培训-安全生产事故案例分析

光盘培训讲课

第四部分

安全生产事故案例分析

第一章 安全生产事故预防的基本知识

检验应考人员对生产领域中危害因素类别和辨识方法的掌握程度；

检验应考人员对事故预案的制定、预案的演练以及国家和部门的有关规定的掌握程度；

检验应考人员对安全生产的事故预防方法及技术措施基本知识的掌握程度。

第一节 危害因素辩识的基本知识

一、 熟悉安全生产中主要危害因素的类别； 二、掌握危害因素的辨识和分析方法。 一、危险和危害因素 危险、危害因素是指能对人造成伤亡或影响人的身体健康甚至导致疾病，对物造成突发性破坏或慢性损坏的因素。

能量、危害物资是危险、危害因素产生的根源。系统具有的能量越大，存在的危害物资数量越多，系统的潜在危险性和危害性也就越大。

我国的重大危险源辩识国家标准就是按照物质的危险特性和数量进行界定的。 二、危险和危害因素类别

•按照导致事故和职业危害的直接原因分类，将生产过程中的危险和危害因素分为6类： •物理性危险、危害因素； •化学性危险、危害因素； •生物性危险、危害因素；

•心理、生理性危险、危害因素； •行为性危险、危害因素； •其它危险、危害因素；

按照《职业病范围和职业病患者处理办法》将危害因素分为7类： •粉尘 •毒物

•噪声与振动 •高温 •低温 •辐射

•其他危害因素

•三、危害因素辩识的主要内容 •厂址 •厂区

•建（构）筑物 •生产工艺过程 •生产设备、装置 •职业病危害因素 •特种劳动防护

•安全管理和辅助设施

四、危害因素的辩识和分析方法

直观经验方法：对照经验法、类比方法 系统安全分析方法：事件树、事故树等 第二节 危害因素控制的基本知识

一、了解国家和部门有关事故预防的规程和规范； 二、熟悉安全生产危害因素的控制方法和措施。 国家有关事故预防的规程和规范：

•规程和规范主要由国务院有关部门颁布： •综合：重大事故隐患管理规定

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• 危险化学品登记注册管理规定 • 职业安全健康管理体系审核规范 • 建设项目竣工验收办法等 •单项：起重机械安全管理规程

• 热水锅炉安全技术监察规程

• 特种作业人员安全技术培训考核办法 • 以及有关技术标准 •控制方法和措施：

•1、实现机械化、自动化生产； •2、设置安全装置；

•3、进行机械强度试验，提高安全系数； •4、电气安全对策；

•5、加强设备的维护和保养； •6、工作环境的布置与整洁； •7、个体防护用品。

第三节 应急预案的基本知识

一、了解安全生产事故应急预案的内容、类别及预案编制方法；

二、熟悉预案培训与演练的要求。

应急预案的内容：应该是安全管理中叙述的内容 •1、方针与原则； •2、应急组织机构；

•3、应急准备（预测与预警）； •4、应急响应； •5、现场恢复；

•6、预案的管理与评审改进 应急预案的类型： 1、总体应急预案； 2、专项应急预案； 3、部门应急预案； 预案培训与演练：

培训范围有：政府主管部门、应急救援队伍、企业全员、社区居民培训；

培训内容有：事故预防常识、应急响应、 疏散与自救；

演练有：桌面演练、功能演练、全面演练。 第二章 安全生产事故调查的执法依据 基本要求：

检验应考人员对事故调查的原则、程序，事故报告等有关规定的熟悉程度；

检验应考人员对事故调查的组织和技术手段的掌握程度。

第一节 事故统计与分类的基本知识

一、了解伤亡事故经济损失统计标准、事故伤害损失工作日标准等有关规定； 二、掌握伤亡事故的分类。 事故经济损失：

•国家标准GB/6721-1987《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》规定了企业职工伤亡事故经济损失的统计范围、计算方法和评价指标。事故损失包括直接经济损失和间接经济损失。

