2011年院感管理工作总结

2011院感工作总结

2011年院感科在院领导的正确领导下，在院感委员会的指导下，根据医院“三好一满意”活动实施方案要求，院感以“医疗质量万里行”“抗菌药物临床应用专项整治”活动为重点，认真落实《医院感染管理办法》及相关的法律法规，及时完善落实医院感染核心制度，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，保证院感安全，切实抓好医院重点部门、重点环节、重点部位的感染预防与控制工作。

一、院感制度落实到位

院感科根据卫生部《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术文件的要求, 根据本院具体情况，制定了预防与控制外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。并制定了院感年度计划，培训计划。对所有临床科室制作了医疗废物登记本、一次性医疗用品使用登记本与院感自查记录本，坚持每月进行一次院感消毒隔离质量督查,，及时反馈督查内容，对不合格的项目要求科室整改并制定整改措施，持续改进并要求科室每月进行一次院感学习,进行自查自纠,有原因分析和整改措施,力争我院院感工作更上一层楼。

二、加强了院感知识培训与指导

根据医院感染培训计划的要求与湖南省关于落实《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》等三个技术文件的通知，我院针对各个

层面上的医务人员施以不同的教育内容，全年共进行了7次相关院感知识培训，1次院感知识考试，培训内容为：《医院感染控制与管理办法》、《医院内肺炎和呼吸机相关肺炎诊断》、《手术部位感染、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的预防》、《抗菌药物的合理应用》等内容。同时对新进上岗人员进行了《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》进行了培训。对工勤人员进行了《医疗废物管理条例》、《医疗废物分类管理》。参加考试人员共56名，合格率为73%，大多数医护人员通过培训对三个部位相关感染的预防控制有了新的认识，深知院感在医院管理中的重要性，掌握了消毒隔离与灭菌消毒方法，学会了六步洗手法与个人防护知识，使我院部分医护人员个人防护意识增强，术前使用抗菌药物合理，围手术期血糖水平控制在正常范围内，工勤人员对医疗废物分类基本明确，院内感染率降低，消毒隔离水平得到了提高。

三、加强院感重点部门、重点环节感染预防与控制

加强了对手术室、供应室、检验科、产房的消毒隔离制度的落实，常规督查，及时自查改进; 进一步规范了医疗废物的处理流程，固定了专人收集、登记、运送、医疗垃圾储存站地面能定时清洗消毒，医疗垃圾处置已规范化管理。对今年手术室改建的腔镜清洗室制定了相关的制度，并落实了清洗消毒的登记工作。每月对全院各科室的治疗室、换药室、处置室的卫生状况、终末处理、物品分类摆放、消毒液浓度、隔离标志、一次性用物处理方法、医疗废弃物的处理、等方面进行了全面，认真，细致的检查。绝大多数科室物品摆放整齐有序，消毒液及时更换，浓度符合要求。无菌储槽的筛孔关闭较好，无菌物品均在有效期内使用。

对一次性医疗用品摆放不规范，无菌物品与非无菌物品混放，分类不明确等现象，及时向相关科室进行反馈，提出整改意见，第二次复查均已整改到位。

四、加强了医院环境监测

为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，院感科加强院感采样监测，按年计划每季度对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测，同时每月对重点科室的环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测。2011年全院共监测：医院空气、物表、医护人员手、无菌物品、使用中消毒液共计218份,总合格率为94.04%,祥情见下表:

五、根据院感管理要求，做好病例综合性监测

为预防院感事件的发生，对现住院病人进行前瞻性监测，重点部位进行目标性监测，根据监测结果进行统计分析汇总：1-11月份全院共出院3648例病例，感染病例9例，医院感染率为0.25%。

1、手术部位感染的重点预防与控制措施

2011年1-11月共监测手术605人次，手术切口感染4人次，感染率0.66%，其中普外科监测305人次,手术切口感染4人次,感染率1.31%。

妇产科监测手术150人次，无感染病历,骨伤科监测手术病人148人次,无感染病历。围手术用药情况：外科1-11月围手术用药243人次，占79.7%，骨伤科围手术用药122人次，占82.4%,妇产科围手术用药26人次，占17.33%。

2、导尿管相关尿路感染的重点预防与控制措施(我院无ICU重症监护病房)使用导尿管的病人320例. 每日评估留导尿管的必要性 :是 集尿袋高度高于膀胱水平 0例,接触地面 0例.

保持尿液引流系统通畅和完整320例.

怀疑患者发生导尿管相关尿路感染0例,其中采集尿标本送微生物定量培养0例.

3、对全院病例进行了回顾性调查，归档病例进行了漏报率调查，院感漏报率90%。

六、加强抗生素使用的管理

按照《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，加强围手术期合理预防性使用抗菌药物，结合我院的实际情况，制定了抗菌素合理使用制度，并与医务科、药剂科共同监督执行。

总之，2011年的院感工作得到了院领导的大力支持与关怀，得到了全院干部职工的积极配合，医院院感工作也取得了较好的成绩，我们的目标：做好医院感染控制，降低医院感染率,提高医疗质量，保障患者安全。

医院感染管理科

2011年11月30日