申请设置医疗机构可行性报告
申请设置医疗机构可行性报告
一、申请单位：花石乡荆山岭委员会，全村一个自然村，七个村民小组。
申请人：张国义，男，63岁，1971年1月在北京军区1797部队二中队当卫生员，1975年3月退伍还乡后在本村当村医至今。本人有市卫生局1980年1月11日颁发的赤脚医生证（赤医证号第001616号），2009年12月19日颁发的乡村医生执业证书，编号[**************]55，身份证号：[***********]，所在地区人口760人，该村居属山地，土地贫瘠，村民靠农业和外出打工为经济收入，但在政府部门的优惠政策下将来一定会得到提高。
我村村民健康状况一般，高血压患病率占10%，糖尿病占1%。
我村医疗机构名称为荆山岭村卫生室，地址在本村原小学校园内，以村卫生室为主要诊疗地点，诊疗科目为一般医疗服务和预防保健，本人为主要责任人，配有消毒设备。
该村卫生室服务半径与其他医疗服务机构没有影响、本医疗机构的污水管道排出，污物集中消毒销毁，有固定厕所。
本医疗机构有通讯电话，供电正常，备有水管和消防设施。 二、选址
1、选址依据：根据我村人口分布，中间人口多，水、电、通讯、交通等相应比较好的场所。
2、选址地区环境优雅、空气清新、场面宽广，有花草树木，给人以清新舒适的感觉。
我村卫生室占地面积676平方米，建筑面积为176平方米。 3、有能力承担民事责任，没有违反有关法律、法规和规章制度，没有被吊销过《医疗机构执业许可证》。
《医疗机构管理条例实施细则》第十二条之规定有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：
（一）不能独立承担民事责任的单位；
（二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人； （三）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员； （四）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员； （五）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；
（六）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人。或者主要负责人；
（七）省、自治区、直辖市政府卫生行政部门规定的其他情形。
有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。
本卫生所负责人无违反《医疗机构管理条例实施细则》第十二条之规定。可以担任该卫生所负贡人。
聘任证明
张国义，男，63岁，身份证号：[***********]，被聘任为我村委会卫生室负责人。
特此证明
禹州市花石乡荆山岭村委会 2012年8月23日
医疗机构法定代表人签字表
医疗机构法定代表人任职证明
卫生局：
此证明 同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务。是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属党和国家机关、事业单位、社会团体干部或退休干部兼职。
兼任其他职务情况：
特此证明
人事主管部门（章） 上级主管部门（章）
年 月 日
注：另附法定代表人的任职文件和原人职务的免职文件。
医疗机构名称申请核定表
（医疗机构名称核定通知函存根） 批准文号： 字（ ）第 号
批准机关：
附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关：
附表2
设置医疗机构审核意见表
设置单位（人）： （章）
年 月 日
禹州市村卫生室建设协议书
甲方： 村委会
乙方：姓名 ，性别 ，年龄 ，住址
为明确双方的职责、权利和义务，确保国有资产不流失，村卫生室使用性质不变，设备安全有效使用，经甲乙双方协商，签订本协议。
第一条 甲方是村卫生室建设的主体，负责按照《河南省村卫生室基本标准》等建村卫生室，建成后作为村卫生室永久使用。
第二条 本村村卫生室总造价 万，其中：省级财政1万元；市级财政0.3万元；村委会 万元；乡村医生（乙方）个人投入 万元（含其他资金投入）。
第三条 省配备价值 万元设备，确保卫生室使用。
第四条 村卫生室占地面积 平方米，建筑面积 平方米。
第五条 村卫生室土地使用权归属村集体的，如乙方不再从事村卫生室工作的，甲方负责清算、退还乙方个人投资后，乙方退出，清退费用有继任者承担。
第六条 村卫生室土地使用权归属乙方的，如乙方不再从事村卫生室工作的，该宗土地收回集体，甲方负责置换同等土地面积给乙方，并清算、退还乙方投资后，乙方退出，清退费用由继任者承担。
第七条 乙方应安全、高效、合理使用固定资产，村卫生室业务用房及各项设施不得擅自作为家庭生活及其他方式使用。如违规或损坏上级投入的资产，由乙方负责赔偿，甲方履行监督职责。
第八条 本协议自双方签字、盖章之日起生效，协议生效后，任何一方不得随意变更。如必须变更或有其他未尽事宜时，须经双方协商签订补充协议，作为本协议的附件执行，与本协议具有同等效力。
第九条 本协议一式五份，甲乙双方及见证单位各执一份，市卫生局留存一份。
甲方盖章： 乙方负责人签字（盖章）
甲方负责人签字：
见证单位（盖章）： 乡镇（办）卫生院（社区卫生服务中心）
见证单位（盖章）： 乡镇（办）政府
年 月 日
花石乡张寨村卫生室平面图 北↑