•直接经济损失是指事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用或毁坏的财产的价值。统计范围有：人身伤亡后所支出的费用、善后处理费、财产直接损失。 •间接经济损失是指事故导致产值减少、资源破坏和受事故影响而造成其他损失的价值。 事故伤害损失工作日

指被伤害者失去能力的工作时间。国家标准GB/6441-1986《企业职工伤亡事故分类标准》（附录）定量给出了人体伤害程度的损失工作日。死亡或永久

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性全部丧失工作能力定为6000日，其他伤害见附表。 按照事故的性质分为：自然事故、技术事故、责任事故。

按照直接导致伤害事故的主要原因：国家标准GB/6441-1986《企业职工伤亡事故分类标准》将工矿企业事故分为20类。目前我国事故统计分析仍然按照1986年的企业职工伤亡事故分类标准进行统计分析。分类标准见表。

第二节 事故调查的原则与程序

一、熟悉国家和部门有关事故调查的原则与程序； 二、掌握事故调查组的人员构成、工作程序、任务、责任和权利。

事故调查处理的原则：

1、实事求是、尊重科学的原则； 2、“四不放过”的原则； 3、公正公开的原则； 4、分级管理的原则。

• （企业、县、市、省、国家）

工作程序： 事故调查的基本程序（步骤） •（1）成立事故调查组； •（2）事故现场处理；

•（3）事故有关材料收集（物证、人证）； •（4）事故现场摄影或照相、绘制事故图； •（5）事故原因分析； •（6）事故责任分析； •（7）整改措施；

•（8）编写事故调查报告； •（9）事故调查结案归档 调查组的人员构成：

轻伤或重伤事故：企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全、等有关人员以及工会人员组成事故调查组。 死亡事故：企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级安全生产监督管理、公安、监察、工会组成调查组。

•调查组的任务和职责：

•1、查明事故原因、过程和人员伤亡、经济损失； •2、确定事故的性质和责任；

•3、提出事故处理意见和防范措施； •4、写出事故调查报告。

•调查组的权利：调查组有权向发生事故的企业和单位，有关人员了解有关情况和索取资料，任何单位和个人不得拒绝。

第三节 事故调查的组织

一、熟悉国家对事故调查组的组成的有关规定； 二、掌握事故调查常用技术和方法。 •一、调查组的组成： •1、部门要求； •2、人员要求：

• 具有事故调查所需的专业知识；

• 与所发生的的事故没有直接的利害关系。 •3、事故调查应遵循的原则：

实事求是、尊重科学的原则； • “四不放过”的原则； • 公正公开的原则； • 分级管理的原则。

•二、事故调查常用的技术和方法： •1、事故树分析法；

•2、故障类型和影响分析方法； •3、变更分析方法。

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• 1） 确定问题；

• 2）对照相关规定和标准；

• 3）发生那些变化、发生时间、地点、程度； • 4）变化的因素、特点、特征； • 5）变化的原因；

• 6）针对原因的应采取的措施。

第三章 安全生产事故的原因分析 基本要求：

检验应考人员对事故调查取证有关规定的熟悉程度； 检验应考人员对事故原因分析有关规定的掌握程度； 第一节 事故调查取证

一、熟悉事故调查取证一般原则；

二、掌握事故勘察、调查取证的方法和技术手段。 调查取证原则就是客观公正，实事求是，认真负责。本节围绕实现以上原则如何进行事故调查取证。 第一要保护好现场，认真标记，做必要的拍照和记录，以便证明。

第二要收集必要的物证，做好标记和记录，并保持原状。

第三要对收集与事故相关的有关情况，不安全状况，不安全行为。

第四要同事故有关人员进行交谈，并做详细笔录。 第二节 事故的原因分析 •

一、掌握事故直接原因、间接原因的分析方法； 二、掌握事故的致因理论。 •事故直接原因

•引起事故的原因是多方面的，在伤亡事故调查分析过程中，要弄清事故发生的因果关系，首先要找到事故发生的直接原因，才能确定事故的其他原因，对症下药，消除事故隐患。

•事故直接原因是指发生事故在时间上最接近的原因，又可分为物的原因和人的原因，通常要有能量和动作。国家标准GB/6442-1986《企业职工伤亡事故调查分析规则》规定机械、物质或环境的不安全状态（国家标准GB/6441-1986《企业职工伤亡事故分类标准》附录中的不安全状态）和人的不安全行为（国家标准GB/6441-1986《企业职工伤亡事故分类标准》附录中的不安全行为）为事故的直接原因。 事故间接原因

