员会审批，经批准再次授予相应手术级别。必要时，医务科可组织相关专家小组，对申请人进行理论及技能考核评估。

（五）对取消或降低其手术操作权限的医师，经科室手术医师技术能力考评小组讨论后，形成书面意见，报医务科，经医疗技术准入管理委员会讨论通过，授予相应级别的手术权限。

（六）手术医师能力评价与再授权结果在院内网公示；

（四）、监督管理

（一）医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；

（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院的相关规定追究其责任。