事故间接原因是引发事故发生的原因，也叫二次原因。书中介绍了不同的方法。总结为技术的原因、教育的原因、身体的原因、精神的原因、管理的原因。间接原因的范围很宽，简单可以概括为技术和设计上有缺陷，管理工作有漏洞或不到位。管理工作范围很宽，制度建设、培训教育、合理组织、监督管理、安全投入等。 •起因物

•导致事故或事故发生的物体或物质。人们在利用各种能量或物质做功以实现预定的目的。在利用能量的同时的必须有效控制能量，使物质按照人们的需要运动或做功。一旦失去控制，就会发生违背人们预愿的事情，造成事故发生。如机械能、电能、热能、化学能等。

•致害物

•直接导致人员伤害的物体。 不安全状态

可能导致事故发生的物体、物质或环境条件。 不安全行为

违反安全规则或安全原则，使事故有可能或有机会发

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生的人的行为。

第四章 安全生产事故的处理与整改措施 基本要求：

检验应考人员对事故责任的划分原则、程序，对有关管理规定的熟悉程度；

检验应考人员对事故处理的有关规定的熟悉程度； 检验应考人员对制定整改和预防措施熟悉程度。 第一节 事故性质的认定

一、熟悉事故性质认定的原则和程序；

二、掌握安全生产伤亡事故的分析方法和事故性质的认定方法。

事故性质认定的原则和程序：

依据国家法规和标准：分析规则、分类标准、34号令、75号令； 程序是：

事故类型分析； 事故原因分析；

事故性质分析（自然、技术、责任） 事故责任分析；

事故经济损失分析。 伤亡事故的性质认定方法: 1、按照事故调查的事实；

2、按照组织管理及技术原因追究造成不安全状态的责任者；

3、按照有关技术和管理规定，追究不安全行为的人的责任；

4、根据事故后果和责任者的实际情况对事故责任者提出处理意见。

第二节 事故责任的划分

一、了解国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定以及安全生产法、国家和部门发布的有关内容； 二、熟悉安全生产事故责任认定和处理的依据； 三、掌握事故处理意见的形成方法及格式；

•责任事故按照责任者与事故的关系又分为：直接责任、主要责任者、领导责任者。 •直接责任者：是指其行为与事故的发生有直接关系的人员。

•主要责任者：是指对事故的发生起主要作用的人员。 •有下列情况之一时，即为事故的直接责任者或主要责任者。

•（1）违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的； •（2）违反安全生产责任制或操作规程造成事故的； •（3）违反劳动纪律、擅自开动设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备造成事故的。

•领导责任者：指对事故的发生负有领导责任的人员。 •书中对领导责任者进行了分析。 处理意见的形成方法及格式：

首先要查明事故发生的原因和性质，分清事故的责任，提出事故防范措施； 然后根据事故调查的结论，对照国家有关法律、行政规章对事故责任人进行处理。

事故处理直接涉及到责任人的利益，因此要在大量事实调查的基础上，确定事故因素的各种内在联系和因果关系，找准事故的真正原因、确定事故性质，明确事故责任人。 第三节 事故教训

熟悉典型案例的事故教训和事故的总结。 1、是否执行国家有关法规和标准； 2、是否建立了完善的安全管理制度； 3、事故建立了合理的安全技术措置；

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4、安全技术措施和管理制度是否执行； 5、安全培训教育是否到位；

6、有关部门的监督管理是否到位； 7、安全投入是否到位； 8、是否有官僚和腐败行为； 9、是否有应急预案。 第四节 整改与措施

一、熟悉安全生产事故整改的主要技术、管理、教育培训措施；

二、掌握事故整改意见的提出、整改措施分析与制定、整改计划的编制与实施。

•按照事故致因理论，事故是不安全状态和不安全行为的存在，能量的失控而引发。为此，从安全技术方面要对能量采取必要的措施。这里提到的有：防火防爆技术措施；电气安全技术措施；机械伤害防护措施；起重机械防护措施；运输安全措施。

•从安全管理方面对不安全状态和不安全行为进行控制：建立安全管理制度；建立安全管理机构；加强安全生产投入，改善工作条件。

•由于人是发生事故的主要原因，要加强安全生产培训和教育：领导人员、从业人员、特种作业人员。 第五章 典型事故案例分析 基本要求：

检验应考人员对典型事故案例的报告、调查、取证、分析、性质认定、责任划分与处理、整改措施与总结的熟悉程度。

检验应考人员对安全生产事故的分析、处理有关知识和预防事故再次发生方法的熟悉程度。 考试内容：

一、熟悉典型安全生产事故案例；

二、掌握型安全生产事故的调查、分析和处理方法； 三、掌握事故调查、分析、处理、提出整改和预防措施等方面的有关知识。 事故调查处理

事故调查处理是事故预防工作的主要措施。事故是客观存在的，要搞清事故的真相，唯一的办法是客观、公正地调查。只有通过调查分析，在充分掌握事故发生和发展过程中大量事实的基础上，才能通过科学的逻辑推理、正确认识并找出导致事故发生的真正原因和内在联系，从而发现事故的直接原因、间接原因和根本原因，采取针对性措施，控制事故的发生。 •1、事故调查的步骤

•事故调查的基本程序（步骤）可总结为：

•（1）成立事故调查组； （2）事故现场处理； •（3）事故有关材料收集（物证、人证）； •（4）事故现场摄影或照相、绘制事故图； •（5）事故原因分析； （6）事故责任分析； •（7）整改措施； （8）编写事故调查报告； •（9）事故调查结案归档 •2、事故调查组

•按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或国务院有关部门会同安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、工会组织及相关专家组成事故调查组，对事故进行调查。 •事故调查组的的职责：

•查明事故原因、过程、和人员伤亡、经济损失情况； •确定事故责任者；

•提出事故处理意见和防范措施； •写出事故调查报告。 •3、事故调查报告的内容

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•（1）背景材料：单位基本情况、事故的时间和地点、

事故涉及的人员及情况、伤亡事故登记表。

•（2）事故描述：事故发生的顺序、破坏程度、人员伤亡及经济损失、事故类型、事故性质、承载物或能量。

•（3）事故原因：事故直接原因、事故间接原因。 •（4）事故教训及预防措施 •（5）事故责任人的处理建议 •（6）事故调查组成员名单。 •（7）其他需要说明的问题 •4、事故原因分析

•只有当人员或物体接受到一定数量的能量或危险物质，而不能够承受时，这种能量或危险物质就是这起事故的直接原因。通常直接原因是由一种或多种不安全行为、不安全状态或两者共同作用的结果，通过直接原因可以找到事故的间接原因，安全管理和其他方面的因素。

•在分析事故原因时，应从事故的直接原因入手，逐步深入到事故的间接原因，从而掌握事故的全部原因，在分清主次，进行责任分析。 •5、事故责任

•我国实行事故责任追究制度。为有效遏止事故发生，国务院颁布了相关法规，依据法律和行政法规，对事故责任者进行行政处罚。

•直接责任者：指对与事故有直接关系的人员。 •主要责任者：指对事故的发生起主要作用的人员。 •书中有详细介绍（70页）

1、事故案例11：吊装特大事故

这是一起重大责任事故，根据事故原因经过确定:事故的类别、起因物、致害物；不安全状态、不安全行为；

直接责任者、主要责任者、领导责任者； 损失工作日和直接经济损失；

根据事故原因和经过辩识危害因素。

事故类别为起重伤害，起因物为起重机械，致害物为起重机械；

不安全状态为在没有安全措施的情况下放松缆风绳，致使刚性腿外倾斜，不安全行为是违章指挥、违章作业；

直接责任者是施工现场人员； 主要责任者施工现场指挥人员；

主要责任者是公司负责项目的承包经理； 损失工作日为死亡人数X6000日； 直接经济损失8000多万元。

•根据危害因素辩识的主要内容，分别从厂区、工艺、设备、岗位和管理等方面查找：

•1、施工现场几个施工队交叉作业，缺少必要的统一管理和责任制度，在吊装过程中没有通知施工的另一方；

•2、刚性腿在缆风绳调整过程中没有采取必要的防护措施，刚性腿容易失衡；

•3、设备稳定性资料不全，主梁上小车吊装过程中遇到的问题考虑不全；

•4、施工人员没有认真执行有关规定，在没有安全措施的情况下松开缆风绳；

•5、管理制度不健全，制度执行不严，责任制不落实，违章指挥，违章作业。

2、事故案例13：钢水外泄爆炸事故

这是一起重大责任事故，根据事故的直接原因确定事故的间接原因和整改措施。

•事故的直接原因：

•不安全状态是钢水包挂钩没有挂好， •挂钩系统有缺陷；

•不安全行为是违章指挥、违章作业。 •事故间接原因：

•1、钢包调运指挥系统存在事故隐患；

•2、安全责任制不落实，安全操作规程执行不严； •3、车间工作环境混乱，立体交叉作业缺少协调； •4、企业安全管理不到位，安全员缺少必要的安全检

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查；

•（1）根据事故的直接原因和间接原因，企业管理不严，责任制不落实是造成事故的重要原因。因此应加强企业管理，进一步完善企业管理制度，落实各级安全生产责任制。

•（2）根据事故的直接原因，事故调运系统有问题，应对调运设备和调运指挥系统进行改造。

•（3）根据事故的间接原因，企业职工安全意识低，有章不循是造成事故的主要原因之一，应加强企业职工安全教育和培训，提高企业安全素质，严格执行操作规程。

•（4）根据事故的间接原因，事故作业场所不符合安全要求事故造成事故的主要原因之一。企业应该按照国家有关规定对作业场所进行改造。改造应按照¡°三同时¡±规定进行，符合工作场所安全要求，为安全生产创造条件。

•（5）企业安全管理不到位，缺少必要的安全检查，安全员工作不到位。应建立定期安全检查制度，明确岗位安全员的职责，召开车间安全班前会议。

•（6）建立事故应急预案，提高职工应对可能发生事故的能力。

3、事故案例14：气瓶爆炸事故

这是一起重大责任事故，根据事故经过成立事故调查组，明确事故调查程序，开展事故调查工作。根据事故原因经过分析区燃料公司、气瓶检验站站长、专职安全员及政府有关职能部门的责任。 •成立事故调查组：

•三人以上事故由市级有关部门组织调查。

•由市安委会、市安全局、市公安局、市消防支队、市质量监督局、市工会等有关部门组成事故调查组进行调查。

•事故调查程序：

•（1）事故现场处理；（2）事故有关材料收集（物证、人证）；（3）事故现场摄影或照相、绘制事故图；（4）事故原因分析； （5）事故责任分析；（6）提出整改意见和措施；（7）编写事故调查报告。 •气瓶检验站站长违章指挥，在确认气瓶内有残液的情况下指挥工人泄放瓶内气体；明知环乙气体易燃易爆，却听之任之，不采取任何措施，是事故的直接责任和主要责任者；

•燃料公司对挂靠单位安全工作不闻不问，疏于管理，负有管理责任，有关领导负有主要管理责任； •专职安全员不严格执行安全管理制度，安全管理不到位，负有管理； •政府有关部门：

•市质量监督管理部门虽在核发证时按要求进行，但平时监督管理不到位，负有管理责任。 • 公安部门、安全管理部门等管理责任。

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